10腰椎間盤突出癥

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1、腰椎間盤突出癥又稱"腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥"，是臨床常見的腰 腿痛疾病之一。發(fā)病率約占門診腰腿痛的15%。是由于腰椎間盤的退 變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突 出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。本病好發(fā)于30?50 歲的體力勞動者，男性多于女性。臨床以腰4?5和腰5?骶1之間突出 最多。 中醫(yī)對腰椎間盤突出癥，很早就有論述。如《素問?刺腰痛篇》 說:"衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰"， 又云:"肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。"說明本病由外 傷引起，癥狀為腰痛合并下肢痛，咳嗽時加重。這與西醫(yī)所說的腰椎 間盤突冉的癥狀基本相似。

2、 【解剖生理】 椎間盤是椎體之間的連接部分，除第13頸椎之間，慨椎和尾椎之 間無椎間盤外，其余椎體之間均存在，成人共有椎間盤23個（圖5-8）。 椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分組成，是一個富有彈性的 軟墊，其長度總和約占脊柱全長的1/4?1/3，它和脊椎后關(guān)節(jié)構(gòu)成脊 柱運(yùn)動的基礎(chǔ)，同時可承受壓力、緩沖震蕩，各椎體和椎間盤前后面 分別為前、后縱韌帶，前縱韌帶寬大堅強(qiáng)，后縱韌帶較窄，椎弓間則 有堅韌而富有彈性的弓間韌帶，棘突間有棘間韌帶，棘突頂端有棘上 韌帶。椎體和附件上附著的肌肉、韌帶既是脊柱運(yùn)動的動力，又能對 椎間盤起很好的保護(hù)作用。 椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板隨年齡的增長，也發(fā)

3、生相應(yīng)的變 化,髓核的變性從20歲后即開始，20?30歲之間表現(xiàn)為外形逐漸模糊， 與纖維環(huán)之間分界不清；30歲以后隨著水分吸收的加快髓核逐漸出現(xiàn) 纖維化，50歲以后可退變?yōu)槔w維軟骨。 【病因病機(jī)】 （一）內(nèi)因 1. 解剖結(jié)構(gòu)的因素:腰椎間盤纖維環(huán)后外側(cè)較為薄弱，后縱韌帶 縱貫脊柱的全長，加強(qiáng)了纖維環(huán)的后面，但自第1腰椎平面以下，后 縱韌帶逐漸變窄，至第5腰椎和第1骶椎間，寬度只有原來的一半。腰 骶部是承受動、靜力最大的部分，故后縱韌帶的變窄，造成了自然結(jié) 構(gòu)的弱點，使髓核易向后方兩側(cè)突出。 2. 椎間盤的退變和發(fā)育上的缺陷:椎間盤隨年齡的增長，可有不 同程度的退變。至30歲以后，退變明

4、顯開始，由于負(fù)重和脊柱運(yùn)動的 機(jī)會增多，椎間盤經(jīng)常受到來自各方面力的擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力， 因而容易使椎間盤發(fā)生脫水、纖維化、萎縮、彈力下降，致脊柱內(nèi)外 力學(xué)平衡失調(diào)，穩(wěn)定性下降，最后因外傷、勞損、受寒等外因?qū)е吕w 維環(huán)由內(nèi)向外破裂。這是本病發(fā)生的主要原因。 （二）外因 1. 損傷和勞損:尤其是積累性損傷，是引起該病的重要因素。由 于腰椎排列成生理性前凸，椎間盤前厚后薄，人們在彎腰搬運(yùn)重物時， 由于受到體重、肌肉和韌帶等張力的影響，髓核產(chǎn)生強(qiáng)大的反抗性張 力，在此情況下，如腰部過度負(fù)重或扭傷，就很可能使髓核沖破纖維 環(huán)而向側(cè)后方突出，引起脊神經(jīng)根、馬尾或脊髓的刺激或壓迫癥狀。 椎間盤在彎

5、腰活動或受壓時則變形，此時，椎間盤吸水能力降低， 直至壓力解除后，變形和吸水能力方能恢復(fù)。若長期從事彎腰工作， 或腰部積累性勞損，至髓核長期得不到正常充盈，纖維環(huán)的營養(yǎng)供應(yīng) 也長期不足，加之腰背肌肉張力增高，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力升高，故輕 微的外力也可使纖維環(huán)破裂而致髓核突出。 2. 寒冷刺激:長期受寒冷的剌激，使腰背肌肉、血管痙孿、收縮， 影響局部血液循環(huán)，進(jìn)而影響椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)。同時，由于肌肉的 緊張痙孿，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力升高，特別是對于已變性的推間盤，更 可造成進(jìn)一步的損害，致使髓核突出。 【病理分型】 （一）根據(jù)髓核突出的方向，分為三種類型： 1. 向后突出：一般所指的椎間盤突出

