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1、膀胱癌術(shù)后護理查房 2017年08月10日,修水縣婦幼保健院 xiushuixianfuyoubaojianyuan,外科 護理單元,膀胱為錐體形囊狀肌性器官,為一貯存尿液的器官。 膀胱容量為300500ml尿液。 膀胱壁分為四層:漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。,疾病知識介紹,膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。泌尿系統(tǒng)中最常見。占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)生率第一位。 膀胱癌可發(fā)生于任何年齡,甚至是兒童,高發(fā)年齡是50-70歲,男性膀胱癌發(fā)病率為女性的3-4倍。,病因,病因復雜,既有內(nèi)在的遺傳因素,又有外在的化學因素。較為明確的兩大治病危險因素為吸煙和職業(yè)接觸芳香胺類。,臨床
2、表現(xiàn),血尿:通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿 ,少數(shù)為鏡下血尿 膀胱刺激癥狀:表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難 轉(zhuǎn)移癥狀 全身癥狀,診斷,1.癥狀和體征:年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應考慮膀胱癌可能。 2.臨床檢查:常規(guī)的全身體格檢查。 3.實驗室檢查: 血液生化:血常規(guī)和肝腎功能等。 尿脫落細胞學檢查,是診斷膀胱癌的首選方法。 。,4.膀胱鏡檢查:膀胱鏡觀察病變部位和范圍,確定臨床分期,并取病理活檢,是診斷膀胱癌的金標準。 5.影像學檢查: 胸正側(cè)位片; 腹盆腔CT或MRI:腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。,治療,適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜
3、下層,惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤; 適用于范圍局限的浸潤性癌;腫瘤距膀胱頸部3cm以上;,1、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù):,2、膀胱部分切除術(shù):,Tis 原位癌 Ta 無浸潤的乳頭狀癌 T1 浸潤黏膜固有層 T2 浸潤肌層 T3 浸潤膀胱外脂肪組織 T4 浸潤?quán)徑K器,對于膀胱腫瘤范圍大,多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤,不宜作局部切除者;腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近;或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤,均應采用全膀胱切除術(shù)。,3、膀胱全切術(shù):,膀胱全切術(shù)的手術(shù)范圍,全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除,在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除男性是整塊切除膀胱
4、、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織(包括淋巴結(jié)和淋巴管);在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。,膀胱全切手術(shù)方式,輸尿管皮膚造口術(shù) 回腸代膀胱術(shù) 直腸膀胱術(shù) 乙狀結(jié)腸膀胱術(shù),患者,陳和菊,女,65歲。 膀胱癌切除術(shù)后13天,畏寒發(fā)熱1天。 患者家屬代訴13天前因膀胱癌在南昌大學第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)+回腸膀胱手術(shù),術(shù)后住院治療一周好轉(zhuǎn)出院,在當?shù)卦\所繼續(xù)予以抗炎等治療(具體用藥不詳);1天前開始無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱,體溫最高時38.5,于今日就診我院,門診以“膀胱切除術(shù)后”收入我科。患者近來神志清,精神欠佳,睡眠飲食差,無惡心嘔吐,無胸悶氣逼,無咳嗽咳痰
5、,無腹痛腹脹,小便造瘺術(shù)后改變,大便正常,體重無異常增減。 既往史:既往身體一般,高血壓病史4年余,一直規(guī)律服用利血平降壓治療;糖尿病史4年余,一直規(guī)律服用降糖藥(具體不詳);子宮脫垂病史1月余;否認乙肝,結(jié)核等傳染病史,無輸血史,無藥物、食物過敏史,預防接種史不詳。,體格檢查:T:38.2 P:86次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性面容,自動體位,步入病房,神志清楚,精神欠佳,面色蒼白,瞼結(jié)膜蒼白,感疲乏無力;腹部術(shù)后改變,右側(cè)可見瘺口及引流袋,引流通暢;腹軟,無壓痛及反跳痛,切口愈合可。,驗室檢查:血常規(guī):白細胞 20.48109/L,紅細胞 3.
