外科學(xué)課件：7 肝臟疾病

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1、1. 1. Anatomy and PhysiologyAnatomy and Physiology 2. 2. Liver CancerLiver Cancer-概述概述-診斷診斷-肝功能評(píng)估肝功能評(píng)估-肝切除術(shù)肝切除術(shù)-肝移植肝移植-多學(xué)科聯(lián)合治療多學(xué)科聯(lián)合治療3. 3. Self-StudySelf-Study講課內(nèi)容2Right upper quadrant of the abdomen2Glossy in appearance and dark red in color2Approximately 1200-1500g肝臟解剖 肝臟的韌帶肝臟的韌帶LigamentLigament膈面

2、膈面2左、右三角韌帶左、右三角韌帶2冠狀韌帶冠狀韌帶2鐮狀韌帶鐮狀韌帶臟面臟面2肝圓韌帶肝圓韌帶2肝胃韌帶肝胃韌帶2肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶肝臟的韌帶25% of total blood output from the heart75% portal vein25% hepatic artery肝臟的血供2門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處此處稱稱第一肝門第一肝門2三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，靜脈，此處稱此處稱第

3、二肝門第二肝門2肝肝后有數(shù)條肝短靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直后有數(shù)條肝短靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈接匯入下腔靜脈，此處稱此處稱第三肝門第三肝門肝門第二肝門第二肝門肝靜脈肝靜脈在增強(qiáng)CT中的表現(xiàn)Glissons系統(tǒng)系統(tǒng)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管在門靜脈、肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)走行一致，均被共同的結(jié)肝內(nèi)走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹(shù)枝狀分締組織鞘膜包繞，呈樹(shù)枝狀分布于肝內(nèi)，稱為布于肝內(nèi)，稱為Glissons系統(tǒng)。系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝血液的流出管道。左、中、右肝靜脈，肝短靜脈。肝血液的流出管道。左、中、右肝靜脈，肝短靜脈。肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)共有兩個(gè)管道系統(tǒng)共有兩個(gè)

4、管道系統(tǒng)肝內(nèi)解剖 肝臟的功能解剖是由肝臟的功能解剖是由CouinaudCouinaud于于19581958年所提出年所提出的。將肝劃分為八個(gè)肝段，每個(gè)肝段均以羅馬數(shù)字的。將肝劃分為八個(gè)肝段，每個(gè)肝段均以羅馬數(shù)字代替名稱。有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝代替名稱。有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝內(nèi)的內(nèi)的GlissonGlisson系統(tǒng)的概念系統(tǒng)的概念，然而多數(shù)人認(rèn)為他的描述然而多數(shù)人認(rèn)為他的描述是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值的，是國(guó)際上目前最多是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值的，是國(guó)際上目前最多采用的劃分法。采用的劃分法。Couinaud classification Couinaud C, Noguie

5、ra C. Acta Anat, 1958Couinaud /kwe-no/ 法國(guó)外科醫(yī)生，法國(guó)外科醫(yī)生，192220082肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可作為一個(gè)外科切除單位。獨(dú)管道系統(tǒng)，可作為一個(gè)外科切除單位。 2以肝靜脈為分界，將肝臟分為左肝外葉、左以肝靜脈為分界，將肝臟分為左肝外葉、左肝內(nèi)葉、右肝前葉、右肝后葉。肝內(nèi)葉、右肝前葉、右肝后葉。2以門靜脈分支為基礎(chǔ)將肝臟分為以門靜脈分支為基礎(chǔ)將肝臟分為8 8段。段。Couinaud 分段原則以肝靜脈以肝靜脈為分界為分界Couinaud 分段原則以門靜脈以門靜脈的分支為的分支為基礎(chǔ)基礎(chǔ)

6、Couinaud 分段原則2分泌膽汁分泌膽汁 每日每日6006001000m11000m12代謝功能代謝功能 將碳將碳水化物、水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)2凝血功能凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所2解毒作用解毒作用 通過(guò)通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等力式分解、氧化和結(jié)合等力式 而成為無(wú)毒而成為無(wú)毒2吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 KupfferKupffer細(xì)胞的吞噬作用細(xì)胞的吞噬作用肝臟生理2肝的再生能力和潛力很肝的再生能力和潛力很大大2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70708080，仍可維持正常的，仍