6、，實際上皆屬此種類型，為 三型中最重要者。 2. 向前突出：一般不會引起臨床癥狀，故無實際臨床意義。 3. 向椎體內(nèi)突出：是髓核經(jīng)過已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內(nèi) 突出，形成環(huán)狀缺口，此型多發(fā)生于青年期。 （二）根據(jù)向后突出的部位不同，分為三型： 1.單側(cè)型：臨床最為多見，髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)。 2.雙側(cè)型：髓核自后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓迫。 3. 中央型：髓核自后中部突出，一般不壓迫神經(jīng)根，而只壓迫下 行的馬尾神經(jīng)，引起鞍區(qū)麻痹和大小便功能障礙等癥狀。 （三）根據(jù)髓核突出的程度，分為三型： 1.隱藏型（幼弱型）：為纖維環(huán)不全破裂，其外層尚保持完整，髓 核在

7、受壓情況下，向破裂部分突出。此時如椎間盤所受的壓力大，纖 維環(huán)破裂多，則髓核繼續(xù)向外突出；如能適當(dāng)休息，髓核完全可以還 納，破裂纖維環(huán)也可能得到愈合。 2.突出型（移行型）：纖維環(huán)裂隙較大，但不完全，外層尚保持完 整，髓核突出較大，呈球狀，此型可轉(zhuǎn)為破裂型，也可經(jīng)手法復(fù)位而 治愈。 3. 破裂型（成熟型）：纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)向外 突出。有的突出物上被以薄膜，從而與附近組織隔開，不致發(fā)生粘連； 有的外無被膜，其突出的斷端與附近組織發(fā)生粘連，甚至與神經(jīng)根發(fā) 生粘連，此種情況，回納比較困難。 【臨床表現(xiàn)】 （一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛：腰部反復(fù)疼痛，逐漸向一側(cè)下肢放 射，程度輕

8、重不等，嚴(yán)重者不能久坐久立，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽、噴 嗖或大便用力時，因腹壓增高而疼痛加重。下肢放射痛多向一側(cè)沿坐 骨神經(jīng)分布區(qū)域放射。 （二）腰部運(yùn)動障礙：腰部各分向活動均受限，尤以后伸和前屈為 甚。 （三）腰椎脊柱姿勢改變：脊柱姿勢的改變有脊柱側(cè)彎、腰椎前凸 增大、腰椎曲線變平或倒轉(zhuǎn)4種形式，尤以脊柱側(cè)彎最多見，占80% 以上。 （四）主觀麻術(shù)感：久病患者或神經(jīng)根受壓嚴(yán)重者常有患側(cè)下肢麻 木，中央型髓核突出可見鞍區(qū)麻痹。 （五）患股溫度下降：患者感覺患肢不溫，怕冷，經(jīng)與健肢對比， 患肢溫度確有降低。 【檢查】 （一） 壓痛點：在腰4?5或腰5?骶1間隙、棘突旁有明顯壓痛，用 力按

9、壓或叩擊痛處時，可引起下肢放射痛。且在居髎、環(huán)跳、委中、 陽陵泉、絕骨等穴處常有不同程度的壓痛。 （二） 直腿抬高及加強(qiáng)試驗陽性，嚴(yán)重者在15°以下。本試驗是確 診本病的重要檢查，陽性率可達(dá)90%以上。 （三） 拇趾背伸或陌屈力減弱或消失。腰4?5突出為拇趾背伸力減 弱或消失；腰骶5?1突出，出現(xiàn)拇趾陌屈力減弱或消失。 （四） 屈頸試驗陽性。 （五）挺腹試驗陽性。 （六）下肢后伸試驗陽性。 （七）X線檢查：腰慨椎X線檢查的目的在于排除其他疾病，如腫瘤、 結(jié)核、骨折等。同時查到與本病有關(guān)的異常改變，如椎間隙變窄，生 理前凸消失，脊柱側(cè)彎等。必要時也可作CT檢查。 【診斷與鑒別診斷】

