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1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理,目 錄,定 義,分 類,臨床表現(xiàn),輔助檢查,治 療,護(hù) 理,什么是動(dòng)脈瘤？,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱底腦動(dòng)脈壁的異常膨出。 發(fā)生率:正常人群1.5-8%。 破裂發(fā)病年齡：40-70歲。 性別：女性略多。,動(dòng)脈瘤,腫瘤,先天性 動(dòng)脈硬化性 感染性 外傷性,分 類,囊狀 梭形 夾層 不規(guī)則型,病 因,形 態(tài),小型動(dòng)脈瘤,中型動(dòng)脈瘤,大型動(dòng)脈瘤,巨型動(dòng)脈瘤,5mm,5-10mm,11-25mm,25mm,按大小分類,前交通動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,好發(fā)于大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的分叉或分支處。尤其是前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉部和基底動(dòng)脈分叉部。這4個(gè)特殊部
2、位動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的70%。,動(dòng)眼神經(jīng),Willis環(huán),好發(fā)部位,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。 突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見的癥狀 ，常被患者描述為最為劇烈、呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛； 可伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙； 高達(dá)20%的aSAH患者伴有癲癇發(fā)作。,臨床表現(xiàn),部分動(dòng)脈瘤破裂之前周，患者可能出現(xiàn)相對(duì)較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療可避免致命性出血。 研究顯示：中國aSAH患者發(fā)病后28d、6、12個(gè)月的累計(jì)病死率為16.9%，21.2%，23.6%和24.6%。,臨床
3、表現(xiàn),輔助檢查,CT 疑有aSAH的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查。 MR 磁共振血管成像（MRA）可發(fā)現(xiàn)直徑大于3mm的未破裂動(dòng)脈瘤,但通常不主張對(duì)急性破裂期動(dòng)脈瘤行MR檢查。 腰椎穿刺檢查 CT或MRI陰性，但高度懷疑aSAH的患者。 CTA CTA診斷不明確時(shí)需進(jìn)行全腦DSA。 全腦DSA 金標(biāo)準(zhǔn)。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,藥物治療 （保守治療） 止血 降顱壓 抗血管痙攣,外科夾閉 （開顱手術(shù)）,血管內(nèi)介入治療 （微創(chuàng)治療）,球囊栓塞 （1974. Serbinenko） 彈簧圈栓塞 （GDC 1990.3 Guglielmi）,1937 Dandy 60年代 McKissock,治療,保守治療,防
4、止再出血：超過1/3的再出血發(fā)生在首次出血3內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的h內(nèi)。 再出血發(fā)生時(shí)間越早，其預(yù)后越差。 降低顱內(nèi)壓 抗腦血管痙攣,手術(shù)治療,對(duì)大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。 對(duì)于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。 對(duì)于伴有腦內(nèi)大量血腫（50ml）和大腦中動(dòng)脈瘤，可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)。 對(duì)于高齡患者（ 70歲）、aSAH病情重、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備,心理護(hù)理,一般護(hù)理,術(shù)前一般護(hù)理,絕對(duì)臥床休息 床頭抬高1530度，保證充足營養(yǎng)和睡眠。 監(jiān)控血壓 血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)患者年
5、齡、既往血壓、心臟病史等綜合考慮。 術(shù)前可將收縮壓控制160mmHg以內(nèi)，血壓不宜過低，過度降壓可能增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在90mmHg以上并保持足夠的腦灌注壓。,預(yù)防顱內(nèi)壓驟降 合理控制脫水劑輸注速度。除非出現(xiàn)顱高壓危象或腦疝，一般不提倡快速輸入，更不能用加壓輸入法。 行腦室穿刺引流時(shí)，腦脊液的引流速度要慢，引流瓶的位置不能過低，應(yīng)維持腦壓在100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)左右。 做腰穿檢查或治療時(shí)，一次排放的腦脊液量不要超過30mL，穿刺后病人去枕平臥4 h6 h，以免顱壓驟降加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。,術(shù)前一般護(hù)理,避免引起顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳
6、嗽、癲癇發(fā)作等） 病人進(jìn)食水時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥或頭高位，速度應(yīng)緩慢防止誤咽引起嗆咳； 預(yù)防感冒、咳嗽，劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥； 鼓勵(lì)病人多食蔬菜、水果。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑； 避免情緒激動(dòng)。,術(shù)前一般護(hù)理,術(shù)前心理護(hù)理,病人對(duì)疾病及治療技術(shù)不了解。擔(dān)心手術(shù)治療效果。護(hù)士要多與病人進(jìn)行溝通， 告之手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合等；并介紹成功病例。消除病人焦慮、緊張的心理，以最佳心理狀態(tài)接受治療。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前遵醫(yī)囑行化驗(yàn)檢查，備皮。 術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水。 血管痙攣較重者，遵醫(yī)囑給予尼莫地平靜脈泵入。 精神緊張者術(shù)前晚給予口服安定。 訓(xùn)練病人床上進(jìn)食、大小便、肢體制動(dòng)等。 癲癇
