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1、腎損傷病人的護(hù)理,1,.,腎臟在解剖關(guān)系上受周?chē)M織的保護(hù)一般不易受傷，當(dāng)人體受到槍彈傷、刀刺傷、交通事故或受到直接暴力、間接暴力的打擊而導(dǎo)致的腎臟組織結(jié)構(gòu)的異常改變稱(chēng)為腎損傷。,2,一、病因,1、開(kāi)放性損傷：因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，常伴有胸、腹部等其他組織器官的損傷，損傷程度復(fù)雜而嚴(yán)重。,3,2、閉合性損傷：未與體外交通的腎損傷，稱(chēng)為閉合性腎損傷。常因直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）或間接暴力（如對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等）所致。此外，腎本身病變（如腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等）更易造成損傷，有時(shí)極輕微的創(chuàng)傷，也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂。偶然在醫(yī)療操作中，如腎穿
2、刺、泌尿外科檢查或治療時(shí)，也可能發(fā)生腎損傷。,4,二、病理及分類(lèi),臨床上最多見(jiàn)的是閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度分為以下幾種病理類(lèi)型：1、腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。一般癥狀較輕微，可以自愈。損傷涉及腎集合系統(tǒng)時(shí)，可有少量血尿。大多數(shù)病人屬于此類(lèi)損傷。2、腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷，常伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯的血尿。通常不需要手術(shù)治療即可自行愈合。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯的血尿。通常不需要手術(shù)治療即可自行愈合。,5,三、臨床表現(xiàn),腎損傷的主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。1、休克：嚴(yán)重
3、腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷的患者，常因損傷和失血而發(fā)生休克，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2、血尿：腎損傷患者大多有血尿，包括肉眼或鏡下血尿。腎挫傷時(shí)，就可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重裂傷時(shí)，則可見(jiàn)大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不成比例，腎挫傷或輕微腎裂傷會(huì)導(dǎo)致肉眼血尿，而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無(wú)血尿（如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊阻塞等）。部分病例，血尿可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，常與繼發(fā)感染有關(guān)。,6,4、腰腹部腫塊：血液、尿液滲入腎周?chē)M織，可使局部腫脹，形成腫塊，腰腹部有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。5、發(fā)熱：由于血腫、尿液外滲，患者易繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致腎周?chē)撃[或化膿性腹膜
4、炎，從而引起發(fā)熱等全身中毒癥狀。,7,3、疼痛：腎包膜下血腫、腎周?chē)浗M織損傷、出血或尿外滲，可引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)，可引起腎絞痛。,8,四、診斷,1.病史與體檢2.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)檢查3.影像學(xué)檢查：B超、CT、排泄性尿路造影、動(dòng)脈造影等,9,五、治療,1.緊急治療有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進(jìn)行輸血、復(fù)蘇，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷，作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。2.保守治療（1）絕對(duì)臥床休息2-4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動(dòng)?；謴?fù)后2-3個(gè)月不宜參加體力
5、勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。,10,（2）密切觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無(wú)增大。觀察每次排出的尿液顏色深淺的變化。定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時(shí)輸血。（4）應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。,11,3.手術(shù)治療（1）開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有這類(lèi)損傷的病人都要施行手術(shù)探查。（2）閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早手術(shù)。若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需行手術(shù)治療：經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改善，提示有內(nèi)出血。血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低
