上消化道出血病人的護(hù)理PPT課件

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1、上消化道大出血病人的護(hù)理,1,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。,NEXT,2,部位與范圍,返回授課內(nèi)容,3,病 因,（一）食管疾?。ǘ┪?、十二疾?。ㄈ└?、膽道疾病（四）胰腺疾?。ㄎ澹┤硇约膊?返回授課內(nèi)容,4,食管靜脈曲張破裂出血,5,食管靜脈曲張破裂出血,6,食管潰瘍,7,食管癌,8,食管疾病,1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss

2、綜合征）,返回病因,9,食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss 綜合征）,10,胃、十二指腸疾病,1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良,返回病因,11,急性糜爛性胃炎,12,胃潰瘍并出血,13,胃癌,14,恒徑動(dòng)脈綜合癥（Dieulafoy?。?15,胃動(dòng)脈出血,16,胃間質(zhì)瘤出血,17,胃血管增生不良,18,十二指腸潰瘍并出血,19,肝、 膽疾病,肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。如: 肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺

3、腹癌均可引起出血。 （圖示）,20,膽道出血,返回病因,21,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎、 胰腺癌合并膿腫破裂出血,返回病因,22,全身性疾病,全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒癥 ：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎,返回病因,23,最常見的病因,消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌,返回授課內(nèi)容,24,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,返回授課內(nèi)容,25,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失

4、血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,26,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,27,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2

5、、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,28,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,29,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織

6、紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,30,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,31,診 斷,一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血: 大量咯血時(shí), 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。,診斷的確立,32,與下消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有

7、下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無(wú)血塊. 多不成形,大量出 血時(shí)可有血塊,33,失血量估計(jì),34,失血量估計(jì),35,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,36,出血的病因診斷,

8、1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查,37,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥,出血的病因診斷,38,出血的病因診斷,厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血,返回授課內(nèi)容,39,治 療,40,治 療,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血（一）藥物

9、止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血,41,一般治療,1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎 功能等,42,病情觀察,1、嘔血與黑糞情況 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量 4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),43,補(bǔ)充血容量,1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血

10、漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。,44,補(bǔ)充血容量,4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,45,1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%,緊急輸血指征:,46,止血藥物,一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能

11、口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。,47,止血藥物,3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì),48,止血藥物,二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,49,pH對(duì)止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH

12、7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,50,止血藥物,三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25）,51,器械治療,三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù))是治療門脈高壓、上消化道出血的介

13、入放射學(xué)新療法。,52,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,53,三腔二囊管的應(yīng)用,54,三腔二囊管的應(yīng)用,55,三腔二囊管的應(yīng)用,56,內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,57,套扎治療,58,套扎治療,59,硬化治療,60,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張

14、TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,61,經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。,介入治療,62,外科治療,外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免,返回授課內(nèi)容,63,護(hù) 理,64,常用護(hù)理診斷,體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān),6

15、5,目 標(biāo),病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)。呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。,66,護(hù)理措施及依據(jù),體液不足體位與保持呼吸道通暢治療護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理病情觀察,67,活動(dòng)無(wú)耐力,休息與活動(dòng)安全生活護(hù)理,68,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù),體液不足飲食護(hù)理治療護(hù)理三腔管的應(yīng)用,69,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù),有受傷的危險(xiǎn)防創(chuàng)傷防窒息防誤吸,70,評(píng)價(jià),病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常；休息和睡眠充足，活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平。活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、跌倒等意外發(fā)生；無(wú)窒息或誤吸，食管粘膜無(wú)糜爛、壞死；,71,其它護(hù)理診斷,組織灌注量改變 與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)；知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān),72,保健指導(dǎo),應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律生活起居要有規(guī)律病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施,73,The end!,74,