6、211012/L,血紅蛋白 88g/L,單核細胞數(shù) 1.09109/L,中性粒細胞比率 86%,淋巴細胞比率 8.5%;超敏C反應蛋白 230.11mg/L。生化檢查:肌酸激酶 11.75U/L,葡萄糖 8.25mmol/L,血清鈉 133.80mmol/L,血清氯 91.50mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 122.3U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 111.0U/L,總膽紅素 26.41umol/L,直接膽紅素 17.34umol/L,堿性磷酸酶 576.67U/L,谷氨酰氨轉(zhuǎn)肽酶 190.02U/L,血清總蛋白 62.23g/L,白蛋白 35.20g/L,前白蛋白 91.19mg/L。尿常規(guī):膽紅素 +1,尿
7、潛血 +2個/ul,白細胞 +2 潛血+2個/ul,蛋白質(zhì) +2mg/L. 彩超:脂肪肝、肝內(nèi)膽管結(jié)石、脾臟稍大、 DR:胸腔積液、胸膜肥厚,護理診斷(病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷或問題和診斷依據(jù)),P1體溫過高 與感染有關(guān) P2體液失衡 與發(fā)熱、低蛋白血癥有關(guān) P3自我形象紊亂 與膀胱全切除尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在,不能主動排尿有關(guān)。 P4潛在的并發(fā)癥 出血、感染。,護理措施與效果評價,P1體溫過高:與感染有關(guān) 目標:體溫恢復正常 護理措施: 1、降低體溫,體溫39?以上,可選用物理降溫或藥物降溫,行降溫措施30分后復查體溫。 2、保暖:體溫上升期,應及時調(diào)節(jié)室溫,注意保暖,必要時可飲熱
8、飲料。 3、補充營養(yǎng)和水分:給予高熱、高蛋白、高維生素易消化人流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,鼓勵病人少吃多餐、多飲水,補充水分。 4、教會正確測量體溫人方法、簡易的物理降溫方法,以及休息、營養(yǎng)、飲水清潔的重要性。 效果評價:病人體溫正常。,護理措施與效果評價,P2體液失衡:與發(fā)熱、低蛋白血癥有關(guān)。 目標:體液恢復平衡 護理措施: 1、維持充足的體液量,遵醫(yī)囑補充液體。 2、嚴密觀察病情變化、嚴格按治療補充液體、切忌過量過快。遵醫(yī)囑輸入血漿、白蛋白。 3、維持皮膚和黏膜的完整性。加強生活護理,保持皮膚清潔干燥和床單位的整潔、干凈、翻身避免局部皮膚長期受壓,以促進局部血液循環(huán),防止壓瘡發(fā)生。,護理措施與效果評
9、價,P3自我形象紊亂 與膀胱全切尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在,不能主動排尿有關(guān)。 目標:病人能接受自我形象改變的現(xiàn)實。 護理措施 1、幫助病人接受自我形象改變的認識好護理解釋尿流改道的重要性,告知病人尿流改道膀胱癌治療的一部分,有助治療的徹底性,通過護理和訓練,能逐步適應術(shù)后改變。 2、輸尿管皮膚造口和回腸膀胱壁造口的護理:保證造瘺處清潔,敷料滲濕后及時更換,保證內(nèi)支撐起流管固定牢靠且引流管引流通暢。在回腸內(nèi)置導尿管者,需經(jīng)常沖洗,防止黏液堵塞。 3、指導病人自行定期更換集尿帶。,護理措施與效果評價,P4潛在的并發(fā)癥 出血、感染 目標:病人未發(fā)生出血及感染。 1、膀胱癌根治+回腸膀胱手術(shù)創(chuàng)
10、傷大,術(shù)后可能發(fā)生出血。密切血壓、脈搏。 2、預防感染:觀察體溫變化情況;加強基礎(chǔ)護理,保持切口清潔,敷料滲濕上及時更換;保持引流管通暢及牢靠的固定。應用廣譜抗菌類藥物預防感染。如有體溫升高,引流物為膿性并有切口疼痛,多提示有感染,應通知醫(yī)生。,4、加強營養(yǎng)支持:給予氨基酸、白蛋白等靜脈營養(yǎng),補充維生素。做好飲食指導,患者通氣無腹脹后可逐漸由流食過渡到半流質(zhì)、軟食、普食,患者剛通氣時避免易產(chǎn)氣的食物如牛奶、豆?jié){等。,5、 造口的護理 密切觀察腹 壁造口粘膜的血運情況,如出現(xiàn) 造口粘膜出血,顏色變紫或發(fā) 灰、發(fā)黑,造口回縮,應及時 向醫(yī)生匯報處理 。及時更換敷 料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)
