婦幼保健院評審方法與組織實施PPT參考幻燈片.ppt

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1、,婦幼保健院評審標準培訓教材,婦幼保健院評審方法與組 織實施,國家婦幼保健中心政策研究室羅榮 2017年1月河南,1,8/16/2020,主要內(nèi)容,1. 婦幼保健機構(gòu)發(fā)展策略 2. 評審標準與特點 3. 評審標準與質(zhì)量安全 4. 評審方法與組織實施,2,2,8/16/2020,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展策略,婦幼保健院評審標準培訓教材,3,PART 1,3,8/16/2020,全國婦幼保健機構(gòu)數(shù)量變化情況,3078,426,4213,注:2015年各級行政區(qū)劃數(shù)為3218個,占95%,4,8/16/2020,全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成變化情況,1958年全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成,2010年全國婦幼保健機構(gòu)構(gòu)成,5

2、,8/16/2020,婦幼保健機構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化,1. 以臨床為主型-??漆t(yī)院模式 脫離了公共衛(wèi)Th的要求,偏離了面向群體,以保健為中心的本質(zhì)。過分強調(diào)臨床的重要性,客觀上失去了婦幼 保健機構(gòu)的網(wǎng)絡組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用,從而最終背離了婦幼保健機構(gòu)應有的性質(zhì)定位與功能作用。 2. 純保健型-純公共衛(wèi)生機構(gòu) 其運行軌跡趨于行政化,衍Th出一級衛(wèi)Th行政部門的行政執(zhí)行機構(gòu),從而脫離了它本身的技術指導和專業(yè)服務 機構(gòu)的特性,談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務水平的提升。 3. 臨床+保健型 機構(gòu)內(nèi)部設置:臨床是臨床,保健是保健,保健特色不突出。,6,8/16/2020,問題和困惑,7, 機構(gòu)運

3、行: 普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象 重臨床、輕保健、輕基層,追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向 服務提供: 傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿足婦女兒童的健康需求 諸多影響婦女兒童健康的問題未得到重視 資源投入: 十一五期間、十二五前期,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中,綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預防控制 機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均得到建設投入,婦幼保健機構(gòu)始終未列入國家建設計劃!,7,8/16/2020,原因分析,認識誤區(qū): -保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務和基層管理劃為保健服務,把所有院 內(nèi)的門診與住院服務均劃為臨床服務。 管理誤區(qū): -保健與臨床 分離。照搬醫(yī)院的科室設置、組織管理和服務模式。 發(fā)展誤區(qū):

4、 -盲目向醫(yī)院發(fā)展,與醫(yī)院拼醫(yī)療設備、技術、資源。,8,8/16/2020,開展研究,9, 回答長期存在的歷史爭論 性質(zhì)定位、功能任務、保健與臨床 回答有關政策文件要求 “兩綱”什么是標準化的婦幼保健機構(gòu)? “44號文”優(yōu)勢互補、運轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保健機構(gòu) 回答各級機構(gòu)對于發(fā)展方向的困惑,9,8/16/2020,孕前,孕期,產(chǎn)時,婚前,嬰兒期,幼兒期,學齡期,青春期,成年期,更老 年期,產(chǎn)后 新Th兒期,兒童 保健,圍產(chǎn) 保健,婦女 保健,從Th命起點開始,圍繞婦女兒童全Th命周期,10,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,按保健與臨床定功能,三 大 保 健,一級病因預防二級

5、三早預防,三級臨床預防,圍產(chǎn)保健,孕前咨詢、孕期保健、,正常住院分,高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理,病理產(chǎn)科處理,產(chǎn)科相關的 并發(fā)癥處理等,婦女保健,Th理衛(wèi)Th保健、婚前 咨詢、婦女常見多發(fā) 病健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng) 期綜合征干預等,兒童保健,新Th兒喂養(yǎng)指導、咨 詢與指導、早期發(fā)育,促進等,兒童病Th長發(fā)育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復,11,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,按三級預防理論定功能,三 大 保 健,一級病因預防二級三早預防,三級臨床預防,圍產(chǎn)保健,孕前咨詢、孕期保健、 正常住院分,高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理,病理產(chǎn)科處理,產(chǎn)科相關

