入院病歷(大病歷)書寫模板.doc

上傳人:good****022 文檔編號:116779532 上傳時間:2022-07-06 格式:DOC 頁數(shù):4 大?。?4KB
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1、入 院 病 歷(我辛苦打了一晚上,尊重別人的勞動成果,轉(zhuǎn)載注明出處,謝?。┲髟V:現(xiàn)病史:既往史:系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng):無慢性咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng):無心悸、氣短、頭暈、黑矇、暈厥及下肢水腫史,無心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系統(tǒng):無惡心、嘔吐,無反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史,無黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿系統(tǒng):無尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿,無夜尿增多及顏面水腫史。造血系統(tǒng):無蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點(diǎn),無鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無食欲亢進(jìn)、多汗、心慌、手足抽搐史,無煩渴、多飲、多尿、多食史。肌肉骨骼系統(tǒng):無關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動障礙史,無骨折、脫臼、

2、外傷史。神經(jīng)精神系統(tǒng):無頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙史。個人史:(月經(jīng)及)婚育史:家族史:體 格 檢 查T 37 P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情況好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,精神良好,自主體位,查體合作。皮膚粘膜:無水腫、黃染及蜘蛛痣,無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官:頭顱:大小正常,無畸形,無異常隆起及壓痛,毛發(fā)分布均勻。眼:眼瞼無水腫,眼球活動正常,結(jié)膜無充血、出血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙瞳孔等大等圓,直徑約0.3cm,對光反射及調(diào)節(jié)反射正常,視野無缺損。耳:耳廓無畸形,外耳道無分泌物,乳突無壓痛,

3、聽力正常。口腔:口唇無發(fā)紺,牙齦無出血,伸舌居中,頰粘膜無出血點(diǎn),咽部無充血,兩側(cè)扁桃體無腫大,懸雍垂而居中,聲音無嘶啞。頸部:軟,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大。胸部:胸廓對稱,無畸形。(兩側(cè)乳房未觸及包塊)肺臟:視診:兩側(cè)呼吸動度相等,節(jié)律規(guī)整,肋間隙無增寬。觸診:肋骨無壓痛,兩側(cè)語顫無差別,無胸膜摩擦感。叩診:兩肺呈清音,肺下界正常。聽診:兩肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區(qū)無隆起,心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上,無彌散性搏動。觸診:心尖搏動位置與視診相同,無震顫及心包摩擦感。叩診:心濁音界正常,如下表。 右(cm) 肋間 左(cm)2 2.53 4

4、.04 6.0 9.0左鎖骨中線距正中線9cm聽診:心率84次/分,心律規(guī)整,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。血管檢查:橈動脈:脈率84次/分,脈律規(guī)整,血管壁中等硬度。周圍血管征:無毛細(xì)血管搏動征,無股動脈槍擊音。腹部:視診:平坦,對稱,無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診:柔軟,無壓痛及反跳痛,未觸及肝、脾、腎及其他包塊,無移動性濁音。叩診:呈鼓音,肝上界在右鎖骨中線第五肋間,肝、腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音。聽診:腸鳴音正常,未聽到血管雜音。肛門直腸:無瘢痕及潰瘍,肛區(qū)無痔核及瘺管。外生殖器:發(fā)育正常,無皮疹、紅腫、潰瘍,外尿道口無分泌物。脊柱:無畸形,無叩壓痛,運(yùn)動正常。四肢:無畸形,肌力、肌張力正常,無關(guān)節(jié)紅腫,運(yùn)動自如。雙下肢無水腫、靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng):痛、溫、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺正常,肌肉無萎縮,無癱瘓,無共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射、跖反射正常,肱二、三頭肌反射、橈骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征陰性。(生理反射正常存在,病理反射未引出。)??魄闆r:(??撇轶w情況)輔 助 檢 查日期 項(xiàng)目 結(jié)果2011-8-18 X線 X線診斷病 歷 摘 要患者xxx,性別,年齡,入院情況,??茩z查情況。 初步診斷:1.第一診斷 2.第二診斷 醫(yī)師簽名:

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