7、可維持正常的功能，功能，6 6周后生長(zhǎng)到將近原來(lái)的周后生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量重量2人體約需人體約需6 6個(gè)月才能恢復(fù)個(gè)月才能恢復(fù)到接近原來(lái)肝的到接近原來(lái)肝的重量重量2當(dāng)肝有局限性病變時(shí)，可施行肝段、肝葉乃至更當(dāng)肝有局限性病變時(shí)，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）大范圍（如右三葉）肝切除術(shù)肝切除術(shù)肝臟再生 肝癌可分為肝癌可分為原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼發(fā)性兩種，前者常在肝兩種，前者常在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，后者是由于其他臟器炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，后者是由于其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟所致。的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟所致。原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌肝 癌江蘇、上海、浙江、福江蘇、上海、浙江、福建、廣東和廣西等

8、為肝建、廣東和廣西等為肝癌高發(fā)區(qū)癌高發(fā)區(qū)l全球發(fā)病率全球發(fā)病率62.662.6萬(wàn)萬(wàn)/ /年，居于惡性腫瘤的第年，居于惡性腫瘤的第5 5位位l我國(guó)發(fā)病人數(shù)占全球我國(guó)發(fā)病人數(shù)占全球54%54%，20152015年發(fā)病率年發(fā)病率28.7/28.7/1010萬(wàn)人，占萬(wàn)人，占惡性腫瘤第惡性腫瘤第4 4位位(10.04%)(10.04%)，在腫瘤相關(guān)死亡中位，在腫瘤相關(guān)死亡中位居第三居第三l全國(guó)每年因肝癌全國(guó)每年因肝癌死亡人數(shù)約死亡人數(shù)約4 42.22.2萬(wàn)人萬(wàn)人l死亡率與病死率均農(nóng)村高于城市、男性高于女性死亡率與病死率均農(nóng)村高于城市、男性高于女性肝癌的流行病學(xué)Epidemiology肝癌發(fā)病率和死亡率高

9、 37.6346.647.7967.9173.33050100結(jié)直腸癌肝癌食管癌胃癌肺/支氣管癌19.137.542.249.861.02020406080結(jié)直腸癌食管癌肝癌胃癌肺/支氣管癌- 在在中中國(guó)國(guó)，肝癌的高危人群主要包括，肝癌的高危人群主要包括： 具有具有HBVHBV和和/ /或或HCVHCV感染、長(zhǎng)期酗酒感染、長(zhǎng)期酗酒 非酒精非酒精脂肪性肝炎、脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物食用被黃曲霉毒素污染食物 各種原因引起各種原因引起的肝的肝硬化硬化 有有肝癌家族史肝癌家族史等的人群等的人群（尤尤其是年齡其是年齡4040歲以上的歲以上的男性男性）- AFPAFP聯(lián)合聯(lián)合肝臟超聲檢查肝臟超

10、聲檢查（6 6個(gè)月間隔）個(gè)月間隔）是早期篩查的主要手段是早期篩查的主要手段- 對(duì)超聲性但對(duì)超聲性但 AFP AFP 持續(xù)升持續(xù)升高者需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像檢查高者需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像檢查高危人群與篩查中國(guó)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中國(guó)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）版）分類分類癥狀癥狀體征體征并發(fā)癥并發(fā)癥肝腫瘤本身肝腫瘤本身肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛肝癌結(jié)節(jié)破裂肝癌結(jié)節(jié)破裂肝病肝病乏力、消瘦、全身衰弱乏力、消瘦、全身衰弱肝脾大、腹水、肝脾大、腹水、黃疸黃疸肝性腦病，出血肝性腦病，出血伴癌綜合癥伴癌綜合癥自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥胞增多癥轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移灶腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥腫瘤轉(zhuǎn)移之處