6、的并發(fā)癥 處理等,婦女保健,Th理衛(wèi)Th保健、婚前咨 詢、婦女常見多發(fā)病知 識健康教育等,婦女病篩查 及診治,婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合 征干預等,兒童保健,新Th兒喂養(yǎng)指導、營養(yǎng) 咨詢與指導、早期發(fā)育,促進等,兒童病Th長發(fā)育檢測及,診治,兒童疾病診治、腦癱兒康復,12,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,2015年底 -至今 - 跨越發(fā)展期,2015年12月,印發(fā): 國家衛(wèi)Th計Th委關于婦幼健康服務機構(gòu)標準化建設與規(guī)范化管理的指導 意見(國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號) 各級婦幼健康服務機構(gòu)業(yè)務部門設置指南 (國衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號),13,13,8/16/2020,婦幼保

7、健院評審標準培訓教材,新時期婦幼保健機構(gòu) 發(fā)展策略,14,14,8/16/2020,堅持工 作方針,明確功 能定位,合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合資源, “以保健為中心、以保障Th 殖健康為目的,保健與臨床 相結(jié)合,面向 群體、面向基 層和預防為主”的婦幼衛(wèi)Th 工作方針, 性質(zhì):具有公共衛(wèi)Th性質(zhì) 不 以營利為目的的公益性事業(yè) 單位 功能:按全Th命周期和三級 預防理念為婦女兒童提供連 續(xù)系統(tǒng)服務和管理,積極推進婦幼保健和計劃Th育 技術服務機構(gòu)和職責整合,加 快形成資源共享優(yōu)、勢互補、 運轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保 健和計劃Th育技術服務網(wǎng)絡。,省市縣原則上均應當設置1所政 府舉辦、標準化的婦幼健康

8、服 務機構(gòu) 根據(jù)轄區(qū)人口、婦女兒童健康 需求、功能任務、區(qū)域衛(wèi)Th規(guī) 劃進行合理設置,建設規(guī)模適 度,(,),一 堅持四項基本原則,15,8/16/2020,婦幼健康服務,以保健為中心,轄區(qū)業(yè)務管理,一個中心,兩個基本點,(二)落實功能任務,16,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,婦幼健康服務,孕產(chǎn)保健,兒童保健,婦女保健,計劃Th育技術服務(八大職能),中醫(yī)婦女保健 Th殖保健 婦女常見病診治 婦女心理衛(wèi)Th、營養(yǎng) 老年期保健 更年期保健 青春期保健 產(chǎn)褥期期保健 分娩期保健 孕期保健 孕前保健 婚前保健 中醫(yī)兒童保健 兒童常見病診治 兒童康復 兒童五官保健 兒童Th長發(fā)育、營

9、養(yǎng)、心理衛(wèi)Th 新Th兒保健,17,8/16/2020,轄區(qū)業(yè)務管理,1,2,4,3,健康狀況 影響因素,技術指導 業(yè)務培訓 監(jiān)督考核,托幼機構(gòu),健康教育 技術推廣,18,8/16/2020,各級婦幼保健機構(gòu)的關系,轄區(qū)管理 人群服務 基層指導,接受轉(zhuǎn)診 技術分中心,區(qū)域業(yè)務規(guī)劃 科研培訓 信息分析利用 技術推廣 指導監(jiān)督評價,縣級,省級,地市級,19,8/16/2020,保健,臨床,打破臨床部和保健部分別設置的部門格局,(三) 優(yōu) 化 服 務 模 式,20,8/16/2020,婦幼保健機構(gòu),業(yè)務部門,兒童保健部,孕產(chǎn)保健部,婦女保健部,保障部門,管理部門,計劃Th育技術服務 部,21,8/1

10、6/2020,各級婦幼機構(gòu)業(yè)務部門設置指南, 省級婦幼機構(gòu)業(yè)務部門設置指南 市級婦幼機構(gòu)業(yè)務部門設置指南 縣級婦幼機構(gòu)業(yè)務部門設置指南, 各級指南分別包括: 業(yè)務部門設置原則 業(yè)務部門設置內(nèi)容 各部門主要職能任務,22,8/16/2020,23,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,24,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,25,8/16/2020,26,8/16/2020,兒童保健,孕產(chǎn)保健,婦女保健,計劃生育技術 服務,以服務人群為中心,優(yōu)化業(yè)務流程,創(chuàng)新服務模式,加強各相關科室間功能銜接,27,8/16/2020,業(yè)務部門設置原則, 以婦女兒童為中心,體現(xiàn)臨床和保健