6、。腰、腹部腫塊明顯增大。有腹腔臟器損傷可能。（3）手術(shù)方法：腎修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)。,12,六、護(hù)理措施,1.生活護(hù)理保守治療及腎部分切除時(shí)，遵醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理，做到七潔，即皮膚、頭發(fā)、指甲、會(huì)陰、口腔、手足、床單位的干凈整潔，使病人感到舒適。飲食要清淡，不吃易引起腹脹的食物，如牛奶、大豆等。保持管路的清潔，每天清洗尿道口12次，尿管尿袋定期更換。保持排便通暢，多吃水果、蔬菜等粗纖維食物，必要時(shí)服潤(rùn)腸藥。,13,2.心理護(hù)理腎損傷后病人情緒緊張、恐懼，護(hù)士在密切觀察病情的同時(shí)要向病人宣講損傷后注意的問(wèn)題，有血尿是損傷后的臨床表現(xiàn)之一，要嚴(yán)格按醫(yī)囑臥床休息，
7、以免加重?fù)p傷。術(shù)后給予病人及家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。術(shù)后疼痛，胃腸功能不良，各種引流管的安放多為暫時(shí)性，若積極配合治療和護(hù)理可加快康復(fù)。,14,3.護(hù)理配合a.非手術(shù)治療時(shí)的觀察與護(hù)理配合:密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，積極預(yù)防、治療失血性休克.注意觀察腹部體征變化，觀察腰部腫塊進(jìn)展情況。觀察血尿的程度，判斷血尿有無(wú)進(jìn)行性加重。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，估計(jì)出血情況。輸血、補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用止血?jiǎng)_(dá)到有效止血目的。預(yù)防及治療感染，選擇廣譜的、對(duì)腎臟無(wú)損害的抗生素。絕對(duì)臥床，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免再次出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生，保守治療期間隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。對(duì)有嚴(yán)重休
8、克的患者，首先進(jìn)行緊急搶救，包括迅速輸血、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、止痛等措施。,15,b.手術(shù)治療的護(hù)理配合腎修補(bǔ)、腎部分切除手術(shù)的術(shù)后護(hù)理配合：手術(shù)后絕對(duì)臥床2周以上。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征的變化。觀察傷口引流的性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h引流量。對(duì)1h內(nèi)引流量大于100ml，應(yīng)警惕出血可能。準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察腎功能情況。觀察傷口敷料滲出情況，及時(shí)換藥、預(yù)防感染。合理使用抗生素。密切注意體溫的改變和白細(xì)胞的變化，減少再出血的危險(xiǎn)因素。傾聽(tīng)病人主訴，對(duì)傷口疼痛劇烈、局部腫脹明顯者應(yīng)警惕再出血可能。保持大便通暢；及時(shí)處理咳嗽、咳痰；避免腹壓增加因素，減少誘發(fā)出血的可能。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部、尿路感染
9、。,16,腎切除術(shù)后護(hù)理配合：密切觀察生命體征變化。觀察有無(wú)胸膜損傷表現(xiàn)，如胸痛、呼吸閑難。,17,術(shù)后補(bǔ)液原則：根據(jù)尿量多少?zèng)Q定補(bǔ)液量。正確合理使用抗生素。觀察尿液的量及顏色，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，如尿量突然減少或尿量逐日減少，應(yīng)尋找原因，及時(shí)處理。手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，尿大多帶有血色，但尿色鮮紅且濃時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。保持手術(shù)切口清潔干燥；引流管妥善固定；保持引流通暢；翻身活動(dòng)時(shí)避免引流管被拉出、扭曲，引流袋接口脫落；注意觀察引流物的量、色、形狀及氣味。引流管一般術(shù)后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿漏，則延遲拔管時(shí)間。觀察體溫變化，預(yù)防術(shù)后感染。觀察傷口滲出情況；觀察引流液性質(zhì)及引流量。準(zhǔn)確記錄24
10、h出入量；術(shù)后記錄尿量3天；觀察對(duì)側(cè)腎功能。術(shù)后臥床一周，加強(qiáng)生活護(hù)理；加強(qiáng)尿管及引流管的護(hù)理，防止逆行感染。保持排便通暢，必要時(shí)使用通便藥。指導(dǎo)病人對(duì)單側(cè)腎臟的保護(hù)方法，做好健康指導(dǎo)。,18,3健康教育腎損傷修補(bǔ)術(shù)或腎部分切除術(shù)后，近13個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，注意有無(wú)腰部脹痛、血尿及尿量改變等情況，如有不適要及時(shí)就診。多飲水，保持尿路通暢。經(jīng)常注意觀察尿液顏色、腎局部有無(wú)脹痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)，不做劇烈運(yùn)動(dòng).血尿停止，腫塊消失，5年內(nèi)定期復(fù)查。避免今后再次受到腎臟創(chuàng)傷。在飲食方面避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物。使用藥物時(shí)選擇對(duì)腎臟副作用小的藥物。隨時(shí)觀察血壓的變化。觀察尿量變化，定期檢查腎臟功能情況。對(duì)出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿等及時(shí)就診，及早治療。再次手術(shù)時(shí)要提示醫(yī)生曾經(jīng)做過(guò)腎臟切除術(shù)。,19,3、腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，向外可及腎包膜，向內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時(shí)，可導(dǎo)致部分腎組織缺血，甚至壞死。這類(lèi)腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。4、腎蒂損傷：腎蒂血管損傷比較少見(jiàn)。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時(shí)，可引起大出血、休克，常來(lái)不及診治，就會(huì)死亡。,20,
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