《入院記錄模板》word版.doc

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1、海南省XX醫(yī)院住 院 病 歷姓名：陸超正 科別：內(nèi)科 床號(hào)：107房1床 住院號(hào)：130018 入 院 記 錄姓名：XXX 籍貫：廣東省信宜市職業(yè)：退休工人州 住址：XXXX性別：男 入院日期：2013年01月10日 15：20退休工年齡：62歲72歲 記錄日期：2013年01月10日 17：30婚姻狀況：已婚 病史陳述人：患者 民族：漢族 可靠程度：可靠 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰8年，再發(fā)伴右上腹痛1周。現(xiàn)病史：患者述8年余前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，呈白色粘液痰，量少，晝夜無(wú)明顯變化，于2年前反復(fù)出現(xiàn)右上腹痛，呈陳發(fā)性，常在飲食油膩后加重，時(shí)有向右背部放射，時(shí)有惡心、嘔吐，增在上級(jí)醫(yī)院治療

2、，診為“慢性支氣管炎”“膽囊炎”“膽囊結(jié)石”“慢性胃炎”，好轉(zhuǎn)出院。但近2年來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作，間斷口服 “消炎利膽片”抗炎、止痛。1周來(lái)患者上述癥狀再發(fā)，且較前加重，伴有右上腹痛，呈持續(xù)性疼痛，可向右背部放射，不能平臥，時(shí)有惡心、欲吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)多飲、多食、多尿，無(wú)腹脹、腹瀉、為求進(jìn)一步診療，今遂來(lái)我院要求住院治療。起病以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，食欲可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：8年前患有慢性支氣管炎病史，5年前患有慢性胃炎病史，2年前患有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史；否認(rèn)有高血壓、冠心病，糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血

3、史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于原籍，來(lái)瓊工作40余年，生活、居住條件一般，無(wú)飲酒、吸煙等不良嗜好，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史。婚育史：適齡結(jié)婚、愛(ài)人及子女均體健。家族史：，否認(rèn)家族中有遺傳病及傳染病史。體 格 檢 查體溫36.2 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓140/86mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，急性痛苦病容，神志清楚，精神差，體檢合作，對(duì)答切題。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，皮膚無(wú)蜘蛛痣，無(wú)肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，顏面部及雙眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm

4、，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，兩側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)等，兩肺觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，聞及少許散在濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0cm，心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹無(wú)隆起，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹軟，右上腹壓痛明顯、無(wú)反跳痛，墨菲氏征陽(yáng)性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。外生殖器及肛門(mén)未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫和畸形，無(wú)壓痛，活動(dòng)正常。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力級(jí)、肌張力正常，生理性反射正常，病理性反射陰性。 輔 助 檢 查暫缺。 入院診斷： 1、慢性支氣管炎2、慢性膽囊炎3、膽囊結(jié)石4、慢性胃炎 醫(yī)生簽名： 日期：2013-01-10最后診斷： 第2頁(yè) ：