11、的有機結(jié)合; 與機構(gòu)職能、任務、規(guī)模相適應; 省市級可結(jié)合功能任務、群眾需求和機構(gòu)業(yè)務發(fā)展需要增設相應科室; 科室設置比例: 省級 齊全 市級80% 縣級可參照上級婦幼機構(gòu)設置科室,28,8/16/2020,(四)加強工作保障, 主要依據(jù): 當?shù)厣鐣枨?區(qū)域衛(wèi)Th規(guī)劃 承擔的功能任務 具備與其職責任務相符合的業(yè)務用房、床位設置和設備配置 加強人才隊伍建設,衛(wèi)Th技術人員比例不低于總?cè)藬?shù)的80%,29,8/16/2020,4.信息管理制度,1.公共衛(wèi)Th管理制度,5.質(zhì)量安全管理制度,6.監(jiān)督管理制度,2.人才培養(yǎng)制度,3.績效考核制度,制度,(五)強化制度建設,30,8/16/2020,婦幼

12、保健院評審標準培訓教,材,示范??平ㄔO 專科建設和管理指南,婦幼保健機構(gòu)標準化建設 與規(guī)范化管理的指導意見,裝備標準,人員配備標準,建設標準,業(yè)務部門設置指南,質(zhì)量安全管理,績效考核標準,婦幼保健機構(gòu)建設管理制度設計框架,信息化建設,文化建設,等級評審,功能布局,隨機抽查制度,運行補償,示范單位創(chuàng)建,31,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,32,新一輪婦幼保健機構(gòu) 評審,8/16/2020,醫(yī)療機構(gòu)評審概述,33, 醫(yī)療機構(gòu)評審是一種長效的質(zhì)量管理工具,是政府履行醫(yī)療服務監(jiān)管職能 的重要抓手 1994年2月,醫(yī)療機構(gòu)管理條例(第149號令)規(guī)定:國家實行醫(yī)療機 構(gòu)評審制度 199

13、5年,醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準實施細則,8/16/2020,醫(yī)療機構(gòu)評審目的,34,促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功 能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系,對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標 準化分級管理 醫(yī)療機構(gòu):督促加強日常管理,持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量;引導醫(yī)院發(fā)展及確保適當?shù)尼t(yī)療 與管理功能 醫(yī)療體系:科學合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎依據(jù);分級醫(yī)療與轉(zhuǎn)診制度;醫(yī)保 給付 群眾:就醫(yī)選擇的參考依據(jù),8/16/2020,1995年,印發(fā)婦幼保健機 構(gòu)評審標準,1996年,印發(fā)婦幼保健機 構(gòu)評審實施規(guī)范和三級 婦幼保健機構(gòu)等級評審細則,全國20多個省 (區(qū)、市)探索 開展

14、婦幼保健機 構(gòu)評審工作, 2016年8月, 印發(fā)婦幼保 健院評審標準 (2016版) 及實施細則,婦幼保健機構(gòu)評審,35,8/16/2020,婦幼保健院評審標,準培訓教材,第一周期,存在問題: 一是在標準設置上,由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件的 限制,當時更多的精力放在醫(yī)院基建、設備等硬 件的建設,忽略了醫(yī)院軟件建設和內(nèi)涵水平的提 高; 二是在評審方法上,較多關注于核查醫(yī)院的文 檔臺帳資料(包括院內(nèi)各種規(guī)章制度及病歷資料 等),沒有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理、提高 醫(yī)療質(zhì)量和改善病人服務上面,導致評審過后質(zhì) 量滑坡在開始新的醫(yī)院評審前。,第二周期 總結(jié)從前的經(jīng)驗,吸取過去的教訓,同 時放眼世界, 充分參

15、考借鑒美國JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國KTQ、英國HQS等國際醫(yī)院評 審經(jīng)驗以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒TJCHA經(jīng)驗, 研究符合我國國情的新的評審標準與方法體 系,建立“標準化、透明化、信息化、全面 化”的評審制度,使評審真正成為醫(yī)院提升 管理和服務水平、持續(xù)改進質(zhì)量的助推器。,第一周期評審 VS第二周期評審,36,8/16/2020,制定目的,37,落實國家衛(wèi)Th計Th委關于婦幼健康服務機構(gòu)標準化建設與規(guī)范化管理的 指導意見(國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號)精神 加快建成功能健全、服務完善、管理規(guī)范、運行高效的婦幼健康服務體系 建立完善婦幼保健機構(gòu)評審評價體系 促進婦幼保健機構(gòu)加強自

16、身建設和管理,更好地履行婦幼公共衛(wèi)Th職能, 不斷提高醫(yī)療保健服務質(zhì)量,保證醫(yī)療保健服務安全,提高婦幼保健機構(gòu) 整體服務水平與服務能力,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務需求,8/16/2020,制定依據(jù),38, 以婦幼健康服務機構(gòu)標準化建設與規(guī)范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗為基礎 借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經(jīng)驗 參考三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)、三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準 (2011版)和三級兒童醫(yī)院評審標準(2011版),8/16/2020,評審的方針,2017-1-9,39,以評促建 以評促改 評建并舉 重在內(nèi)涵,8/16/2020,婦幼