7、發(fā)作者專人陪護(hù)，避免意外。,術(shù)后護(hù)理,體位 病情觀察 飲食及排便 神經(jīng)功能障礙 引流管護(hù)理,健康指導(dǎo),并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,一般護(hù)理,再出血 腦血管痙攣 腦梗死 腦積水 ,術(shù)后一般護(hù)理,體位：麻醉未清醒前去枕平臥（夾閉術(shù)后頭偏向健側(cè)），清醒后床頭抬高15-30度，術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)，若有出血和血腫，應(yīng)延長臥床時(shí)間。 病情觀察：密切觀察意識(shí)、瞳孔、語言、肢體活動(dòng)、生命體征。有無頭痛、惡心嘔吐、再出血等癥狀。監(jiān)測(cè)間隔不應(yīng)超過h。 飲食及排便：術(shù)后6h給予低鹽低脂、易消化飲食，多食粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)和劇烈咳嗽等誘因。,術(shù)后一般護(hù)理,神經(jīng)功能障礙 病人術(shù)后有肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障
8、礙，多因腦血管痙攣所致。除給予藥物治療外，對(duì)癱瘓肢體應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)失語的病人，應(yīng)加強(qiáng)語言再學(xué)習(xí)，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀書報(bào)，循序漸進(jìn)，不可操之過急。,引流管護(hù)理（硬膜外引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等） 保持各引流管固定在位，防止折疊扭曲。 根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的情況適當(dāng)放置引流袋的高度。 觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄。 對(duì)意識(shí)不清的患者，行保護(hù)性約束防止意外拔管。,術(shù)后一般護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,再出血 腦血管痙攣 腦梗死 腦積水 癲癇 下肢血栓 肺部并發(fā)癥 穿刺點(diǎn)血腫形成（介入治 療）,動(dòng)脈瘤再破裂出血,多因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械刺激、術(shù)后抗凝
9、治療凝血機(jī)制的改變以及患者情緒激動(dòng)和用力咳嗽排便引起。 臨床表現(xiàn)是患者突然出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動(dòng)、劇烈頭痛、不同程度的意識(shí)障礙、小便失禁等情形。 急查CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多，腰穿可見血性。,觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肌力的變化，將血壓控制在12015080 90mmHg，以平衡動(dòng)脈瘤再出血與腦血管痙攣的關(guān)系。 若患者出現(xiàn)頭痛劇烈、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙加深，瞳孔大小變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，急診行頭顱CT檢查,做好開顱準(zhǔn)備。,動(dòng)脈瘤再破裂出血,腦血管痙攣,最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)70，可引起遲發(fā)性的缺血性腦卒中。 以動(dòng)脈瘤破裂后710d多見，21d后多可自行緩解。 其發(fā)生主要與患者的
10、精神緊張和手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲和造影劑對(duì)血管的刺激有關(guān)。 表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識(shí)障礙、失語、失認(rèn)、肢體麻木、癱瘓等。 早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理能夠避免不可逆的神經(jīng)功能障礙。,腦血管痙攣,術(shù)后常規(guī)靜脈泵入尼莫地平， 持續(xù)24h微泵泵入，輸入量為 1.25mgh，必要時(shí)根據(jù)血壓 調(diào)節(jié)速度，1周后可根據(jù)病情逐步減量，2周后改成尼莫地平片口服。 “3H”療法，即保持足夠的血容量(hypervolemia)、控制高血壓(hypertension)、予以血液稀釋(hemodilution)、藥物及血管內(nèi)治療。,腦血管痙攣,“3H”療法治療過程中注意事項(xiàng) 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CV
11、P)，警惕左心衰竭、肺水腫，保持CVP在812cmH20。 同時(shí)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積降低可降低血液黏稠度，降低血小板聚集能力，增加腦組織的有效灌注壓。但過低的紅細(xì)胞壓積會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，使腦組織得不到足夠的氧供。監(jiān)測(cè)并維持紅細(xì)胞壓積在30一35十分重要。,腦梗塞,主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。 術(shù)后應(yīng)早期嚴(yán)密觀察語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情的變化。一經(jīng)確診，立即給予抗凝、擴(kuò)容及甘露醇脫水治療。 術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，可根據(jù)病情給予短期48h肝素化，配合長期的阿司匹林治療，以防腦梗塞。治療時(shí)應(yīng)密切觀察有無出血傾向。,腦積水,可分為急性和慢性2種。 急性腦