11、有相應(yīng)癥狀狀鎖骨上淋巴結(jié)腫鎖骨上淋巴結(jié)腫大大血性胸腹水血性胸腹水最常見(jiàn)表現(xiàn)最常見(jiàn)表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、納差、肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦消瘦肝腫大、脾腫大、肝腫大、脾腫大、腹水、黃疸等腹水、黃疸等肝性腦病，消化道肝性腦病，消化道出血，肝癌破裂出血，肝癌破裂其臨床表現(xiàn)一般來(lái)源于肝腫瘤本身、其臨床表現(xiàn)一般來(lái)源于肝腫瘤本身、 肝病、伴癌綜合癥、轉(zhuǎn)移灶等肝病、伴癌綜合癥、轉(zhuǎn)移灶等 肝癌的臨床表現(xiàn)早期亞臨早期亞臨床期：發(fā)病開(kāi)始至亞臨床肝癌診斷成立床期：發(fā)病開(kāi)始至亞臨床肝癌診斷成立 僅甲胎蛋白僅甲胎蛋白AFPAFP升高升高亞臨床期亞臨床期(期期) )：影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷( (約約8 89 9個(gè)月個(gè)月) )

12、中期中期(期期) )：出現(xiàn)癥狀或體征（約：出現(xiàn)癥狀或體征（約4 4個(gè)月）個(gè)月）晚期晚期(期期) )：黃疸、腹水出現(xiàn)至死亡（約：黃疸、腹水出現(xiàn)至死亡（約2 2個(gè)月）個(gè)月） 自然病程長(zhǎng)達(dá)自然病程長(zhǎng)達(dá)2 2年以上年以上腫瘤的發(fā)生時(shí)間應(yīng)當(dāng)早于腫瘤的發(fā)生時(shí)間應(yīng)當(dāng)早于AFPAFP異常時(shí)異常時(shí)肝癌的自然病程 高危人群高危人群在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像上，影像上，HCCHCC的典型表現(xiàn)為的典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期在動(dòng)脈期快速不勻質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫快速不勻質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫 “快快進(jìn)快出進(jìn)快出” 對(duì)于對(duì)于2cm2cm以上以上的病灶的病灶，一種影像學(xué)檢查顯示，一種影像學(xué)檢查顯示具有典型

13、具有典型“快快進(jìn)快出進(jìn)快出”表現(xiàn)者表現(xiàn)者即可明確即可明確HCCHCC診斷診斷 對(duì)于對(duì)于 2cm 2cm以下以下的病灶，則的病灶，則需要需要2 2種檢查相互印證種檢查相互印證 診斷工具包括：超聲診斷工具包括：超聲增強(qiáng)造影增強(qiáng)造影(CEUS)(CEUS)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CTCT、GdGd- -DTPADTPA增強(qiáng)增強(qiáng)MRI (MRI (動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)MRI)MRI)和和GdGd-EOB-DTPA-EOB-DTPA增強(qiáng)增強(qiáng)MRI(EOB-MRI(EOB-MRI) MRI) 肝癌的診斷肝癌影像- CTCTCT平掃絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期大部分表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，平掃絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)

14、動(dòng)脈期大部分表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，門脈期密度降低，即所謂門脈期密度降低，即所謂“快進(jìn)快出快進(jìn)快出” ” , ,延遲期則密度進(jìn)一步降低延遲期則密度進(jìn)一步降低。肝癌的影像MR自左向右的依次順序?yàn)樽宰笙蛴业囊来雾樞驗(yàn)?T2WIT2WI、DWIDWI、TIWI inTIWI in及及out phaseout phase，動(dòng)脈期、門脈早期、晚期及延遲期，動(dòng)脈期、門脈早期、晚期及延遲期T2WIT2WI示左肝示左肝IVIV段高信號(hào)灶，段高信號(hào)灶，DWIDWI信號(hào)受限，信號(hào)受限，T1WIT1WI同反相位呈高信號(hào)，未見(jiàn)信號(hào)減低同反相位呈高信號(hào)，未見(jiàn)信號(hào)減低( (無(wú)脂肪顯示無(wú)脂肪顯示) ) 增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈早

