急性心肌梗死心電圖變化.ppt

上傳人:good****022 文檔編號(hào):117924319 上傳時(shí)間:2022-07-10 格式:PPT 頁(yè)數(shù):46 大?。?.01MB
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1、急性心肌梗死心電圖變化,胸痛中心建設(shè)課件之一,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,定義:由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型: 1型:原發(fā)性冠脈事件引起 2型:需氧增多或供氧減少(原發(fā)?。?3型:伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型心肌梗死 4型:PCI相關(guān)性MI 5型:CAGB(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),冠脈搭橋術(shù))相關(guān)性MI,診斷模式的轉(zhuǎn)變,3:2模式,1+1模式,傳統(tǒng)觀點(diǎn),缺 血性胸痛的病史,心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變,心肌酶學(xué)的升高,新觀念,+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù): 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波

2、影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常 造影或尸檢證明冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,心肌生化標(biāo)記物增高(超過(guò)參考上限值的99百分位值),2018ESC 心肌梗死定義第四版發(fā)布,重點(diǎn)增加了心肌損傷的概念,新版定義強(qiáng)調(diào),至少一項(xiàng)肌鈣蛋白(cTn)升高超過(guò)正常值上限第99百分位數(shù)即可診斷心肌損傷, cTn的上升或下降意味著心肌損傷處于急性期; 而心肌梗死的診斷需要存在心肌缺血的證據(jù),也就是以往定義提出的心肌缺血的癥狀、新的ST段改變或LBBB、出現(xiàn)病理性Q波、影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影或尸檢證實(shí)的冠脈栓塞。,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗

3、死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,心梗急性期心電圖分期,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,心肌梗死心電圖定位,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈供血,左室: 前間壁、前壁:LAD(左前降支 ) 前側(cè)壁:LAD(對(duì)角支)和LCX(鈍緣支) 下壁:RCA(右冠狀動(dòng)脈)或LCX 后壁:RCA或LCX 室間隔:前上23,LAD;后下13,RCA或LCX 右室: 主要來(lái)自RC

4、A,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高,且STaVR抬高大于STV1抬高(STaVRSTV10)則為左主干(常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低),左主干病變,I 、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段嚴(yán)重壓低。若合并左前分支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯提示左主干閉塞的可能性更高。右束支、左前分支由前降支的第一間隔支供血,所以當(dāng)左主干閉塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)左前分支阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯。,急性左主干閉塞的患者,入院時(shí)血壓低,皮膚濕冷,肺部可聞及濕啰音,提示進(jìn)入心源性休克。有報(bào)道指出急性左主干閉塞后,平均約1.7小時(shí)出現(xiàn)心源性休克。 急性左主干閉塞患者,冠脈造影右冠大都無(wú)嚴(yán)重病變,且

5、冠脈為右優(yōu)勢(shì)型。正因?yàn)檫@樣才給患者有來(lái)到醫(yī)院就診的機(jī)會(huì),否則可能已在院前猝死。,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形,梗死相關(guān)血管多為左前降支(LAD),下壁心梗分析,STaVL壓低為RCA梗死;STaVL不壓低或抬高則為L(zhǎng)CX STST高為RCA梗死,若同時(shí)STV1抬高,STV2正常,則為RCA近端梗死; STST則為L(zhǎng)CX梗死 STV23無(wú)明顯壓低為RCA;STV23有明顯的壓低則為L(zhǎng)CX STV4R抬高為RCA梗死;STV79抬高,RV1異常增高則為L(zhǎng)CX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低,均屬于高危亞型,提示梗死面積大,預(yù)后不良,Comp

6、any Logo,優(yōu)勢(shì)右冠中遠(yuǎn)段閉塞的特點(diǎn),Company Logo,下壁心肌梗死:右冠及回旋支的區(qū)別,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,ST段抬高形態(tài),新月型(凹面向上型) 弓背型(凹面向下型) 斜直型 墓碑型 巨R波型,新月型抬高,新月形ST段抬高,亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周,抬高幅度1mm10mm,常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移,尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變,敏感性很高,但特異性不強(qiáng),有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化,諸如急性心包炎,早期復(fù)極綜合

7、征,機(jī)體低溫,電擊復(fù)律術(shù)后,顱內(nèi)出血,高鉀血癥。,弓背形ST段抬高是AMI早期常見(jiàn)的一種類型,系指ST段上凸升高形似弓背形,抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于T波,兩者無(wú)明確界限,構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變也可見(jiàn)于變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,弓背型抬高,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失,難以察覺(jué)地移行到T波近肢,以致二者不易區(qū)分,此時(shí)ST段可無(wú)明顯移位,但間接地使T波變寬。繼之,變直的ST段顯著升高,T波仍然直立,因而T波顯得較前更為

8、寬大。 此型心電圖改變,ST段上移程度很輕,波微小,僅段呈斜直狀,這種改變多見(jiàn)于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診,但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變,可資鑒別。因此,在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀,至于ST段抬高與否并非必備條件,斜直型抬高,其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間,凸起ST段頂峰高于其前的R波,R波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s,抬高ST段與其后T的升肢相融合,因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波,且T波常無(wú)倒置,急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式,提示冠脈多支病變,梗死面積較大,易導(dǎo)致各種室性心律失常,預(yù)后不良,故命名為墓碑形,墓碑型抬高,巨R波型抬高,QRS波

9、與sTT 融合在一起,sT段呈尖峰狀抬高或下斜,J點(diǎn)消失,R波下降支與sTT融合,渾然成一斜線下降,致使QRS波、sT段T 波形成單個(gè)三角形,呈峰尖、邊直、底寬的寬波,難以辨認(rèn)各波段的交界,酷似“巨R波形”,與急性心肌梗死相關(guān)的心電改變,缺血性J波 進(jìn)展性Q波 病理性Q波 R波丟失 de Winter 綜合征 Wellens綜合征,缺血性J波,定義: 冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí),心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí),稱為缺血性J波,缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,進(jìn)展性Q波,是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有Q

10、波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波,并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激,病理性Q波,Q波寬度0.04s; Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4; 不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。 不該出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有:aVL導(dǎo)聯(lián)Q波幅度1/2R,下壁Q波幅度60%R;Q波時(shí)間0.04s,幅度1/4R;V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波;V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS。,R波丟失,R波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。 R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠: V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失,de Winter

11、 綜合征,胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3mm,ST段呈上斜型下移,隨后T波對(duì)稱高尖;QRS波通常不寬或輕度增寬;部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良;多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。 犯罪病變均在前降支近段,de Winter 綜合征,Wellens綜合征,又被稱為“左前降支T波綜合征”,是指以胸前導(dǎo)聯(lián)T波特征性改變,伴有冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄的臨床綜合征。,Wellens綜合征 1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相或深倒置,偶爾出現(xiàn)于V1、V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián) 2、心絞痛病史 3、心肌酶譜正?;蜉p微升高 4、胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)病理性Q波 5、心電圖無(wú)ST段抬高,或輕微ST段抬高(1 mm) 6、心電圖無(wú)R波丟失,R波遞增正常,變異性心絞痛(動(dòng)態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)),Thank You !,

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