17、保健機構(gòu)評審,40, 婦幼保健機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和婦幼保健機構(gòu)評審標準,開展自我 評價, 持續(xù)改進醫(yī)療保健工作,并接受衛(wèi)Th計Th行政部門對其規(guī)劃級別的功 能任務完成情況進行評價,以確定婦幼保健機構(gòu)等次的過程。,8/16/2020,婦幼保健機構(gòu)評審制度設計,評審標準,評審辦法,評審工具,組織實施,41,8/16/2020,婦幼保健機構(gòu)評審標準比較,42,8/16/2020,評審標準與特點,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,43,PART 2,8/16/2020,標準設置,第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向,第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質(zhì)量與持續(xù)改進,第三章 婦幼保健服務質(zhì)量

18、安全管理與持續(xù)改進,第四章 服務流程管理,第五章 機構(gòu)管理,第六章 日常統(tǒng)計學評價指標, 第一章至第五章,用于 對婦幼保健院實地評審, 并作為婦幼保健院自我 評價與改進之用。,2017-1-9,44, 第六章監(jiān)測指標,用于 對婦幼保健院的運行、 服務質(zhì)量與安全指標的 監(jiān)測與追蹤評價。,44,8/16/2020,第一章至第五章各章節(jié)的條款分布,45,45,8/16/2020,第六章 日常統(tǒng)計學評價指標,2017-1-9,46, 一、轄區(qū)保健管理指標 二、機構(gòu)運行基本監(jiān)測指標 三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標 五、重癥醫(yī)學(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標 六、合理用藥監(jiān)測指標 七

19、、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,46,8/16/2020,二級評審細則,47,三級評審細則,47,8/16/2020,三級和二級婦幼保健院標準的差異,2017-1-9,48,二級在三級的基礎上降低標準 (1)床位設置數(shù)、科室設置 (2)急診室、輸血科/血庫的設置、NICU設置、腫瘤的治療、 腸外營養(yǎng)、產(chǎn)前診斷、電子病歷設置可選項目或者條款 (3) A、B、C、D條款之間的調(diào)整 (4)具體指標率值的調(diào)整,48,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,二級設為可選的條款,規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開展產(chǎn)前診斷技術的機構(gòu)和人員要符合產(chǎn)前診斷技術管理辦法等

20、相關規(guī)定,產(chǎn)前診斷技術的覆蓋面符合衛(wèi)Th計Th行政部 門規(guī)劃要求 設置新Th兒重癥監(jiān)護室(NICU),符合保健院功能任務和實際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。 輸血科/血庫人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。,電子20病1歷7-符1-合9 電子病歷基本規(guī)范。,49,49,8/16/2020,婦女兒童安全,轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進,機 構(gòu) 管 理,婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進,保證 婦幼 保健 院正

21、 確的 發(fā)展 方向,質(zhì)量安全監(jiān)測指標,服務 流程 管理,2017-1-9,50,章節(jié)關系,8/16/2020,條款類型,2017-1-9,51, 基本條款:適用于所有三級/二級婦幼保健院 核心條款:涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關鍵條款 可選條款:受到區(qū)域衛(wèi)Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制,或由政府 特別控制,需要審批,而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目,8/16/2020,以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進,2017-1-9,52,8/16/2020,評審結(jié)果判定,2017-1-9,53,8/16/2020,評審結(jié)果判定,評價打分,2017-1-9,

22、54,【A】符合“B”,并 【B】符合“C”,并 【C】指標 判定原則是要達到“B-良好”檔者,必須先符合“C-合格” 檔的要求,要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的要求,8/16/2020,評審結(jié)果判定,2017-1-9,55,評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用,是指衛(wèi)Th計Th行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務未批準的項 目,或同意不設置的項目 有些條款只有C,或CB,8/16/2020,正確理解A,2017-1-9,56,基于問題的原因形成的改進計劃 因有效的改進活動而獲得有效結(jié)果 改進效果的穩(wěn)定性 相關問題結(jié)果無矛盾 同