15、期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期信號(hào)減低，周邊包膜環(huán)形強(qiáng)化增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈早期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期信號(hào)減低，周邊包膜環(huán)形強(qiáng)化肝癌的肝癌的定性診斷定性診斷病理診斷病理診斷 病理組織學(xué)分為病理組織學(xué)分為肝細(xì)胞癌（肝細(xì)胞癌（HCCHCC）肝內(nèi)膽管癌（肝內(nèi)膽管癌（ICCICC）混合性肝癌混合性肝癌 肝癌的病理組織活檢原則組織活檢原則-CT 或 MRI顯示病灶高度懷疑惡性，但不符合HCC影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)-符合HCC影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但患者不屬于HCC高危人群(ie, 無(wú)肝硬化, 慢性乙型肝炎, 或 HCC現(xiàn)病史及既往病史)-CA19-9或CEA升高 ，懷疑為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者-轉(zhuǎn)移性癌臨床決策的制定時(shí)需進(jìn)行病理分

16、級(jí)及分子特征識(shí)別時(shí) 2轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 1. 1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主 ( (經(jīng)門靜脈經(jīng)門靜脈) ) 2. 2.肝外血行轉(zhuǎn)移至肺肝外血行轉(zhuǎn)移至肺 最多見(jiàn)最多見(jiàn) 3. 3.淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋 巴結(jié)最多見(jiàn)巴結(jié)最多見(jiàn) 4. 4.直接蔓延和腹腔種直接蔓延和腹腔種 植性轉(zhuǎn)植性轉(zhuǎn)移移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌的轉(zhuǎn)移途徑 ChildChildPughPugh分級(jí)分級(jí) 終末期肝病模型終末期肝病模型(MELD)(MELD) 肝體積測(cè)肝體積測(cè)定定 ICGICG清除率清除率 肝靜脈壓力梯度(HVPG)測(cè)定肝靜脈楔壓(WHVP)與肝靜脈游離壓(FHVP)的差值，正常HVPG10mmHg則為門靜脈高壓。M

17、easurement of portal pressurewedge hepatic venous pressurepercutaneous transhepatic cannulation of portal vein肝功能評(píng)估Child - PughChild - Pugh分級(jí)分級(jí)指標(biāo)指標(biāo)/ /肝損傷肝損傷A AB BC C腹水腹水Absent Absent Slight Slight ModerateModerate血膽紅素血膽紅素(mg/dL)(mg/dL)2 223 23 33血清白蛋白血清白蛋白(g/dL)(g/dL) 3.5 3.5 2.83.5 2.83.5 2.8 66肝性腦

18、病肝性腦病None None Grade 12 Grade 12 Grade 34 Grade 34 簡(jiǎn)單易用，但簡(jiǎn)單易用，但A A級(jí)患者行肝切除術(shù)也可能會(huì)發(fā)生肝功能衰竭級(jí)患者行肝切除術(shù)也可能會(huì)發(fā)生肝功能衰竭肝功能評(píng)估術(shù)后剩余肝臟組織術(shù)后剩余肝臟組織 (future liver remnant, FLR)(future liver remnant, FLR) 殘余有功能肝臟的百分比殘余有功能肝臟的百分比: : 剩余肝臟體積剩余肝臟體積/( /(肝臟總體積肝臟總體積- -腫瘤體積腫瘤體積) ) 100%100%肝功能評(píng)估肝癌的血管成像分析3D reconstruction with draina

19、ge area of right inferior middle hepatic vein branch.The hepatic veins are shown in blue, the portal system in red and hepatic tissue in brown color. The right inferior branch of the middle hepatic vein and the dependent drainage territory are rendered in green.J O Neumann, et al. Am J Transplant, 2

20、006肝臟的血管成像分析肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估ICG清除率 吲哚氰綠吲哚氰綠(ICG)(ICG)清除試驗(yàn)清除試驗(yàn) 主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好肝血流量，重復(fù)性較好 一次靜脈注射一次靜脈注射0.5mg/kg0.5mg/kg體重，測(cè)定體重，測(cè)定1515分鐘時(shí)分鐘時(shí)ICGICG在血在血中的潴留率中的潴留率(ICG-R15)(ICG-R15)，正常值，正常值12%12%，或通過(guò)清除曲，或通過(guò)清除曲線可測(cè)定肝血流量線可測(cè)定肝血流量 30%可切除二個(gè)以上肝段可切除二個(gè)以上肝段或或30以上的肝組織以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或僅能

