神經(jīng)外科護(hù)理查房腦出血課件

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1、神經(jīng)外科護(hù)理查房,高血壓腦出血 2013年6月25日,患者基本病史,患者，秦湘明，男，53歲，因突發(fā)意識(shí)障礙1.5小時(shí)于2013.6.14 18:10入院。 現(xiàn)病史：患者于2013.6.14 16：30左右躺在長凳上休息時(shí)被人發(fā)現(xiàn)摔在地上，出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，無嘔吐、四肢抽搐，大小便失禁等癥狀，急送至湘鋼職工醫(yī)院，行頭部CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。予以對癥處理（具體不詳），為求進(jìn)一步診療，由120轉(zhuǎn)入我院，收住我科。 既往史：體健，有“高血壓“病史8年，一直服用“依那普利”“拉西地平”降壓治療，血壓控制欠佳。,入院查體,P98次/分 R26次/分 Bp210/110mmHg，昏迷，GCS評分：

2、E1V1M4=6分，左側(cè)瞳孔5mm，對光反應(yīng)消失， 右側(cè)瞳孔3mm，對光反應(yīng)靈敏，鼻腔及外耳道無流血，無頸抗征。胸腹部暫未捫及明顯異常。右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常。 生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。,入院診斷：,1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病 3.冠心??？,基本病情1,入院后給予吸氧，心電監(jiān)測，急查血，留置導(dǎo)尿，頭部備皮，血壓高，立即給予5%葡萄糖250ml+硝普鈉50mg靜脈泵入20ml/h，控制血壓，脫水，降顱壓治療。 急診于16：25在全麻下行“幕上開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，于21：50手術(shù)歸病室，患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm

3、，對光反射遲鈍。攜氣管插管，頭部帶2根引流管（硬膜外、血腫腔各1根）。術(shù)后給予脫水、降顱壓、抗炎、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液治療。住監(jiān)護(hù)室，告病危，心電監(jiān)測，吸氧2L/分。,基本病情2,術(shù)后第1天（5月10日），患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費(fèi)力，自主呼吸微弱，血氧飽和度90%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血?dú)夥治鍪荆篜H 7.530；Po2 50mmHg；Pco2 30.8mmHg，予呼吸機(jī)輔助呼吸，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度升至95%以上。今日給予5%葡萄糖250ml+納洛酮20mg靜脈泵入進(jìn)行促醒治療。,基本病情3,術(shù)后第4天（5月13日），患者自主呼吸可，血氧飽和度波動(dòng)于90%-98%

4、，醫(yī)師為患者拔除氣管插管，停呼吸機(jī)輔助呼吸。 9：30拔除頭部引流管，頭部切口敷料包扎好，無滲出。遵醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，及鼻飼降壓藥物。,基本病情4,術(shù)后第7天（5月16日），患者仍呈昏睡狀態(tài)，患者呼吸急促、費(fèi)力，痰液粘稠，色黃，量多，末梢血氧波動(dòng)于85-90%。醫(yī)生為患者急診行“氣管切開術(shù)”以改善通氣，術(shù)后血氧波動(dòng)于9095%。 術(shù)后第8天（5月17日），11：00 患者血氧86%，吸痰及加大吸氧流量至5L/分，無明顯改善，意識(shí)障礙較前有所加重，予呼吸機(jī)輔助呼吸。,基本病情5,術(shù)后第10天（5月19日），患者轉(zhuǎn)至37床，血壓波動(dòng)在105163/6391mmHg，遵醫(yī)囑停用硝普鈉。 現(xiàn)

5、患者術(shù)后第14天（5月23日），呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。 氣管切開護(hù)理，心電監(jiān)測，呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻飼流食，留置導(dǎo)尿。,發(fā)病機(jī)制,高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理變化,出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。 腦組織水腫顱內(nèi)壓,壓迫,出血部位,70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。,雙側(cè)殼核出血,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 出血量 30ml 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型 雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視 失語,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)

6、囊）出血 出血量達(dá)30-160ml 重型 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）,治療要點(diǎn),防止再出血,應(yīng)用止血和凝血藥物,控制血壓,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低， 常用的硝普鈉、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重,降低顱內(nèi)壓,常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等,控制腦水腫,常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 維持肢體功能，防止并發(fā)癥。,護(hù)理,一、病情觀察 二、呼吸道護(hù)理 1、氣管切開護(hù)理 2、呼

7、吸機(jī)輔助呼吸 三、頭部引流管護(hù)理 四、基礎(chǔ)護(hù)理 五、并發(fā)癥護(hù)理 六、健康教育,病情觀察意識(shí),意識(shí)觀察：是重要的護(hù)理指征，反應(yīng)病情的輕重。 意識(shí)障礙可分為： 嗜睡：喚醒后，意識(shí)清晰，回答問題正確。 朦朧：能叫醒，但意識(shí)不清。是較嗜睡更深的意 識(shí)障礙。 昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又馬上進(jìn)入熟睡。 淺昏迷：意識(shí)不清，對外界反應(yīng)明顯減弱。 深昏迷：意識(shí)不清，對外界刺激無反應(yīng)。,病情觀察瞳孔,瞳孔變化：瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，光反射消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷。但兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸

8、和腦膜刺激征，表示為腦疝晚期。,病情觀察生命體征,生命體征監(jiān)測：危重或者術(shù)后患者，定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。下丘腦損傷，體溫常明顯升高。 控制血壓增高，是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150160/90100mmHg為宜。,病情觀察顱內(nèi)壓增高、肢體活動(dòng),顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，是顱內(nèi)壓增高三主征。躁動(dòng)不安常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的癥狀。 肢體活動(dòng)：如出現(xiàn)病變對側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變擴(kuò)大或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。,呼吸道護(hù)理氣管切開護(hù)理1,

9、1、氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。 2、室溫保持在20左右，濕度保持在7580。氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑(2)擦拭。 3、協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰：每兩小時(shí)翻身拍背，一般平臥時(shí)，頭抬高10-15 ，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。,呼吸道護(hù)理氣管切開護(hù)理2,4、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕，每次吸痰時(shí)不宜超過15秒。加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日23次，必要時(shí)23小時(shí)一次。 5、 每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。 定期

10、做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。 6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。 7、做好口腔護(hù)理。,呼吸道護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理1,1使用呼吸機(jī)前應(yīng)檢查各部件性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否良好，確認(rèn)無異常及呼吸參數(shù)適當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。 2隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量等變化，并通過心電監(jiān)護(hù)密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)問題異常及時(shí)查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。 3做好心理護(hù)理，消除病人家屬的恐懼心理，以配合工作。,呼吸道護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理2,4每周更換呼吸機(jī)回路，濕化器及時(shí)添加滅菌注射用水。 5為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足，可在吸痰前后給100%的氧氣12

11、分鐘。 6保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。 7呼吸機(jī)使用完畢后，各管道及濕化罐應(yīng)認(rèn)真清洗消毒，正確安裝并檢查其性能。如有破損及時(shí)通知維修，確保使用。,頭部引流管護(hù)理1,1、嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，并將引流袋懸掛于床頭。 2、密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及引流速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。防止引流管扭曲、受壓、脫落。 3、搬動(dòng)患者時(shí)，關(guān)閉引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。,頭部引流管護(hù)理2,4、硬腦膜外、硬腦膜下、血腫腔引流管一般保留4872小時(shí)。腦室引流管一般保留5-7天，引流高度為高于腦室水平1015，每天引流量不超過500m

12、l。 5、拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。,基礎(chǔ)護(hù)理1,1、體位：絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫； 2、病室：保持病室安靜，空氣流通； 3、胃管護(hù)理：硅膠胃管每月更換，每次鼻飼量不超過200ml，間隔不少于2小時(shí)，鼻飼液溫度3840。胃管固定妥善，每次鼻飼前檢查是否在胃內(nèi)。,基礎(chǔ)護(hù)理2,4、尿管護(hù)理：硅膠尿管每月更換，尿袋每周更換2次。保持尿道口清潔，每日會(huì)陰擦洗2次。觀察尿液有無渾濁、沉淀、結(jié)晶，及時(shí)處理異常情況。尿管定期夾放，訓(xùn)練膀胱功能。 5、安全：對躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。,基

13、礎(chǔ)護(hù)理3,6、皮膚：保持床鋪平整、 清潔、干燥，按時(shí)翻身、拍背，一般每 2小時(shí) 1 次，必要時(shí)每 1 小時(shí) 1 次，臥氣墊床，預(yù)防壓瘡和肺部感染。 7、做好口腔護(hù)理，每日2次。 8、體溫過高（38.5）應(yīng)給予頭枕冰袋或大動(dòng)脈處置冰水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。,并發(fā)癥護(hù)理繼發(fā)出血,1、繼發(fā)出血 是顱腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后12天，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。,并發(fā)癥護(hù)理肺部感染,2、肺部感染 加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身叩背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。,并發(fā)癥護(hù)理應(yīng)激性潰瘍,3、應(yīng)激性潰瘍 腦出血可誘發(fā)急性胃腸粘膜病變，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃酸分泌抑制劑：泮托拉唑，西咪替丁。并注意觀察胃液顏色，性質(zhì)。,健康教育, 病人及家屬積極配合治療的重要性 在病人意識(shí)恢復(fù)后，情緒對疾病的影響 強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性。 指導(dǎo)病人及家屬各項(xiàng)管路的護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。 保持肢體功能位，防止足下垂。每日23次做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩,解疑？,1、文書書寫時(shí)，引流管、敷料、是否必須2小時(shí)書寫一次？ 2、胃管通常留置1月，一般不到一月時(shí)大多會(huì)出現(xiàn)刻度不清晰或刻度消失，是否更換？ 3、留置尿管的時(shí)間界定？ 一次性尿包注明為1W,謝謝 ！,