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1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所,周光居,一、創(chuàng)傷概述,創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問(wèn)題！,2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9。,2000年全球不同年齡組死亡原因與創(chuàng)傷的關(guān)系,2000年全球高收入國(guó)家不同年齡組死因與創(chuàng)傷關(guān)系,全球創(chuàng)傷相關(guān)死亡原因排序及負(fù)擔(dān)的變化,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、統(tǒng)計(jì)信息中心、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心完成；每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約7075萬(wàn)人，占死亡總數(shù)的9%左右；是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第五位死亡原因；每年因傷害而就醫(yī)約6200萬(wàn)人次，直接醫(yī)療費(fèi)達(dá)650億元。,200
2、7年8月中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告,2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,Lancet2008;372:17651773,道路交通事故是和平時(shí)期創(chuàng)傷的主要原因,廠礦企業(yè)容易發(fā)生重大傷亡事件,個(gè)人間暴力傷害事件逐漸增加,頻發(fā)的自然災(zāi)害容易產(chǎn)生大量傷員,5.12汶川地震傷亡人數(shù)：遇難69225人，受傷374640人，失蹤17939人,恐怖活動(dòng)已經(jīng)離我們不遠(yuǎn)！,提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平是醫(yī)學(xué)界的重大挑戰(zhàn)！,嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致高的病死率和致殘率！,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三個(gè)死亡高峰,二、嚴(yán)重創(chuàng)傷急診處理的原則,快速評(píng)估和及時(shí)的生命支持全面系統(tǒng)的創(chuàng)傷評(píng)估,1.快速評(píng)估和及時(shí)的生命支持,AAirway：氣道安全性評(píng)估及維護(hù)，頸
3、椎保護(hù)BBreathing：呼吸功能評(píng)估和呼吸支持CCirculation：循環(huán)功能評(píng)估與支持，控制出血DDisability：神經(jīng)功能狀態(tài)EExposure：暴露與保溫,A.氣道安全性評(píng)估和維護(hù),原因：昏迷，頜面部傷，喉和氣管損傷，誤吸等等評(píng)估方法：視、聽、感、觸處理：手法開放、口鼻咽氣道、喉罩、氣管插管及切開等,A.頸椎保護(hù),“有罪推定”原則：復(fù)合傷、昏迷、鎖骨以上鈍性傷者有效保護(hù)：頸托和其它器械制動(dòng)篩查排除：MSCT是金標(biāo)準(zhǔn)，X片、MRI,B.呼吸功能評(píng)估和呼吸支持,方法：視、觸、叩、聽評(píng)估內(nèi)容：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸處理措施：監(jiān)測(cè)SpO2，治療張力性氣胸，給氧，氣管插管和
4、機(jī)械通氣,C.循環(huán)功能評(píng)估和支持,失血是創(chuàng)傷患者早期最常見的死亡原因；快速評(píng)估患者的失血程度（意識(shí)/脈搏/皮膚顏色）注意常見的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人,建立靜脈通路：多條外周靜脈或者中心靜脈化驗(yàn)：血型、血常規(guī)、交叉配血控制明顯的外出血液體復(fù)蘇：乳酸林格氏液，膠體液，血液制品,C.循環(huán)功能評(píng)估和支持,止血帶是控制大出血最簡(jiǎn)單有效的措施,JTrauma.2012;72:8693.,嚴(yán)重開放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血,多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血,D.神經(jīng)功能評(píng)估,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用AVPU、GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲
5、酒或服用藥物。,E.暴露與保溫,徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致低體溫的常見因素。,減少失血與補(bǔ)液液體加溫環(huán)境保溫軀體保溫主動(dòng)升溫,E.暴露與保溫,首次評(píng)估中的輔助檢查,常規(guī)監(jiān)護(hù)：血壓、心電、呼吸頻率、脈搏氧飽和度血檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、動(dòng)脈血?dú)饽蚬埽罕O(jiān)測(cè)腎臟灌注，尿量及尿性狀胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血ECG：心率、心律、心肌缺血損傷床旁X線檢查：胸部和骨盆正位，頸椎側(cè)位床旁超聲：FAST檢查（腹腔、胸腔、心包）,創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的懸吊式X線攝片裝置,創(chuàng)傷復(fù)蘇室配置的全身攝片機(jī)LodoxStatscan,EmergMedJ,2014Dec9.,
6、2019/12/14,35,可編輯,創(chuàng)傷早期的FAST檢查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）,歐洲和亞洲最早應(yīng)用超聲于創(chuàng)傷評(píng)估北美最早的應(yīng)用報(bào)告是1992年ATLS教程的內(nèi)容東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦作為排除腹內(nèi)出血的首選方法FAST能指導(dǎo)治療、節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，減少放射線暴露,創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)該常規(guī)配置超聲機(jī),2.全面系統(tǒng)的評(píng)估,在快速評(píng)估結(jié)束、生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行；詳細(xì)病史的獲取；從頭到腳的檢查（含全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；X線檢查；化驗(yàn)；CT等檢查。,病史,A：Allergies（過(guò)敏）M：Medicationscurrentlyused（當(dāng)前用藥）
