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1、PICC的置管、維護及常見并發(fā)癥處理,濟南軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科 胡君莉,PICC簡介,PICC (peripherally inserted central catheter)經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管,20世紀(jì)80年代在國外應(yīng)用于NICU和需中長期家庭護理的患者中。20世紀(jì)90年代后期，美國BD公司引入中國，廣泛用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立等方面。 優(yōu)越性： 1、極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。 2、導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響。 3、避免刺激性藥物對靜脈的影響和破壞。 4、保留時間長：推薦時間為一年，國外報道最長病例留置兩年。 5、操作相對簡單，可
2、由護士床旁插管。 6、相比其他中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低。,PICC簡介,局限性： 1、輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血透等要求。 2、中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性低。 3、最多只能做到雙腔導(dǎo)管。 4、病人生活受到一定影響。 5、有產(chǎn)生靜脈炎的可能。 6、對輸液壓力有一定限制。 現(xiàn)在國內(nèi)使用的PICC有四種：巴德、BD、arowwer、貝朗 型號：1.9Fr（嬰兒）、3Fr（兒童）、4Fr、5Fr 有頭端開口和側(cè)端開口兩種（巴德三向瓣膜型）,輸液速度,置管前評估,評估重要性：確保置管成功率；降低護理糾紛；保證良好的依從性。 1、治療評估：治療性質(zhì)、目的、速度、藥液性質(zhì)等 化療藥物對外周血管的副作用
3、：刺激性大，可致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周圍炎，藥液外漏可致組織損傷、壞死。 常見刺激性藥物：青霉素、頭孢菌素、阿昔洛韋、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化鉀、甘露醇、脂肪乳等。 藥液性質(zhì)（滲透壓、pH值）:正常血液滲透壓為280-295mosm/L, pH值7.35-7.45。pH 4.1或 8 將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞。,置管前評估,置管前評估,靜脈知識：血管直徑：手部靜脈2-5mm，上肢頭靜脈6mm,貴要靜10mm， 腋靜脈16mm，鎖骨下靜脈19mm，上腔靜脈20mm 血流速度：手部靜脈10ml/min，前臂下部頭靜脈及貴要靜脈40ml/min， 上肢頭靜脈40-90ml/min，貴要靜脈90-100ml/
4、min，腋靜脈350ml/min， 鎖骨下靜脈350-800ml/min ，上腔靜脈2000-2500ml/min 2、病人評估：疾病狀況（心臟病、糖尿病、白細(xì)胞下降、凝血治療）、 手術(shù)史、放化療史 3、穿刺部位評估：皮膚、血管狀況 置管前病人的宣教：向病人及家屬詳細(xì)介紹置管目的、優(yōu)點、必要性、 操作方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施、置管后注意事項、如何觀察、管道維護 時間等。要因人施教、詳細(xì)具體。 帶管回家的病人要有內(nèi)容詳細(xì)的維護手冊，囑病人按時維護。 簽署知情同意書（病人本人或委托人）并請醫(yī)生下醫(yī)囑,PICC置管方法,PICC適應(yīng)癥： 1、缺乏血管通道的患者 2、需長期靜脈輸液的患者：3天以上 3、
5、輸注刺激性藥物，如化療等 4、輸注高滲或粘稠性液體 5、其他：如家庭病床患者 禁忌癥： 1、缺乏外周靜脈通道（無合適穿刺血管） 2、穿刺部位有感染或損傷 3、插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史 4、乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者 5、上腔靜脈壓迫綜合癥,血管的選擇,首選貴要靜脈：前細(xì)后粗、靜脈瓣少、當(dāng)上肢與軀體垂直時是到達(dá)上腔靜脈的最直接通路 次選肘正中靜脈：匯入貴要或頭靜脈 末選頭靜脈：表淺、暴露好、前粗后細(xì)、有分支、靜脈瓣多、在腋下 有夾角 解剖路徑：貴要靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈無名靜脈上腔靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 穿刺點選擇：首選右側(cè)上肢穿刺（左側(cè)易進入對側(cè)鎖骨下或
