2021年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃

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1、2021年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃一、加大打擊力度,鞏固高壓態(tài)勢(一)監(jiān)督檢查方式。_年將集中專門力量,采取“雙隨機、一公開”,即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象,隨機選派執(zhí)法檢查人員,抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式,對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式,將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍,并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。(二)突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點,聚焦重點,分類打擊,對應施策。針對定點醫(yī)療機構,要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點,二級及以上公立醫(yī)療機構,重點查處分解收費、超標準

2、收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為;基層醫(yī)療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫(yī)療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社??ǖ刃袨?。針對定點零售藥店,重點查處聚斂盜刷社??ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員,重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社??ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構(包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構),要加強監(jiān)督檢查,重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外

3、勾結”等行為。(三)加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式,全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核,規(guī)范初審、復審兩級審核機制,通過智能監(jiān)控等手段,實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審,住院費用抽查復審比例不低于5%。二、檢查內容(一)醫(yī)療機構。1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口,拒絕、推諉病人。2.醫(yī)療服務項目設定不規(guī)范,醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位,收費情況不公示,超標準收費,重復收費,分解收費,串換項目收費,收費清單不提供,人卡核對把關不嚴。3.治療和檢查記錄不全,藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不

4、完整。4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導參保人員住院。5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。6.違反診療規(guī)范,過度檢查、過度用藥、過度治療。7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。8.將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶?。9.虛增醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書和票據(jù),為參保人員提供虛假發(fā)票,超醫(yī)保支付范圍(限定)結算,為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。10.套取、騙取醫(yī)?;鸬钠渌袨?。(二)定點零售藥店。1.不按處方管理規(guī)定配售藥品,超量出售藥品,藥師在崗制度落實不到位,藥品(醫(yī)用材料、器械)與其他商品未劃區(qū)擺放。2.為參保人員

5、虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。3.使用醫(yī)??ㄙ徺I化妝品、生活用品等,盜刷醫(yī)??▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。4.超醫(yī)保支付范圍(限定)結算,為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。5.串換藥品(醫(yī)用材料、器械),相關“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。6.套取、騙取醫(yī)?;鸬钠渌袨?。三、工作職責(一)醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責。執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法,完善醫(yī)療保障基金安全防控機制,實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務,依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。(二)醫(yī)保中心職責。建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律,確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等

6、各項基金的安全;負責建立基金財務分析制度;負責各項基金的會計核算及支付管理;負責各項基金的分類管理;負責各項基金財務預決算、支付、管理;配合基金審計、內控管理、定點醫(yī)療機構和縣級統(tǒng)籌基金預決算;負責醫(yī)?;疬\行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內控制度和風險控制管理工作;對定點醫(yī)療機構和定點藥店監(jiān)督和稽查工作;負責職工醫(yī)保復核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥;負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核;負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調查處理工作等。(三)醫(yī)共體職責。醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構及區(qū)域內民營醫(yī)療機構巡查及病歷評審機制,接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?;痤A算、撥付、考核、分配,配合做好不同醫(yī)療集

7、團之間和縣域外轉診病人費用結算,推進按病種付費、drgs等支付方式,防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?;?,控制醫(yī)?;鸩缓侠碇С?。(四)醫(yī)服中心職責:完善組織架構,建立健全規(guī)章制度,明確崗位職責,配備專業(yè)人才隊伍,提高從業(yè)人員能力和職業(yè)素養(yǎng)。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網絡優(yōu)勢,運用現(xiàn)代技術手段,獨立經辦服務,為參保群眾提供全方位、高質量的醫(yī)療保險服務。在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務和大病保險及180補充保險業(yè)務過程中,對由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;鹬Ц兜闹委?,藥品、檢查和醫(yī)用材料等費用進行審核與補償,須嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理規(guī)則,自覺主動接受縣醫(yī)保中心監(jiān)督指導,及時受理和解決參保居民提出和反映的問題,對

8、有關城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的問題及時整改。對于醫(yī)服中心因違規(guī)操作、審核不嚴造成醫(yī)保基金損失的,全額承擔醫(yī)?;饟p失費用,接受從經辦費用中扣減損失費用,經辦費用扣減不足的,負責補齊。按協(xié)議對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管,對具體醫(yī)療行為實施網上實時監(jiān)控。包含但不限于以下內容:重點審查定點醫(yī)療機構是否存在虛假虛增醫(yī)藥費用,是否存在不合理用藥(醫(yī)用耗材)、不合理檢查、不合理收費等不規(guī)范服務行為。四、工作步驟按照國家、省、市部署,我縣監(jiān)督稽查行動從_年_月到_年_月分四個階段進行。第一階段。動員部署階段(_月下旬)。進行動員部署,組建專項行動檢查組,制定行動實施方案,公布醫(yī)療保障領域欺詐騙保投訴電話。第二階段。集中檢

9、查階段(_月_月底)。按照定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查,結合我縣實際開展內部排查實施常態(tài)監(jiān)督檢查常態(tài)化,每月不定期檢查核查不少于一次。根據(jù)日常監(jiān)管、和投訴舉報等線索,重點梳理、集中檢查,不留死角。對鎖定的可疑機構和個人,開展深入細致的調查和檢查,查實違規(guī)事實。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情形實事清楚,情節(jié)嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。第三階段。整頓處理總結階段(_月至_月)。對本年度中稽查行動中查實的違法違規(guī)案例進行總結匯報,有違法違規(guī)行為的及時處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的,經辦機構按協(xié)議約定進行處理,并對機構主要負責人和違規(guī)參保人員進行約談;超出醫(yī)保保障管理有關規(guī)定的,移交具有管理權限的部門進行處理,同時依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰;對涉嫌違規(guī)違法或犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例,向社會通報,形成宣傳輿論聲勢,形成震懾。同時把監(jiān)督稽查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。同時將騙保行為納入誠信管理體系,建立“黑_”制度,并向社會公開。第 5 頁 共 5 頁

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