21、切除一個(gè)肝段或最多最多15的肝組織的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，大，TACE治療也應(yīng)慎重治療也應(yīng)慎重禁忌禁忌TACE或或肝切除治療肝切除治療ICG15分鐘滯留率儲(chǔ)備功能評(píng)估ICG15性質(zhì)性質(zhì)病理來(lái)源病理來(lái)源特征性診斷特征性診斷治療治療惡性惡性原發(fā)原發(fā) 肝細(xì)胞性肝癌肝細(xì)胞性肝癌乙肝病史、乙肝病史、AFPB超超+MRI影像學(xué)影像學(xué)手術(shù)治療手術(shù)治療+化療等綜合化療等綜合治療治療膽管細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞性肝癌B超超+MRI影像學(xué)影像學(xué)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫胰等的癌腫原發(fā)灶表現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn) B超超+MRI影像學(xué)影像

22、學(xué)良性良性血管瘤血管瘤B超超+MRI影像學(xué)、隨訪影像學(xué)、隨訪手術(shù)治療手術(shù)治療肝腺瘤肝腺瘤腺瘤樣增生腺瘤樣增生局灶性結(jié)節(jié)性增生局灶性結(jié)節(jié)性增生肝硬化再生結(jié)節(jié)肝硬化再生結(jié)節(jié)感染性感染性肝膿腫肝膿腫 發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛穿刺引流穿刺引流+抗感染抗感染肝癌的鑒別診斷肝血管瘤肝血管瘤肝囊腫肝囊腫肝癌的鑒別診斷p外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法p外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是唯一唯一能能使患者獲得長(zhǎng)期治愈的手段使患者獲得長(zhǎng)期治愈的手段p外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使越來(lái)越多的早期肝癌患者外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使

23、越來(lái)越多的早期肝癌患者得到及時(shí)治療得到及時(shí)治療 肝癌外科治療至關(guān)重要肝癌外科治療至關(guān)重要肝癌外科治療的地位p 基本原則基本原則p 方法分類方法分類p 適應(yīng)證適應(yīng)證p 改進(jìn)手術(shù)技術(shù)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)p 防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)p 手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證p選擇標(biāo)準(zhǔn)p術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防p肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝癌的外科治療解剖性解剖性切除切除 肝葉切除肝葉切除 肝段切除肝段切除 亞肝段切除亞肝段切除非解剖性切除非解剖性切除肝移植肝移植肝切除術(shù)徹底性徹底性 術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝臟切緣距腫瘤邊界1 cm；如切緣

24、1 cm，切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。安全性安全性 最大限度地保留正常肝組織最大限度地保留正常肝組織 術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn) 在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)肝臟手術(shù)原則右半肝切除右半肝切除左半肝切除左半肝切除肝癌肝切除術(shù)2降低中心靜脈壓降低中心靜脈壓2全肝血流阻斷全肝血流阻斷 ( (BelghitiBelghiti J et al, J et al, Ann Ann SurgSurg, 1996),

25、1996)2入肝血流阻斷入肝血流阻斷(Pringle (Pringle 法法) )2超聲吸引手術(shù)刀超聲吸引手術(shù)刀(Ultrasonic dissector(Ultrasonic dissector）減少術(shù)中失血u在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時(shí)限能延長(zhǎng)在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時(shí)限能延長(zhǎng)，可達(dá)，可達(dá)9090分鐘分鐘u9090年代提出觀點(diǎn)，獲得公認(rèn)年代提出觀點(diǎn)，獲得公認(rèn)肝切除術(shù)中出血量與術(shù)后生存率和無(wú)瘤生存期肝切除術(shù)中出血量與術(shù)后生存率和無(wú)瘤生存期明顯相關(guān)明顯相關(guān)寧可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，盡可能減少出血量，能明寧可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，盡可能減少出血量，能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率顯降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率入肝血