11、炎。,6、心理護理:護士一方面要細心和耐心 ,深入了解病人的心理狀態(tài) ,安慰、 支持和鼓勵病人。另一方面要聯(lián)合家屬一起做好病人的心理護理;同時鼓勵病人盡早動手學習改道術(shù)的護理方法 ,促進其心理康復 ,提高其重返社會的信心。,健康宣教,1、養(yǎng)成定時排尿的習慣 做腸子做成的新膀胱對尿脹的感覺要差一些,為避免新膀胱裝尿過多(過度充盈),引起膀胱容量過大和過多的廢物吸收,需要定時排尿。根據(jù)喝水和尿量的多少決定排尿的時間,一般23小時排尿一次即可。 2、適當飲水 每天要保證足夠的尿量,以便能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的廢物完全排出來,尿量多也有助于新膀胱內(nèi)粘液的排出。但是應避免在短時間過多喝水和產(chǎn)生大量的尿液,這樣有可能
12、誘發(fā)腎積水。多次適量喝水,保持比較穩(wěn)定的尿量比較好。,健康宣教,3、 訓練新膀胱的排尿功能 適應膀胱容量的變化 剛做成的新膀胱一般容量比較小,特別是為了減少對消化道和消化功能的影響,采用改良的新膀胱,用來做新膀胱的腸子比以前短1/3,現(xiàn)在的新膀胱容量開始時一般都比較小,會有尿頻的現(xiàn)象,但隨著時間推移,新膀胱的容量會逐漸變大,一般術(shù)后3到6個月后,逐漸可以達到300到400毫升, 維持在這樣的狀態(tài)就很理想了。 訓練尿道的控尿能力 由于在膀胱切除的時候,與膀胱連在一起的近端尿道(即后尿道)也被切除了,尿道控制尿液的能力受到影響,再加上新膀胱的容量小,手術(shù)后早期會有尿頻甚至尿失禁的現(xiàn)象。堅持做提肛訓
13、練,可以增強尿道控制尿液的能力。 訓練新膀胱排尿 新膀胱排尿主要靠兩個方面,第一、排尿的時候尿道要主動放松開放,第二、用腹部壓力來增加新膀胱內(nèi)的壓力,兩方面協(xié)調(diào),才能順暢排尿。所以每次排尿的時候要用意念放松尿道,然后用雙手掌持續(xù)按住肚臍以下的腹部加壓。一般坐在坐廁上拉尿容易放松尿道。如果新膀胱內(nèi)的尿液排不干凈,排尿后走動幾下,緊接著再排一次。,健康宣教,4、要定期檢測膀胱容量和膀胱殘余尿量 如果膀胱容量過大或膀胱內(nèi)的殘余尿量過多,不僅影響新膀胱的功能,也增加尿液中廢物的吸收,需要定期測量新膀胱容量和新膀胱殘余尿量(一般用B超測量)。過多的話一定要找手術(shù)醫(yī)生或泌尿?qū)?漆t(yī)生處理 5、定期檢測腎臟功
14、能 由于殘余尿量過多和輸尿管與新膀胱連接部分的梗阻,輸尿管和腎臟可能出現(xiàn)積水和功能障礙,因此需要終身檢測,一旦發(fā)現(xiàn)問題需要及時處理。 6、定期回醫(yī)院復查 新膀胱手術(shù)后病人在出院后的第1個月,每兩周需要做一次腎輸尿管和新膀胱的B超檢查,了解腎和輸尿管有無擴張積水,新膀胱容量和殘余尿量情況;第2月起每個月復查一次,如沒有問題,半年后每3個月檢查一次,兩年后每半年復查一次,直至終身。復查的時候還要告訴醫(yī)生白天和晚上排尿情況,控尿情況,以及飲食和睡眠情況。 7、飲食注意事項 避免煎、炸、辣、刺激性食物,適當控制蛋白性食物,因為過多的蛋白飲食會加重腎臟負擔,長期如此會影響腎功能,多進食新鮮蔬菜水果,以便
15、補充足夠的維生素和微量元素,維持身體的日常需要。,出院后造口護理: 出院前評估患者的造口護理能力,指導和關(guān)注患者的造口護理情況,使患者逐漸適應造口,由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理。 a、選擇寬松柔軟的衣服,避免過緊衣物和腰帶對造口的壓迫; b、飲食:均衡飲食,多食酸性食物,多飲水,保持日尿量1500-2000ml; c、沐?。毫茉枨霸谠炜诘妆P和皮膚接觸處封上一圈防水膠帶,也可佩戴或除下造口袋直接淋浴,淋浴后更換新的造口袋; d、運動:平時參加一些不劇烈的活動,避免身體緊密接觸和使腹壓過度增加的活動,防止輸尿管支架管移位或滑脫; e、指導患者每3個月到院更換輸尿管支架管。,Thank You !,資料可以編輯修改使用 學習愉快!,課件僅供參考哦, 實際情況要實際分析哈!,感謝您的觀看,