23、一條款,不同評審專家組給出不同結(jié)論時,需評審專家們討論商定給出 最終結(jié)果,8/16/2020,評審結(jié)果判定,2017-1-9,57,57,8/16/2020,評審標準與質(zhì)量安全,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,58,PART 3,8/16/2020,機構(gòu)評審主題,質(zhì)量,安全,服務,績效,管理,職能,2017-1-9,59,8/16/2020,全面質(zhì)量管理,2017-1-9,60, 以醫(yī)院為整體,以服務對象為中心,通過全院所有工作人員的努力,利用 各種方法持續(xù)地改進醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)質(zhì)量,以滿足病人的要求。 四個維度 以為服務對象為中心 全面、全程、全員的參與管理,堅持預防為主 持續(xù)

24、改進PDCA的運作程序 質(zhì)量改善方法及工具的運用,8/16/2020,評審考核涵蓋以下三個方面的質(zhì)量,n結(jié)構(gòu),n過程,n結(jié)果,2017-1-9,61,8/16/2020,質(zhì)量管理主要內(nèi)容,2017-1-9,62, 建立質(zhì)量安全管理體系 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術管理 十大安全目標 應急管理 醫(yī)學倫理知情同意 支持和保障服務 投訴 滿意度監(jiān)測 信息管理 質(zhì)量管理工具的使用,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,63,轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會,全員 參與,63,8/16/2020,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,64,第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)

25、量管理委員會的主要職責是: (一)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求,制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度并組織實施; (二)組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評 估以及反饋工作,定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息; (三)制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實 施; (四)制訂本機構(gòu)臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相 關工作制度并組織實施; (五)建立本機構(gòu)醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術規(guī)范的培訓制度,制訂培訓計劃并監(jiān)督實施; (六)落實省級以上衛(wèi)Th計Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。,8/16/2020,質(zhì)量與安全管理組織,2017-1-9,65, 委員會:定期研究

26、醫(yī)療保健質(zhì)量管理等相關問題,記錄質(zhì) 量管理活動過程,為院長決策提供支持。 職能部門:督導、檢查、總結(jié)、反饋和提出改進措施,落 實各項上級分派的任務,協(xié)調(diào)業(yè)務科室間的工作,向院領 導反饋工作落實情況。 科室質(zhì)量與安全管理小組,8/16/2020,科室質(zhì)量與安全管理小組職責,2017-1-9,66,科室質(zhì)控小組由科主任、護士長和質(zhì)控員等4-6人組 成,科主任為第一責任人; 負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務; 有年度工作計劃、監(jiān)測重點及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標; 培訓和落實科室適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和 技術規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程; 負責科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期(月)自我檢查。,8/16/2

27、020,科室質(zhì)量與安全管理小組職責,2017-1-9,67,收集科室的質(zhì)量與安全問題(醫(yī)療不安全行為或不良 事件),應用質(zhì)量管理工具分析問題、評估風險、提 出改進方案、開展品管圈活動、落實改進措施; 接受醫(yī)院醫(yī)務科、質(zhì)控科和護理部的工作指導、培訓 和督導; 每月提交質(zhì)量安全報告給質(zhì)控科。,8/16/2020,質(zhì)量與安全管理運行機制,2017-1-9,68,8/16/2020,任務分派表(項目控制表),2017-1-9,69,8/16/2020,(二)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理, 關鍵環(huán)節(jié):患者評估、醫(yī)患 溝通、病歷質(zhì)量 重點部門:急診、產(chǎn)房、ICU、 手術室、麻醉科、供應室 重要崗位:高風險操作技

28、術、 新員工 核心制度, 重點環(huán)節(jié):降低非醫(yī)學指征 剖宮產(chǎn)率、出Th缺陷防控、 孕產(chǎn)婦死亡評審、孕產(chǎn)婦危 重癥評審、新Th兒死亡評審、 危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運及急救等 的管理等 重點人群:高危孕產(chǎn)婦、危重 孕產(chǎn)婦、高危兒童等,2017-1-9,70,8/16/2020,(三)醫(yī)療保健制度,2017-1-9,71,核心制度 首診負責、三級查房、會診制度、分級護 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、手術安全 核查制度、手術分級管理制度、新技術和 新項目準入制度、危急值報告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級管理制度、臨 床用血審核制度

29、、信息管理制度,公共衛(wèi)Th管理, 基層業(yè)務指導、人員培訓、工作例會、 信息管理、危重孕產(chǎn)婦評審、孕產(chǎn)婦 死亡評審、兒童死亡評審、婦幼健康 工作質(zhì)量定期檢查、托幼機構(gòu)衛(wèi)Th保 健管理、健康教育等制度,8/16/2020,(四)醫(yī)療保健技術的管理,2017-1-9,72, 醫(yī)療技術管理部門 資格認證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、母嬰保健技術 資格授權(quán) 處方授權(quán)、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權(quán)、產(chǎn)前診斷超聲檢查、危重患者等高風 險診療操作;信息系統(tǒng) 分級管理制度(手術、助產(chǎn)士) 考核組織、考核標準、準入審核、動態(tài)管理,8/16/2020,(五)診療規(guī)范的管理,診療規(guī)范、指南,技術規(guī)范,臨床路徑,單病種管