12、積水是指腦積水發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，發(fā)生率為2030。 急性腦積水的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛和腦室內(nèi)積血有關(guān)。 急性腦積水根據(jù)臨床情況選擇腦室外引流或腰大池引流治療。,腦積水,慢性腦積水發(fā)生在出血后2周以上，發(fā)生率為8948。 慢性腦積水的主要原因可能是aSAH后蛛網(wǎng)膜下腔慢性纖維化影響蛛網(wǎng)膜粒吸收。 慢性腦積水目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為腦室一腹腔分流效果較佳。,腦積水,密切觀察有無頭痛、嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大等顱內(nèi)壓升高癥狀。腦積水致顱內(nèi)壓升高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后患者不適感未減輕，同時(shí)還會(huì)頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。 急性腦積水還伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，視力模糊、復(fù)視等視力改
13、變癥狀。 行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，早期存在惡心，嘔吐、腹脹、腹痛以及食欲不振的癥狀，主要是由于腦脊液刺激腹膜及腹腔臟器所致。此外，分流管還可導(dǎo)致腸穿孔，出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。,腦積水,急性腦積水使用脫水劑治療的患者，根據(jù)水電解質(zhì)的化驗(yàn)指標(biāo)及CT結(jié)果調(diào)整使用量。 注意切口滲血、滲液情況，如有異常及時(shí)報(bào)告。 腦室外引流的患者，注意引流瓶的高度，一般在兩耳連線上150180mm，引流量100150mLd，通過調(diào)節(jié)引流管高度控制流速和流量。 行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，術(shù)后肛門排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)飲食，腹脹者必要時(shí)可行腹部熱敷刺激腸蠕動(dòng)。血壓穩(wěn)定的患者抬高床頭15度，有利于靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜
14、脈淤血。保持分流管通暢每天定時(shí)按壓分流管閥門12次，每次15下。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，預(yù)防感染，注意引流管有無阻塞，腦脊液的顏色、性狀和量。,癲癇,癲癇可誘發(fā)腦水腫，是腦動(dòng)脈瘤破裂再出血的最危險(xiǎn)因素。 腦動(dòng)脈瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為236%。 發(fā)作時(shí)間多在術(shù)后8d至5年。 大腦中動(dòng)脈瘤、較多的 、腦內(nèi)血腫、再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級(jí)較差和高血壓病史患者癲癇發(fā)生率高。,癲癇,觀察患者發(fā)生癲癇的征兆，遵醫(yī)囑使用抗癲癇的藥物。 發(fā)生時(shí)注意保護(hù)患者的安全，防止墜床、舌咬傷、窒息等意外的發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。,下肢血栓,栓塞治療中的血管內(nèi)皮受損可造成下肢動(dòng)脈血栓形成； 術(shù)后因病人處于高
15、凝狀態(tài)，肢體癱瘓，加上精神緊張，缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，易造成下肢靜脈血栓。 密切觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失、皮膚顏色是否蒼白、皮溫是否正常、下肢有無疼痛和感覺障礙，并與健側(cè)肢體對(duì)比。 術(shù)后6h生命體征穩(wěn)定的情況下，增加四肢被動(dòng)活動(dòng)，按摩下肢或使用彈力襪；清醒患者鼓勵(lì)自行翻身，向穿刺側(cè)翻身60度或向?qū)?cè)翻身20-30度，保持穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)和小腿伸直，對(duì)側(cè)下肢自由屈伸。,下肢血栓,如果出現(xiàn)肢端蒼白、小腿 劇烈疼痛、麻木、皮膚溫 度下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減 弱或消失則提示有股動(dòng)脈栓塞可能。行血管B超明確診斷。 囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，限制肢體活動(dòng)，增加靜脈回流。忌患肢按摩。給予溶栓和抗凝治療，注
16、意觀察有無出血傾向。 急性期過后下床活動(dòng)要穿彈力襪或彈性繃帶。,肺部并發(fā)癥,加強(qiáng)呼吸道管理，減輕肺部并發(fā)癥 動(dòng)脈瘤破裂后引起蛛網(wǎng)膜下隙出血，而蛛網(wǎng)膜下隙出血后約有20的患者發(fā)生吸入性肺炎，特別是有意識(shí)障礙和球麻痹的患者。,穿刺點(diǎn)血腫形成（介入術(shù)）,穿刺部位血腫形成發(fā)生率為0.26，主要發(fā)生在術(shù)后6h。 其原因有術(shù)后局部壓迫止血力度不夠、時(shí)間不長，患肢未妥善制動(dòng)或患者凝血功能差，使用抗凝治療、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈的彈性較差等。 表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)有滲血、淤斑和血腫，局部壓痛明顯。,拔出鞘管后，穿刺點(diǎn)局部至少按壓2030min，如無出血，再用沙袋壓迫于穿刺點(diǎn)6-8h，外用腹帶加壓包扎。絕對(duì)臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6-8h，禁止做屈曲動(dòng)作。 患者咳嗽、噴嚏、大小便時(shí)用手按壓穿刺點(diǎn)。 嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下血腫、淤斑。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，重新進(jìn)行包扎、止血。 小量的血腫會(huì)自行吸收，大量血腫早期冷敷，24h后進(jìn)行熱敷，必要時(shí)理療。,穿刺點(diǎn)血腫形成（介入術(shù)）,健康指導(dǎo),有語言、肢體功能障礙者，堅(jiān)持功能鍛煉。 注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。 需繼續(xù)服藥者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用。 合理飲食，戒煙酒、常規(guī)的血壓監(jiān)控、增加蔬菜攝入，可降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。 遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查DSA或CTA ，了解動(dòng)脈瘤治療后的效果。,謝 謝！,
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