外院帶藥輸液 知情同意書

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XXX診所（衛(wèi)生室）醫(yī)院 外院帶藥輸液知情同意書 靜脈輸液存在著很大的危險，如輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、甚至意外等。外院帶來的藥品我們不主張在本衛(wèi)生服務站輸液，如果您堅決要求在本衛(wèi)生服務站輸液，為確保雙方的權益，特告知以下事項： 1、你必須出示原治療醫(yī)院的病歷及注射卡（醫(yī)生手寫的、有醫(yī)生簽名的）。 2、如果你的藥品攜帶、保存不當，可能會造成嚴重的不良反應（過敏、休克、 甚至可能危及生命等），我們會盡職盡責救治并積及將你轉到上級醫(yī)院，但不承擔任何醫(yī)療責任與意外風險。 3、你是外院診治的患者，本衛(wèi)生服務站醫(yī)護人員對你的病情不了解，在輸液 中或輸液后，如有病情加重或出現(xiàn)不良后果，我們會盡職盡責救治并積及將你 轉到上級醫(yī)院，但不承擔任何醫(yī)療責任與意外風險。 4、對待患者我們一視同仁，認真履行醫(yī)護人員的職責，嚴格按規(guī)程操作。 以上情況，醫(yī)師或護士已和我講明，經慎重考慮，在此，我代表患者及家屬對外院帶藥輸液引起的風險表示充分理解，愿意承擔由外院帶藥輸液而致醫(yī)療意外及并發(fā)癥，并全權負責簽字并同意輸液。 患者或委托人簽名：與患者關系： 醫(yī)師或護士簽名： 談話時間： 年月日