26、流阻斷2肝肝功正常者能耐受多達(dá)功正常者能耐受多達(dá)60%60%無(wú)瘤肝組織的無(wú)瘤肝組織的切除切除2 若剩余肝體積若剩余肝體積30-30-4040%，術(shù)前門靜脈栓塞，術(shù)前門靜脈栓塞PVEPVE 能誘導(dǎo)剩余肝的增生能誘導(dǎo)剩余肝的增生2聯(lián)合門靜脈右支結(jié)扎和肝臟分隔的二步切肝聯(lián)合門靜脈右支結(jié)扎和肝臟分隔的二步切肝ALPPSALPPS剩余肝體積1. 1. 摘除左肝外葉腫瘤摘除左肝外葉腫瘤2. 2. 結(jié)扎門靜脈右支結(jié)扎門靜脈右支3. 3. 離斷肝左右實(shí)質(zhì)至下腔靜脈離斷肝左右實(shí)質(zhì)至下腔靜脈術(shù)后術(shù)后6-96-9天天增加增加20%20%160%160%腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證 孤立性癌灶，孤立性

27、癌灶，5cm10年年5年生存率年生存率中位生存中位生存CRLMCRLM可切除可切除 CRLMCRLM未切除未切除 - 根據(jù)病人情況及原發(fā)癌的根據(jù)病人情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)選擇病理性質(zhì)選擇- 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝動(dòng)脈插管肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝動(dòng)脈插管- 安置皮下埋藏式灌注安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動(dòng)脈灌注化療裝置行肝動(dòng)脈灌注化療- 肝動(dòng)脈栓塞術(shù)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)- 全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等等不能切除的繼發(fā)性肝癌治療Hepatoblastoma肝母細(xì)胞瘤2發(fā)病率為發(fā)病率為0.7-1/0.7-1/百萬(wàn)百萬(wàn)1515歲以下兒童，占兒童全部歲以下兒童，占兒童全部惡性腫瘤的惡性腫瘤

28、的1 1、肝臟惡性腫瘤的、肝臟惡性腫瘤的79792男孩男孩 ：女孩：女孩1.2-3.6 : 1.2-3.6 : 1 12約約9090的患兒的患兒AFPAFP可升高，可升高，AFPAFP的的高低與病變高低與病變范圍相關(guān)范圍相關(guān)2診斷性活檢是必需的，特別是化療診斷性活檢是必需的，特別是化療前前2治療首選手術(shù)切除，化療通常也可縮小腫治療首選手術(shù)切除，化療通常也可縮小腫瘤瘤2不能切除而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不能切除而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的( (PRETEXTPRETEXT/期期) )可考慮可考慮肝移植肝移植Bulterys M, et al. NIH Publication, 1999Van Tornout JM, et

29、al. J Clin Oncol, 1997Pimpalwar AP, et al. J Pediatr Surg, 2002感染途徑感染途徑2膽道是引起肝膿腫的主膽道是引起肝膿腫的主要原因，要原因， 占占1/31/3以上；以上；2門靜脈門靜脈2肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈2淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)2外傷外傷2隱源性：占隱源性：占1/31/3； （20%20%合并糖尿?。┖喜⑻悄虿。┎∫?致病菌致病菌 大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌， 腸道鏈球菌等；腸道鏈球菌等； 多數(shù)為多數(shù)為G G- -菌和厭氧菌的雙重感染。菌和厭氧菌的雙重感染。2演演 變變 致病菌致病菌 肝臟急性炎癥反應(yīng)肝臟急性炎癥反應(yīng) 小膿

30、腫小膿腫 融合成單個(gè)或多個(gè)大膿腫融合成單個(gè)或多個(gè)大膿腫病因- 感染中毒感染中毒癥狀癥狀 - 右上腹脹痛或肝區(qū)痛右上腹脹痛或肝區(qū)痛- 消化道癥狀：惡心，嘔吐，食欲消化道癥狀：惡心，嘔吐，食欲不振不振- 肝腫大，肝區(qū)叩擊痛，肝腫大，肝區(qū)叩擊痛，黃疸黃疸- 隱源型隱源型- 輔助檢查：血輔助檢查：血WBCWBC ，白蛋白，白蛋白 ，肝細(xì)胞酶，肝細(xì)胞酶 ； B B超確診率超確診率85-95%85-95%；CTCT確診率確診率BB超；超； X X線平片：胸腔積液線平片：胸腔積液50%50%，膈肌抬高。，膈肌抬高。病史，臨床表現(xiàn)，病史，臨床表現(xiàn)，B B超和超和CTCT檢查，診斷性穿刺檢查，診斷性穿刺臨床表現(xiàn)