7、P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病與妊娠）L：Lastmeal（最后進(jìn)餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（創(chuàng)傷發(fā)生當(dāng)時(shí)的有關(guān)情況）,從頭到腳的檢查“CRASHPLAN”,ScandJTraumaResuscEmergMed,2014,22(1):54.,多排螺旋CT（MSCT）在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理中具有重要價(jià)值,三、常見問(wèn)題和失誤,氣道維護(hù)和呼吸支持問(wèn)題未有效地控制創(chuàng)傷出血休克復(fù)蘇中的失誤沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的創(chuàng)傷評(píng)估（漏診/延誤診斷）輔助檢查選擇的問(wèn)題手術(shù)決策與手術(shù)時(shí)機(jī)抗感染的策略,失誤之一：氣道維護(hù)和呼吸支持問(wèn)題,1.未警惕氣道安全
8、性和及時(shí)建立可靠的氣道,重型顱腦損傷（昏迷，顱底骨折）頜面部損傷（分泌物多，腫脹）頸部損傷高位脊髓損傷持續(xù)低血壓、低血紅蛋白飽餐后受傷使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):138-142.,2.未注意維持有效的呼吸功能,持續(xù)低氧是創(chuàng)傷患者病情突然惡化的最常見原因！未警惕導(dǎo)致呼吸功能不全的常見因素（氣道安全，顱腦、胸部及脊髓創(chuàng)傷，多發(fā)傷，休克等）未注意早期識(shí)別低氧血癥未給予可靠的呼吸功能支持,3.人工氣道常見的失誤和意外,人工氣道管徑過(guò)小人工氣道堵塞（氣道分泌物，濕化，留置時(shí)間）人工氣道異位（過(guò)深，過(guò)淺，意外拔管）氣囊問(wèn)題（壓力不足或過(guò)高，破裂）,失誤之二：未有效地控制創(chuàng)傷
9、出血,1.未能正確判斷出血程度和部位,對(duì)失血程度估計(jì)不足對(duì)創(chuàng)傷出血的常見部位認(rèn)識(shí)不足對(duì)確定出血部位缺乏規(guī)范的程序未能合理使用檢查手段,2.未及時(shí)采取確切有效的止血手段,未妥善固定骨折縫合止血和加壓包扎不到位未當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)干預(yù)在保命和保肢上未能權(quán)衡輕重未注意凝血病的早期防治,失誤之三：休克復(fù)蘇中的失誤,1.對(duì)創(chuàng)傷休克及程度判斷不準(zhǔn)確,未認(rèn)識(shí)到隱匿性休克對(duì)低血壓沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估對(duì)血容量的判斷缺乏認(rèn)識(shí)和手段對(duì)心臟因素沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估,2.液體復(fù)蘇策略的問(wèn)題,未進(jìn)行足夠的液體復(fù)蘇在有效控制出血前過(guò)度復(fù)蘇誤解低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇液體復(fù)蘇終點(diǎn)的問(wèn)題,3.其它問(wèn)題,未有效控制出血沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估血管活性
10、藥物使用不當(dāng)未及時(shí)足量補(bǔ)充凝血底物（血漿等）對(duì)創(chuàng)傷后的膿毒性休克認(rèn)識(shí)不足,失誤之四：沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的創(chuàng)傷評(píng)估,1.沒(méi)有進(jìn)行全面的評(píng)估,從頭到腳的全面評(píng)估“CRASHPLAN”綜合使用各種有效的評(píng)估手段（體檢、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查）,2.沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估,病情是隨時(shí)可能變化的！創(chuàng)傷患者只進(jìn)行單人、單次的評(píng)估很容易遺漏！常見的臨床情況“前面查過(guò)還正常的嘛！”在各個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)要重新評(píng)估（病情變化、定時(shí)、交接班）要重復(fù)進(jìn)行各種輔助檢查（體檢、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查）,忽視頸椎損傷可能與保護(hù),膈肌破裂、膈疝漏診1例,骨盆骨折、直腸損傷、后腹膜感染漏診1例,失誤之五：輔助檢查選擇的問(wèn)題,CT檢查的決定：過(guò)份依賴
11、，過(guò)于保守，準(zhǔn)備不足X攝片：床旁與轉(zhuǎn)運(yùn)檢查，與CT比較，攝片部位超聲的價(jià)值：非常實(shí)用的床旁快速評(píng)估手段,失誤之六：手術(shù)決策與手術(shù)時(shí)機(jī),是否需要手術(shù)？沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診什么時(shí)候手術(shù)？立即or急診or擇期？在哪里手術(shù)？床旁or手術(shù)室or轉(zhuǎn)院？手術(shù)的方式？順序？確定性or損傷控制手術(shù)？手術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)止血，開顱，清創(chuàng),失誤之七：抗感染的策略,沒(méi)有規(guī)范的針對(duì)感染的評(píng)估程序要明確有無(wú)感染？部位？細(xì)菌？抗生素能覆蓋否？盲目地聯(lián)合應(yīng)用抗生素：2聯(lián)、3聯(lián)、甚至4聯(lián)不注意感染源的有效控制：壞死物清除，引流等不注重“扶正而祛邪”ICU長(zhǎng)期滯留和院內(nèi)獲得性感染,小結(jié),創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是重大挑戰(zhàn)快速有效的評(píng)估和及時(shí)生命支持是急救的首要措施全面系統(tǒng)和反復(fù)的創(chuàng)傷評(píng)估是重要原則遵循嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理的原則，避免常見失誤,謝謝！,2019/12/14,70,可編輯,
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