醫(yī)院感染管理 尿路感染

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1、重點(diǎn)難點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)尿路感染是指患者在入院時(shí)沒(méi)有尿路感染的癥狀，而在其住院48小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。醫(yī)院內(nèi)尿路感染的定義上尿路感染（為腎盂腎炎）下尿路感染（為膀胱炎、尿道炎）復(fù)雜性尿感非復(fù)雜性尿感尿路感染的分類(lèi)40%醫(yī)院獲得性的尿路感染的流行 每年約有60萬(wàn)名患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染 尿路感染占醫(yī)院感染的40 導(dǎo)尿管相關(guān)感染占80院內(nèi)感染40.00%尿路感染80%留置導(dǎo)尿引起其它泌尿系統(tǒng)感染其他院內(nèi)感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)

2、熱。并且尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。臨床診斷病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一： 清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌104cfu/ml，G-桿菌105cfu/ml。 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)103cfu/ml。 新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。 經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。無(wú)癥狀性菌尿癥 患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)G+球菌104cfu/ml，G-桿菌

3、105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥。導(dǎo)尿管的種類(lèi) 單腔導(dǎo)尿管：一次性非留置性導(dǎo)尿 菌狀導(dǎo)尿管：恥骨上膀胱造瘺 尖頭導(dǎo)尿管：前列腺肥大 氣囊導(dǎo)尿管：臨床常用金屬導(dǎo)尿管：尿道口狹窄普通導(dǎo)尿失敗導(dǎo)尿管的種類(lèi) 安全套導(dǎo)尿管安全套導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍 僅能短時(shí)期內(nèi)使用 不適合于癡呆患者使用 一次性導(dǎo)尿 留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（28天） 間歇導(dǎo)尿 恥骨上引流 陰莖套引流導(dǎo)尿的方式 約有15-25的病人在住院期間留置尿管 多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90） 我國(guó)ICU內(nèi)尿管平均使用率為86% 40-50%的病人沒(méi)有留置尿管的指征置入尿管的適應(yīng)癥急性尿潴留或尿路梗阻手術(shù)

4、期間的選擇性使用會(huì)陰和骶尾部傷口的尿失禁病人臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動(dòng)的患者入院前長(zhǎng)期留置尿管急性尿潴留或尿路梗阻 急性尿潴留：可能是藥物治療引發(fā)，脊髓外傷或神經(jīng)性膀胱疾病。 尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路梗阻相關(guān)性全身水腫，尿血凝塊造成梗阻。手術(shù)期間的選擇性使用 泌尿外科手術(shù)或其他靠近生殖泌尿道組織結(jié)構(gòu)的手術(shù) 預(yù)期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有大劑量液體的輸注，或在手術(shù)中需要對(duì)尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè) 脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；應(yīng)預(yù)防性安置導(dǎo)尿管會(huì)陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療 該指征為相對(duì)性指征，當(dāng)認(rèn)為尿失禁可能增加傷口處的皮膚破損時(shí)選擇使用 該指征為相對(duì)性指征。當(dāng)病人生命處于終點(diǎn)

5、，可以根據(jù)病人的愿望給予最舒適的護(hù)理臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動(dòng)的患者胸廓或腰柱易變型復(fù)雜的搓傷如骨盆粉粹性骨折入院前長(zhǎng)期留置尿管病人在家或者其他護(hù)理機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期留置尿管不適當(dāng)?shù)陌仓?重癥監(jiān)護(hù)外的尿量監(jiān)測(cè) 尿失禁 病態(tài)肥胖癥 行動(dòng)不便 意識(shí)錯(cuò)亂或癡呆 病人要求重癥監(jiān)護(hù)外的尿量監(jiān)測(cè)包括:腎衰竭病人的尿量監(jiān)測(cè)充血性心衰竭病人使用利尿藥物的監(jiān)測(cè)解決方法:病人使用尿壺（男）/尿盆（女）計(jì)算尿量每日稱(chēng)量病人體重尿失禁尿失禁不應(yīng)該是安置留置尿管的理由。病人入院前在家或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)留置導(dǎo)尿管來(lái)處理尿失禁是可以的。對(duì)尿失禁病人應(yīng)保持皮膚的完整性以及避免繼續(xù)留置尿管。可能解決的方法涂抹油霜保護(hù)

6、皮膚進(jìn)行排便訓(xùn)練:(病人使用便盆或養(yǎng)成定時(shí)入廁的習(xí)慣)隨時(shí)檢查床單，如有尿濕應(yīng)及時(shí)更換病理性肥胖和行動(dòng)不便病理性肥胖癥不是留置尿管的理由。病人在入院前可以正常排尿。病人肥胖和行動(dòng)不便造成更多不適當(dāng)?shù)牟迥蚬墁F(xiàn)象，可能造成患者行動(dòng)上 “雪上加霜”。意識(shí)錯(cuò)亂或癡呆精神意識(shí)混亂或癡呆的患者不應(yīng)該置入尿管,除非該名患者具有其他置入尿管的指征病人要求 雖然有可能被患者要求醫(yī)護(hù)人員為其置入尿管，但通常不要安置，除非患者已到了生命的終點(diǎn)。 患者的方便:例如：病人使用利尿藥物不愿意頻繁起床教育是關(guān)鍵！告知患者置入尿管的危險(xiǎn)：尿路感染、皮膚破潰、形成深部靜脈血栓、行動(dòng)不便導(dǎo)致的肺炎 導(dǎo)尿管的放置會(huì)破壞泌尿系統(tǒng)的防