6、頸靜脈和奇靜脈）。肘下兩橫指處進針最佳 置管操作過程略。,PICC的維護,維護內(nèi)容：更換接頭、沖洗導(dǎo)管、更換敷料 時間：正常情況下1/3d, 巴德1/7d 注意：以下情況需立即更換透明敷料：穿刺點出血；出汗；穿刺處皮膚感染；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損。 操作步驟：1、洗手、戴口罩、帽子。2、準(zhǔn)備物品：酒精棉球、含碘消毒劑棉球、一次性換藥包、無菌透明敷料（不小于10 x12cm)、無菌手套。3、詢問過敏史，向患者解釋操作過程，測量臂圍（肘窩向上10cm處）。4、揭開末端包裹的紗布敷料、膠布等，酌情用松節(jié)油清除接頭部位的膠布痕，從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷貼，防止導(dǎo)管拉出。注意：揭除貼
7、膜時要與患者皮膚平行或呈180角，不可垂直撕拉。5、觀察穿刺部位有無紅腫、滲血滲液及導(dǎo)管外露長度。6、戴無菌手套。7、消毒：先用酒精脫脂，再用含碘消毒劑以穿刺點為中心環(huán)形消毒3遍，范圍：兩側(cè)至臂緣，上下直徑20cm。8、待消毒液自然干燥后，貼上新的透明無菌敷貼，貼時要注意無張力。9、小標(biāo)簽注明更換日期。10、維護單上記錄換藥情況：穿刺部位情況、接頭及敷貼更換日期、外露長度。,PICC的維護,維護注意事項：1、沖、封管：（1）禁用小于10ml的注射器。因其壓力大，可致導(dǎo)管破裂。（2）必須脈沖式?jīng)_管，徹底沖凈管壁殘留藥液。（3）必須正壓式封管，以防血液回流至導(dǎo)管。（4）遵循SASH原則:S生理鹽水
8、，A藥物注射，S生理鹽水，H肝素鹽水。（5)100-200U/ml肝素鹽水，小兒1-10U/ml封管。(6)輸注血液或粘稠液體要增加沖管次數(shù)，有配伍禁忌的藥物之間要沖管。(7)封管液的量：兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管的容積。 2、更換接頭：每周一次，不輸液時兩周一次，若輸注營養(yǎng)液或粘稠液體、血制品時需每日更換。若接頭內(nèi)有血液殘留或完整性受損應(yīng)立即更換。 3、更換敷料：前已述。 4、其他（1）嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸及無菌敷料覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。（2）體外導(dǎo)管呈彎曲固定，以減低張力，避免導(dǎo)管移動。（3）體外導(dǎo)管必須全部覆蓋在無菌貼膜內(nèi)，以免感染。（4）酒精消毒時避開穿刺點，以免引起化學(xué)性靜脈炎。（5）不能
9、用于高壓泵推注造影劑。,一、穿刺時并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1、送管困難： 原因：靜脈痙攣；靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕、硬化。 預(yù)防：保持與患者良好的溝通，減低緊張及應(yīng)激反應(yīng)的強度，防止血管痙攣。 確保穿刺鞘在血管內(nèi)，即送鞘順利、回血好。 盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈穿刺，送管速度不要過快。 對于靜脈瓣多的血管可一邊推生理鹽水一邊送管。 2、導(dǎo)管異位： 原因：體位；動脈畸形；動作粗暴；肺部病變。 預(yù)防：擺好體位：上臂與軀體呈90。 送管到頸部時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下巴抵住肩膀，必要時助手協(xié)助。 送管動作輕柔、勻速，防止粗暴。 若撤導(dǎo)絲困難時可將導(dǎo)管拔至25cm處重新送管。 置管后立即拍片確定導(dǎo)管頭
10、端位置：上腔靜脈下1/3處。第三前肋間隙，第6、7胸椎，心包影膨出處。,PICC常見并發(fā)癥及處理,3、誤傷動脈、神經(jīng) 原因：技術(shù)問題 預(yù)防：避免穿刺過深，進針時15-30 角穿刺。 穿到動脈時立即拔針，加壓包扎止血。 避免在有靜脈瓣處進針，防止刺激瓣膜神經(jīng)，進針部位不要過高，若損傷神經(jīng)可做理療。 4、心律失常 原因：導(dǎo)管插入過長 預(yù)防：準(zhǔn)確測量長度，避免導(dǎo)管過長。若出現(xiàn)心律失?；爻穼?dǎo)管并經(jīng)X光定位。,PICC常見并發(fā)癥及處理,5、局部出血、血腫 原因：凝血機制異常；同一血管多次穿刺；同側(cè)上肢多次穿刺。 預(yù)防：提高穿刺技術(shù)。 同一上肢再次穿刺時正確壓迫上次穿刺點。 24h內(nèi)冷敷， 24h后熱敷。
11、 涂抹靜脈炎膏：利百素、喜療妥。 理療促進血腫吸收。 6、穿刺失敗 原因：血管條件差；技術(shù)不過關(guān) 預(yù)防：正確選擇血管。 提高穿刺技術(shù)。 宣教時向患者及家屬講明置管失敗的概率。,置管后并發(fā)癥及處理,一、機械性靜脈炎：最常見 多發(fā)生在置管后2-10天 臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫痛，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。有時表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)。 形成原因：置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對血管內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。 導(dǎo)管型號選擇。 預(yù)防：做好宣教，加強交流，避免患者過度緊張引起血管痙攣。 操作時洗凈手套上的滑石粉。 將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。 送管動作輕柔、勻速。 插管后自穿刺點上
