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1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防指南解讀,八病區(qū)沈巧,主要內(nèi)容,導(dǎo)管相關(guān)性感染,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對導(dǎo)管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運而生，成為進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。,導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括機械損傷、感染、血栓形成等。延長了患者住院時間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南解讀,5,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈,置入血管類型,1,周圍靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管,2,臨時導(dǎo)管短期導(dǎo)管長期導(dǎo)管,留置時間,3,周圍靜脈導(dǎo)管PICCCVC股靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,
2、穿刺部位,血管內(nèi)導(dǎo)管類型,血管內(nèi)導(dǎo)管類型,根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管長度分為長導(dǎo)管，中長導(dǎo)管和短導(dǎo)管.,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念,導(dǎo)管病原菌定植（cathetercolonization）：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長（15菌落形成單位(CFU)。,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感
3、染。,導(dǎo)管相關(guān)感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染-皮下囊感染,指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。,導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheterrelatedbloodstreamnfectionCRBSI）,i,指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。,導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌,血行感染,血行感染,1,2,3,4,血行感染,血行感染,導(dǎo)管相關(guān)
4、血行感染,發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管。,經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低。,長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。,不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)。,導(dǎo)管相關(guān)血行感染,革蘭陽性菌,腸球菌,表皮葡萄球菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。,金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。,導(dǎo)管相關(guān)血行感染,導(dǎo)管感染的因素,影響導(dǎo)管感染的因素很多，有
5、時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。,聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對光滑，短期使用（2448小時）不會引起炎癥反應(yīng)。,感染因素,感染因素,皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。,腔外途徑,腔內(nèi)途徑,腔外途徑,導(dǎo)管感染-微生物引起,另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI。,微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)
6、細(xì)菌繁殖，引起感染。,導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷,臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。存在導(dǎo)管相關(guān)感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。,實驗室診斷,包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導(dǎo)管攪動或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。半定量培養(yǎng)結(jié)果15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI,AddYourTitle,導(dǎo)
7、管相關(guān)血行感染的診斷,若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。,在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。,推薦意見：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。,在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。,導(dǎo)管相關(guān)血行感染,血培養(yǎng)診斷,傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，CRBSI的診斷依賴于拔除導(dǎo)管或經(jīng)引導(dǎo)絲更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導(dǎo)管后對導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧
8、性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導(dǎo)管中，只有1525被證實存在感染,取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。,當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。（推薦級別：D）,導(dǎo)管相關(guān)血行感染,推薦意見,當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每
9、個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級別：B）,確診（具備下述任1項）,有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）,具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未
10、用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；,導(dǎo)管極有可能為感染的來源,菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血），其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,具備下述任1項,預(yù)防,CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。,培訓(xùn)與管理,專業(yè)隊伍與培訓(xùn),多種教育模式,多學(xué)科、,多途徑,自我教育,強化被動式教育,實踐指導(dǎo)與考核,監(jiān)測與質(zhì)量管理,質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管
11、理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等。,推薦意見：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別：A),提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本,監(jiān)測與質(zhì)量管理,穿刺點選擇,置管及護(hù)理,外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。,深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺
12、部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時間長短與并發(fā)癥等.,穿刺點選擇,置管及護(hù)理,動脈導(dǎo)管穿刺點選擇：動脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。,周圍靜脈導(dǎo)管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的推薦提出質(zhì)疑。,推薦意見：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(推薦級別：D）,置管及護(hù)理,能快速定位進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性提高提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)
13、癥的發(fā)生率提高并發(fā)癥的早期診斷。,近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。,優(yōu)點,優(yōu)點,多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險，認(rèn)為重點不是72小時更換，而是每天對導(dǎo)管位點的監(jiān)測。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高，觸痛，皮膚發(fā)紅，觸及靜脈條索)，應(yīng)當(dāng)立即拔除。,置管及護(hù)理,置管及護(hù)理,中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅0.2/1000導(dǎo)管日。,中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)
14、管)：研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷,推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(推薦級別:B),但是隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過24，所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。,用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管：不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管。肺動脈導(dǎo)管：肺動脈導(dǎo)管保留通常不超過3天，需要持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測的患者，可達(dá)7天。周圍動
15、脈導(dǎo)管：也有研究認(rèn)為周圍動脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)46天更換位點。,置管及護(hù)理,推薦意見：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。推薦意見：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。,“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70（V/V）酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。,置管及護(hù)理-手消毒,手部消毒：導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。,推薦意見：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。(推薦級別：A),置管及護(hù)理-無菌操作,導(dǎo)管穿刺置入和日常維護(hù)中盡量采用非接觸無菌技術(shù)！,推薦意見：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操
16、作時，必須嚴(yán)格無菌操作！(推薦級別：A),穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）,置管及護(hù)理-感染的相關(guān)因素,導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料金屬）,放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）,導(dǎo)管腔數(shù)（321）,導(dǎo)管留置的時間。,置管及護(hù)理-消毒劑選擇,皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2洗必泰常作為首選，也可選用2碘酊、以及0.5-1聚維酮碘或70酒精進(jìn)行消毒。,推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2碘酊。(推薦級別：B),敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，
17、至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次,置管及護(hù)理-敷料更換,置管及護(hù)理-其它策略,導(dǎo)管穩(wěn)定裝置靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）封管：使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法,治療,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理：當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。,導(dǎo)管感染的處理,周圍靜脈導(dǎo)管：如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，其中一份血標(biāo)本
18、來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。,是否拔管？,更換導(dǎo)管？,導(dǎo)管感染的處理,中心靜脈導(dǎo)管：在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。,無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。,導(dǎo)管感染的處理,推薦意見：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級別：B）,拔管指征,由患者狀況、診斷、治療類型和持續(xù)時間、感染或炎癥進(jìn)程以及導(dǎo)管位置等因素決定,1,2,3,4,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定和程序，對導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。,通過X光片來確定導(dǎo)管的解剖位置并記錄，撥出時要預(yù)防空氣栓塞。,拔管,撥出時，用指壓法壓迫穿刺點直至止血，涂抹抗生素膏，用無菌敷料覆蓋，且更換敷料，每24h評估穿刺點直到上皮形成。,總之，中心靜脈置管期間的維護(hù)主要依靠我們護(hù)士的精心護(hù)理，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長導(dǎo)管留置時間以及保證置管的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,Thanks!,
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