7、御機(jī)制而引起尿路感染 對(duì)尿道和膀胱的機(jī)械損傷 行動(dòng)障礙 (限制患者行動(dòng))*壓迫性潰瘍?跌倒?延長(zhǎng)住院時(shí)間?*Saint S,Ann Intern Med 2002; 137: 125-7“ Catheterising patients places them in significant danger of acquiringa urinary tract infection”接受尿路插管的患者都存在獲得尿路感染的顯著危險(xiǎn)！Pratt et al.,Journal of Hospital Infection (2001) 47: S39-S4616-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管每天有3-10%

8、的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥10-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中死亡率占13-30%來(lái)自美國(guó)的報(bào)道增加三倍發(fā)病率(Saint et al., 2002)延長(zhǎng)至少三天的住院日(Plowman et al., 1999)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)(Salgado et al., 2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgado et al., 2004)50%40%30%20%10%0%(密閉排尿系統(tǒng))100%90%80%70%60%1st week4th week50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%At Plac

9、ement4th dayBacteriuria發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染（開(kāi)放排尿系統(tǒng)）尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險(xiǎn) 一天: 5% 一周: 25% 一月: 100%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染CAUTI危險(xiǎn)因素 患者方面年齡性別基礎(chǔ)疾病免疫力其他健康狀況等 導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面導(dǎo)尿管留置時(shí)間導(dǎo)尿管置入方法導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用等危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）插管時(shí)間6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手術(shù)室外插管2.0-5.3泌尿診療2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3營(yíng)養(yǎng)不良2.4氮質(zhì)血癥(肌酸酐2.0mg/dl)2.1-2.6輸尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于

10、集尿袋1.9抗菌藥物治療0.1-0.4導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)度分析Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6更為少見(jiàn)通過(guò)淋巴管交通支直接感染十分罕見(jiàn) 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟尿路感染途徑上行感染（逆行感染）最常見(jiàn)正常寄生菌機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細(xì)菌物毒力大血行感染：較為少見(jiàn)，比較多見(jiàn)于新生兒感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑 腔外途徑感染66%引起CAUTI的發(fā)生來(lái)自于腔外途徑主要環(huán)節(jié)是細(xì)菌在尿道口的污染和定植只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除 腔內(nèi)途徑感染導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱集尿袋放尿口污染膀

11、胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6病原體進(jìn)入留置尿?qū)Ч艿耐緩绞疽鈭D腔內(nèi)途徑密封管路的破損集尿袋的污染腔外途徑早期（插管時(shí)）晚期（毛細(xì)作用）男性常見(jiàn)女性常見(jiàn)CAUTI常見(jiàn)病原菌 Escherichia coli（大腸埃希菌） Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌） Proteus spp.（變形桿菌） Enterococcus spp.（腸球菌） Pseudomonas spp.（銅綠假單胞菌） Enterobacter spp.（腸桿菌） Serratia

12、 spp.（粘質(zhì)沙雷菌） Candida spp.（念珠菌）CAUTI置管前感染預(yù)防要點(diǎn) 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，避免不必要的留置導(dǎo)尿 男性尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套 脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿 非采用留置導(dǎo)尿時(shí)，縮短留置時(shí)間CAUTI置管前感染預(yù)防要點(diǎn) 仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用CAUTI置管前感染預(yù)防要點(diǎn) 根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染CAUTI置管前感染預(yù)防要點(diǎn) 對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)采用密閉式引流裝置。 告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后注意事項(xiàng)。CAUTI置管時(shí)感染預(yù)防要

13、點(diǎn) 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。CAUTI置管時(shí)感染預(yù)防要點(diǎn) 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。CAUTI置管時(shí)感染預(yù)防要點(diǎn) 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周?chē)つw粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門(mén)。CAUTI置管時(shí)感染預(yù)防要點(diǎn) 導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無(wú)菌

14、水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。 置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 應(yīng)使用個(gè)人專(zhuān)用收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。日本尿壺與便盆的消毒CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器

15、抽取標(biāo)本送檢。 留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。膀胱穿刺術(shù)CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 膀胱沖洗本身可對(duì)膀胱壁產(chǎn)生機(jī)械性損傷，膀胱黏膜受損；加上操作時(shí)護(hù)理人員無(wú)菌操作不嚴(yán)，操作不當(dāng)，導(dǎo)尿管腔內(nèi)的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。 留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)每日清潔或沖洗尿道口。 患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)把導(dǎo)管浸入水中。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患

16、者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。 若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管。 患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。CAUTI置管后感染預(yù)防要點(diǎn) 對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性?shī)A管方式。每2小時(shí)開(kāi)放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促使膀胱功能的恢復(fù)。 醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。CAUTI Prevention Bundle核心策略尿管的適應(yīng)征應(yīng)盡早拔出尿管人員的無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉尿液排出通暢手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防補(bǔ)充策略選擇其他導(dǎo)尿管用超聲評(píng)估尿量用抗菌劑處理導(dǎo)管定期更換集尿袋細(xì)菌培養(yǎng)的評(píng)估使用消毒液清洗尿道小結(jié)思考題導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防措施?