31、診診 斷斷2阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫 1. 1. 痢疾史痢疾史 2 2. . 起病慢、起病慢、長(zhǎng)長(zhǎng) 3 3. . 肝腫大壓痛明顯肝腫大壓痛明顯 4. 4. 膿腫大膿腫大, , 右葉右葉多多 5 5. . 膿液巧克力色膿液巧克力色, , 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)( () ) 6 6. . 抗阿米巴治療有效抗阿米巴治療有效 2肝癌肝癌 1. 1. 無(wú)急性感染表現(xiàn)無(wú)急性感染表現(xiàn) 2. AFP 2. AFP常常 ，B B超與超與CTCT有助于有助于 鑒別，可行診斷性穿刺鑒別，可行診斷性穿刺 3. 3. 癌塊壞死合并感染或炎性癌塊壞死合并感染或炎性 肝癌時(shí)，可導(dǎo)致誤診肝癌時(shí)，可導(dǎo)致誤診鑒別診斷穿刺引流已成為

32、目前首選的治療方法穿刺引流已成為目前首選的治療方法 理由：肝內(nèi)單灶多房性膿腫其內(nèi)在往往是相通的理由：肝內(nèi)單灶多房性膿腫其內(nèi)在往往是相通的 1. B1. B超或超或CTCT定位：距體表最近，避開(kāi)膽管、血管定位：距體表最近，避開(kāi)膽管、血管、 胸腔及游離腹腔胸腔及游離腹腔 2. 2. 穿刺抽膿培養(yǎng)穿刺抽膿培養(yǎng) 3. 3. 置管抽膿沖洗置管抽膿沖洗, , 閉式引流閉式引流: : 忌用雙氧水忌用雙氧水 4. 4. 拔管指證拔管指證: : 無(wú)引流液無(wú)引流液, , 膿腔膿腔1.5cm1.5cm 5. 5. 抗生素在體溫正常后持續(xù)抗生素在體溫正常后持續(xù)3 3周周治療- 手術(shù)引流手術(shù)引流 適用于：適用于：1.

33、1. 穿刺引流失敗穿刺引流失敗 2 2. . 合并需手術(shù)治療的合并需手術(shù)治療的疾病疾病 3 3. . 不能排除惡性腫不能排除惡性腫瘤瘤- 部分肝切部分肝切 適用于：壁厚適用于：壁厚、慢性慢性、引流不愈的膿腫，及局限于引流不愈的膿腫，及局限于 肝段葉的多發(fā)膿腫肝段葉的多發(fā)膿腫- 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 適用于：尚未局限或多發(fā)肝內(nèi)小膿腫適用于：尚未局限或多發(fā)肝內(nèi)小膿腫 方方 法：法：1. 1. 給予充分營(yíng)養(yǎng)及支持治療給予充分營(yíng)養(yǎng)及支持治療 2. 2. 大劑量靜脈滴注抗生素大劑量靜脈滴注抗生素 3. 3. 細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果時(shí)選擇敏感抗生素細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果時(shí)選擇敏感抗生素治療- 海綿狀血管海綿狀血管瘤最常見(jiàn)瘤最

34、常見(jiàn)- 肝腺瘤幾乎全部發(fā)生于婦女肝腺瘤幾乎全部發(fā)生于婦女- 肝囊腫肝囊腫 診斷診斷: B: B超首選，超首選，CTCT可明確；可明確； 治療治療: :小而又無(wú)癥狀，不需處理；小而又無(wú)癥狀，不需處理； 開(kāi)窗術(shù)開(kāi)窗術(shù)，部分肝切除部分肝切除- 多囊多囊肝肝肝良性腫瘤Liver Transplantation for Polycystic Liver DiseaseP原發(fā)性肝癌的診斷方法有哪些？原發(fā)性肝癌的診斷方法有哪些？ O目前原發(fā)目前原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的原則性肝癌手術(shù)治療的原則是什么是什么？ K不能手術(shù)切除的肝癌的治療方法不能手術(shù)切除的肝癌的治療方法有哪些？有哪些？ 只剩半年就要只剩半年就要 考試了考試了! 思考題謝謝謝謝觀看觀看