30、理,質(zhì)量管理的核心,保 證同質(zhì)化,明確規(guī)范,2017-1-9,73,組織學習,方便查詢,遵循執(zhí)行,加強監(jiān)管,8/16/2020,(六)落實患者十大安全目標,嚴格查對制度 身份識別準確 有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴格手術安全核查制 度和流程 嚴格手衛(wèi)生規(guī)范 落實醫(yī)院感染控制 提高用藥安全,2017-1-9,74,建立臨床實驗室 危急值報告制度 防范與減少患者跌 倒事件發(fā)生 防范與減少患者壓 瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療保健安全 (不良)事件 鼓勵患者參與醫(yī)療 安全,8/16/2020,患者安全目標(2014),2017-1-9,75, 一、嚴格執(zhí)行查對制度,正確識別患者身份 二、強化手術安全核查,防治

31、手術患者、手術部位及術式錯誤 三、加強醫(yī)務人員有效溝通,完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度,正確及時傳遞關鍵信息。 四、減少醫(yī)院感染的風險 五、提高用藥安全 六、強化臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強全員急救培訓,保障安全救治 九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,構(gòu)建患者安全文化 十、建立醫(yī)務人員勞動強度評估制度,關注工作負荷對患者安全的影響,8/16/2020,患者安全目標(2017),76,8/16/2020,2016患者安全目標(JCI),2017-1-9,77, 正確識別患者身份 提高團隊間有效溝通 安全用藥 醫(yī)療設備報警安全 預防感染 評估患者安全風險 預防

32、手術部位錯誤 預防跌倒和壓瘡,8/16/2020,(七)應急管理,2017-1-9,78, 日常的風險管理、突發(fā)公共事件應對、脆弱性分析 急診綠色通道管理 病種:高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、 子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等 重點病種急危重癥急診服務流程 急危重患者搶救預案 火災、停電、停水等應急處理預案,8/16/2020,婦幼保健院評審標準培訓教材,(八)醫(yī)學倫理和知情同意, 尊重原則, 不傷害原則, 有利原則, 公正原則, 涉及人體的 藥品臨床試驗 醫(yī)療新技術 新儀器設備 人類輔助Th殖技術 三類醫(yī)療技術, 臨床科研、教學醫(yī)療 或其成果的醫(yī)學倫理 道德

33、問題, 在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、 手術及產(chǎn)前診斷操作等實施 前須進行必要性、風險、副 作用和并發(fā)癥的告知,征得 患者同意后再執(zhí)行。 知情同意書模板要經(jīng)倫理委 員審核批準。 在診療活動中,醫(yī)務人員要 讓服務對象或其近親屬、授 權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 應向服務對象或其近親屬、 授權(quán)委托人說明病情及治療 方式、特殊治療及處置,并 獲得其同意。,79,8/16/2020,(九)其他,2017-1-9,80, 投訴管理 服務對象、員工滿意度監(jiān)測 支持和保障服務 醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量監(jiān)測 質(zhì)量管理工具的使用,80,8/16/2020,婦幼保健院評審,標準培訓教材,提供相關技術支持和保障服務,提供安

34、全的設施和設備環(huán)境,1安全與保,衛(wèi)管理,2,有害物 質(zhì)管理,3,緊急事 件管理,4 消防安 全管理,5,醫(yī)用設 備管理,6,公用設 施管理,技術支持 安全保障,2017-1-9,81,81,8/16/2020,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,82,第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量 管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照衛(wèi)Th計Th行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療 質(zhì)量管理控制工作的有關要求,積極配合質(zhì)控組織開展工作,促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關要求,向衛(wèi)Th計Th行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報 送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。 醫(yī)療機構(gòu)應當熟練運

35、用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價,根據(jù)衛(wèi) Th計Th行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關指 標體系,及時收集相關信息,形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。,82,8/16/2020,質(zhì)量管理工具的使用-七個常用工具,2017-1-9,83, 1、檢查表:數(shù)據(jù)收集 2、控制圖:判別是否處于控制范圍;數(shù)據(jù)分析 3、分層法:分類、分組;數(shù)據(jù)分析 4、散布圖:相關關系;數(shù)據(jù)分析 5、直方圖:頻數(shù)分布;數(shù)據(jù)分析 6、魚骨圖:原因分析;問題識別 7、排列圖:柏拉圖;找出重點問題,83,8/16/2020,質(zhì)量管理工具,84, 品管圈 失效模式分析(FEMA) 災害脆弱性分