12、方涂抹靜脈炎膏、熱敷預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。（10天） 囑患者密切觀察穿刺點皮膚，發(fā)現(xiàn)異常立即報告，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。 新癀片、如意金黃散外敷消腫。 理療，紫外線治療儀。 合并使用抗菌素（體溫升高時）。,置管后并發(fā)癥及處理,二、導(dǎo)管堵塞：分為非血凝性堵塞和血凝性堵塞（末端開口式導(dǎo)管多見） （一）非血凝性堵塞 原因：維護不當(dāng)：脂類堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌 表現(xiàn)：輸液速度受限或完全不能回抽和輸液，可逐漸或突然堵塞。 預(yù)防：嚴(yán)禁連續(xù)輸入有配伍禁忌的藥物。 輸注血制品或粘稠藥物后必須馬上沖管。 給予充分、正確的沖管。 處理：易溶于酸性藥物的沉積：0.1%NHCL 易溶于堿性藥物的沉積：碳酸氫鈉 脂類的堵塞
13、：70%酒精，0.1%NaOH（氫氧化鈉）,置管后并發(fā)癥及處理,（二）血凝性堵塞：末端開口式導(dǎo)管多見 原因：導(dǎo)管末端位置不對或發(fā)生易位 胸腔壓力增加 導(dǎo)管維護不當(dāng) 表現(xiàn)：部分或全部的回抽或注入困難 可以突然發(fā)生也可逐漸加重 預(yù)防：導(dǎo)管末端位置正確 脈沖式正壓封管 嚴(yán)格遵守正確的沖管液濃度、量和沖管頻率的規(guī)定。 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增高的活動。 處理：尿激酶溶栓：濃度5000u/ml(一支10u的尿激酶加入20ml生理鹽水內(nèi)），一個三通，兩個注射器（20ml、10ml各一），負(fù)壓再通，保持30分鐘至1小時，回抽有回血在沖管。,置管后并發(fā)癥及處理,三、靜脈血栓 生成原因：導(dǎo)管固定不良，末端位置
14、不理想，血管壁受損或炎癥 年齡大，血流速度緩慢 血液高凝狀態(tài) 處理：溶栓 抗凝治療 拔管 預(yù)防：根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管 穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷 保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置，固定好導(dǎo)管 囑患者多活動插管側(cè)上肢手指手腕 對易發(fā)生血栓的患者可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑：低分子肝素鈣皮下注射2/日（醫(yī)囑）,置管后并發(fā)癥及處理,四、導(dǎo)管內(nèi)回血 原因：導(dǎo)管受損/瓣膜受損 導(dǎo)管易位 突然的胸腔壓力增加：例如咳嗽 處理：及時沖、封管，重拍片確定導(dǎo)管位置。 五、穿刺點滲液 原因：纖維蛋白鞘形成 患者低蛋白血癥 導(dǎo)管于穿刺點下破裂 處理：溶解：持續(xù)慢滴肝素液（需在醫(yī)囑及監(jiān)護下） 補充蛋白 將管道逐漸拔出檢查
15、,置管后并發(fā)癥及處理,六、穿刺點滲血 原因：患者凝血機制異常 導(dǎo)管自由出入穿刺點頻繁 穿刺位置不好：在活動最多處、皮膚穿刺點與血管穿刺點過近 處理：彈力繃帶加壓包扎止血 解決導(dǎo)管自由出入 穿刺點避開關(guān)節(jié)處，進針時不要直接進血管，在皮下走一小段最佳，還可避免感染性靜脈炎發(fā)生 七、單純的穿刺側(cè)上肢腫脹 原因：靜脈回流障礙 處理：抬高患肢、熱敷、活動手掌,置管后并發(fā)癥及處理,八、化學(xué)性靜脈炎 原因：酒精進入導(dǎo)管隧道刺激 處理：涂抹靜脈炎膏3-4次/日 預(yù)防：使用酒精消毒時避開穿刺點1cm 九、細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染 原因：透明貼膜區(qū)域及導(dǎo)管被污染 導(dǎo)管自由出入體內(nèi) 維護時無菌觀念不嚴(yán)，未按要求 處理
16、：做血培養(yǎng)選用敏感抗生素 必要時拔管并做管道的細(xì)菌培養(yǎng)：頭段和皮膚段，無菌裁管，對側(cè)抽血培養(yǎng)對照 預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作 按時更換貼膜 固定好導(dǎo)管 體外導(dǎo)管需全部蓋于無菌敷貼下 做好院外護理宣教 患者體溫高于正常時不予置管,置管后并發(fā)癥及處理,十、氣栓 原因： 處理： 預(yù)防：,置管后并發(fā)癥及處理,十、接觸性皮炎： 原因：過敏體質(zhì) 患者用藥后增加了皮膚敏感性 處理：更換透氣性強的貼膜或其他方法固定 預(yù)防:選擇貼膜 在使用貼膜前用皮膚保護膜 十一、導(dǎo)管脫出移位 原因：固定不當(dāng) 活動過大 胸腔壓力改變 預(yù)防處理：良好地固定導(dǎo)管 穿刺時避開肘窩部位 更換敷料時切忌將導(dǎo)管帶出體外 體外導(dǎo)管完全覆蓋在透明貼膜下,請同行們批評指正！,謝謝 祝朋友們?nèi)f事如意,
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