10、 根據(jù)病史、癥狀和體征，對多數(shù)腰椎間盤突出癥可作出診斷。但 必須細(xì)致檢查，綜合分析各體征，再結(jié)合X線檢查方可獲得正確的診 斷。臨床上尚須與以下疾病相鑒別： （一） 急性腰肌扭傷：除有急性外傷史、劇烈腰痛外，可有臀及下 肢的牽扯痛，但此病陽性體征不多，元沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的壓痛，無 肢體感覺異樣，無腱反射異常。直腿抬高及加強(qiáng)試驗陰性。 （二） 慢性腰肌勞損：病程長，癥狀輕，壓痛點廣泛，腰痛與勞累、 休息、風(fēng)寒濕關(guān)系密切，可有骶棘肌板硬和下肢反射性疼痛，經(jīng)休息、 理療、推拿易治愈。 （三） 梨狀肌綜合征：因下股外展、外旋或內(nèi)旋動作過猛，損傷梨 狀肌并累及坐骨神經(jīng)所致，癥狀與腰椎間盤突出癥有諸

11、多相似之處， 但無腰痛和脊柱側(cè)彎等表現(xiàn)。疼痛主要在臀部及下肢。檢查梨狀肌局 部壓痛明顯，直腿抬高試驗在60°以前疼痛明顯，超過60°后疼痛反 而減輕，梨狀肌緊張試驗陽性。 （四） 增生性脊柱炎：本病發(fā)病年齡大，病程緩慢，腰腿痛受寒濕、 勞累后加重，疼痛不受體位改變的影響，壓痛點廣泛，直腿抬高試驗 陰性，臆反射元異常。X線檢查可見椎間隙變窄，椎體前后緣有明顯 的骨質(zhì)增生。 【治療】 （一）治療原則：舒筋通絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，理筋整復(fù)。 （二）取穴及部位：腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽陵泉 絕骨、丘墟及腰臀和下肢后外側(cè)。 （三）主要手法：、按、揉、點壓、頂推、援、踩蹺、背法等。

12、 （四）操作方法 1?循徑按揉法：患者俯臥位，醫(yī)者用、按、揉手法在患者脊柱 兩側(cè)膀胱經(jīng)及臀部和下肢后外側(cè)施術(shù)3?5分鐘，以腰部為重點。然后 醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰慨部，反復(fù)2?3遍， 此法作用在于改善血液循環(huán)，緩解腰背肌肉痙孿，促進(jìn)炎癥的吸收。 2?拔伸推壓法：患者俯臥位，醫(yī)者先用拇指或肘尖點壓腰陽關(guān)、 腎俞、居醪、環(huán)跳、承扶、委中及阿是穴，以解痙止痛。然后在助手 配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處（與突出物方向 相反）。此法作用在于增加盤外壓，降低盤內(nèi)壓，促使突出的髓核回 納。 3?理筋整復(fù)法：患者側(cè)臥位，醫(yī)者用腰部斜扳法，左右各一次， 可調(diào)整后關(guān)節(jié)紊

13、亂，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置。然后再 仰臥位，用強(qiáng)制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)，對粘連有一定松 解作用，并可使脊椎后部和后縱韌帶牽拉，增加了椎間盤外周的壓力， 相對地降低了盤內(nèi)的壓力，從而迫使髓核復(fù)位。 4?踩蹺、背晃法：其機(jī)理同拔伸推壓法，只不過力度較前稍重， 可選擇性使用。 5?整理手法：患者俯臥位，醫(yī)者用、拿、揉、彈撥手法沿腰部 及患側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)施術(shù)3?5分鐘，然后擦熱患處。此法作用在于 改善血供，加速炎癥吸收，進(jìn)而使萎縮的肌肉和麻痹的神經(jīng)逐漸恢復(fù) 其功能。 【注意事項】 （一）推拿治療前應(yīng)排除骨、關(guān)節(jié)疾病及推拿禁忌癥。 （二）病程長，經(jīng)多次推拿治療無效者，可考慮綜合治療。 （三） 推拿治療后可能出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，應(yīng)平臥硬板床休息1?2 周，并用皮腰圍保護(hù)腰部，盡量避免彎腰動作。 （四） 病情好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù) 口訣 排綜護(hù)煉。 【按語】 腰椎間盤突出癥大多引起坐骨神經(jīng)痛，故在40年代以前本病被坐骨神 經(jīng)痛所代替，以后經(jīng)臨床觀察，才認(rèn)識到腰椎間盤突出和坐骨神經(jīng)痛 的因果關(guān)系，嘗試手法治療而取得較好的效果。其作用有兩方面：一 是通過手法擠壓，迫使髓核回納；二是通過手法擠壓，使髓核破裂， 髓核內(nèi)的液體流出被組織吸收，從而解除了突出物對神經(jīng)根的壓迫。