36、析(HVA) 根本原因分析(RCA) 5S管理,84,8/16/2020,國家衛(wèi)計委最新文件,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 2016年11月1日起執(zhí)行 引入6項質(zhì)量管理工具,全面質(zhì)量管理(TQC) 質(zhì)量環(huán)(PDCA環(huán)) 品管圈(QCC) 疾病診斷相關組(DRGs) 績效評價 臨床路徑管理 單病種管理,2017-1-9,85,8/16/2020,評審方法與實施,婦幼保健院評審標準培訓教材,2017-1-9,86,PART 4,8/16/2020,婦幼保健 機構(gòu),社會評 價,書面評價,現(xiàn)場評價,醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計評價,2017-1-9,87,評審方法,多維度、定性與定量結(jié)合,8/16/2020,書面評價,20

37、17-1-9,88, 評審申請材料 不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告 接受省級以上衛(wèi)Th行政部門組織的??圃u價、技術評估等的評價結(jié)果 接受地市級以上衛(wèi)Th行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果 及整改情況 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,8/16/2020,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,2017-1-9,89, 各年度出院患者病案首頁等診療信息 保健院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標 利用疾病診斷相關分組(DRGs)等方法評價保健院績效 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,8/16/2020,社會評價,2017-1-9,90, 地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果 衛(wèi)Th行政

38、部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查 結(jié)果 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,8/16/2020,現(xiàn)場評價,2017-1-9,91, 婦幼保健院基本標準符合情況 評審標準符合情況 圍繞以病人為中心開展各項工作的情況 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容,8/16/2020,現(xiàn)場評價,2017-1-9,92, 包括資料查閱、調(diào)查訪談、實地訪視、追蹤檢查、抽查考核 從科室或病人切入,通過設計的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性,也檢 查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 部門和科室內(nèi)部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性,8/16/2020,現(xiàn)場評價-追蹤檢查,2017-1-9,93,個案

39、追蹤:追蹤跟隨病人在醫(yī)院內(nèi)的病人路徑 系統(tǒng)追蹤:從始至終追蹤醫(yī)院內(nèi)的某個管理流程 個案追蹤+系統(tǒng)追蹤(互為信息來源),8/16/2020,病人追蹤管理追蹤,個案追蹤+系統(tǒng)追蹤,94,8/16/2020, 選擇病例(病案首頁、監(jiān)測數(shù)據(jù)等) 追蹤服務對象在保健院內(nèi)的路徑 重點科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責的情況 追蹤重點:病情評估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安 全管理、臨床藥學、數(shù)據(jù)管理 發(fā)現(xiàn)各相關環(huán)節(jié)中潛在的問題 了解與評價保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標準的執(zhí)行、 監(jiān)管、效果評價,2017-1-9,95,個案追蹤,8/16/2020, 選擇在保健院運行中高風

40、險的流程與功能項目,圍繞一個共同的標準,對所涉 及的標準與數(shù)據(jù)進行追蹤檢查與評價 系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進、設備安全 貫穿全院的流程中各相關環(huán)節(jié)的表現(xiàn),重點是各相關環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào) 各學科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào) 發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題,2017-1-9,96,系統(tǒng)追蹤,8/16/2020,2017-1-9,97,8/16/2020, 人(服務者、服務對象) 服務者:資質(zhì)、授權(quán)、人員配備;技能;培訓;績效管理、信息化技術使用。 服務對象:對診療方案的理解和選擇;健康教育;診治風險防護;隨訪和預約診 療服務。 機(設施、設備、消防) 擺放、校準、日常護理、信

41、息管理程度、應急調(diào)配、消防設備和設備的日常巡檢 和培訓,廢舊設備回收。 料(耗材、藥品、血及血制品、危險品) 標志、購銷、儲存、備用;出現(xiàn)問題的追溯;滿足應急;使用監(jiān)管;信息化支持。,2017-1-9,98,8/16/2020, 法(法律法規(guī)) 配套制度建立、更新和修訂;對常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。 環(huán)(醫(yī)院環(huán)境) 各種標識;隱私保護;危險提示;防護措施;醫(yī)療廢物;急診通道、消防通道; 環(huán)境清潔。 l 測(監(jiān)控方式) 管理工作記錄;PDCA工具使用;監(jiān)測指標、統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用;取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。,2017-1-9,99,8/16/2020,追蹤方法的特點,2017-1-9,100

42、,以服務對象為中心 隨機抽樣 深入一線 橫向縱向結(jié)合 關注團隊協(xié)作 多向評估,8/16/2020,評審組織實施,組建評 審專家 組,受評機 構(gòu),涉及專業(yè)領域有: 婦幼健康轄區(qū)業(yè)務,管理、婦幼健康服 務(孕產(chǎn)保健、兒,童保健、婦女保健、,新Th兒科)、醫(yī)技 管理、護理管理、 藥事管理、機構(gòu)管 理(含行政、質(zhì)控,和根后據(jù)勤受保評障機管構(gòu)理自等評),匯報情況確定檢查 路線,在提交評審申請前 應先進行不少于6 個月的自評工作,自評結(jié)果匯報,2017-1-9,101,8/16/2020,評審專家分組,2017-1-9,102, 機構(gòu)管理 轄區(qū)群體保健管理組 醫(yī)療保健藥事組 護理與院感組 秘書組,8/16

43、/2020,受評機構(gòu)需提供的資料清單,2017-1-9,103, 基礎資料:集中放置,以便專家隨時查看 專項資料:建立資料目錄,集中放置;或?qū)⑻峁┵Y料放置地點寫在目錄上, 以便專家安排查看時間,8/16/2020,基礎資料,1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本與副本,及校驗、變更記錄 2.保健院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖 3.保健院組織結(jié)構(gòu)圖 4.保健院在崗職工花名冊(包括科室、類別、學歷、職稱、職務) 5.保健院前一日住院病人一覽表,當日手術安排表(含住院手術室和門診小手術室) 6.當月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表 7.近三年醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計報表 8.不良事件登記表 9.婦幼衛(wèi)Th轄區(qū)相關

44、報表、網(wǎng)絡機構(gòu)與人員名單,2017-1-9,104,8/16/2020,專項資料,1.保健院各相關委員會、質(zhì)量管理組織、管理小組人員名單,及其職責與分工 2.保健院在崗職工相應崗位所需的資質(zhì)證明材料(如執(zhí)業(yè)證書、大型設備上崗許可證、放射工作人員證等) 3.上級衛(wèi)Th行政部門或主管機構(gòu)核準的各種中心、學(專)科、基地、其他資質(zhì)準入的批文或證明文件, 以及有關的表彰文件、材料 4.對各級衛(wèi)Th行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的改進措施及效果(包括??圃u價、技術評估,地 市級以上衛(wèi)Th行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價) 5.評審標準中涉及的保健院有關的文件、制度、職責、規(guī)定,診療、護理

45、、操作指南與規(guī)范,各種發(fā)展規(guī) 劃、工作計劃、總結(jié),工作方案,應急預案,工作流程、記錄、報表、報告,考核標準,檔案,有關的合 同、協(xié)議等 6.指定提供的住院病歷(評審前通知) 7.醫(yī)院感染統(tǒng)計分析情況 8.其他與保健院評審有關的資料,2017-1-9,105,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,106,目的: 受評機構(gòu)向評審專家介紹和展示本院所提供的服務和質(zhì)量改進 過程的相關情況,即保健院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的基本情況, 確保后續(xù)評審檢查活動的目標能夠順利實現(xiàn)。,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,107,內(nèi)容要求: 1.保健院院長要進行一個能體現(xiàn)保健院有關質(zhì)量管理組織

46、架構(gòu)、質(zhì)量改進方 法和患者安全項目的管理與持續(xù)改進業(yè)績的主題報告。 2.報告要能顯示質(zhì)量和安全信息如何在保健院內(nèi)部(保健院-職能部門-各科 室)/各管理委員會之間傳遞、交流與溝通。 3.作為保健院領導,是如何指導保健院全面落實評審標準中的“重點(核心) 標準條款”,并提供支持。,8/16/2020,自評匯報,2017-1-9,108,內(nèi)容要求: 4.報告陳述中至少應包含,但不限于: (1)質(zhì)量和安全管理項目與指標如何選擇 (2)質(zhì)量和安全管理項目與監(jiān)測指標是如何被確定為重點/或優(yōu)先 (3)如何進行數(shù)據(jù)收集、匯總和分析的 (4)從數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)的問題,是如何在相關科室和員工之間溝通/交流的,怎樣使用這 些數(shù)據(jù)分析結(jié)果于質(zhì)量和安全改進計劃/活動之中的,其效果是如何進行監(jiān)測與評價 (5)如何落實全面執(zhí)行“患者安全目標”,8/16/2020,2017-1-9,109,8/16/2020,

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