肺動(dòng)脈高壓患者的孕產(chǎn)期治療.ppt

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1、PAH-CHD的診斷與治療,講者：陳取醫(yī)院：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科,2019-6-1,肺動(dòng)脈高壓患者的孕產(chǎn)期治療及2例病歷報(bào)告,心臟外科舒濤教授陳取醫(yī)師,一、肺動(dòng)脈高壓的定義與分度,二、肺動(dòng)脈高壓的分類,三、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的流行病學(xué)特點(diǎn),四、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的病理生理變化,五、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)前管理,七、肺高壓危象的處理,六、圍產(chǎn)期管理產(chǎn)程及麻醉管理,八、產(chǎn)后管理,九、靶向藥物,十、病例分享,目錄,一、肺動(dòng)脈高壓的定義與分度,肺動(dòng)脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)、功能的改變，以肺血管阻力逐漸升高為主要特點(diǎn)的一類綜合征正常值：靜息狀態(tài)下成年人正常平均肺動(dòng)脈壓力為(143)mmHg，上限

2、約為20mmHg肺動(dòng)脈高壓：定義為在靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查提示平均肺動(dòng)脈壓力25mmHg或者肺血管阻力3wood單位既往將運(yùn)動(dòng)后平均肺動(dòng)脈壓力超過30mmHg也作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于不同年齡人群運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓力的正常值差別很大，近年專家共識(shí)均建議僅以靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓力為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,右心導(dǎo)管檢查的分度：金標(biāo)準(zhǔn)、平均肺動(dòng)脈壓力,一、肺動(dòng)脈高壓的定義與分度,參考值,基于心臟超聲肺動(dòng)脈高壓分度，三尖瓣返流速度3.4m/s2肺動(dòng)脈收縮壓4*(三尖瓣最大反流速度)2+右心房壓,一、肺動(dòng)脈高壓的定義與分度,分類,左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓肺部疾病或低氧所致肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓賽性肺

3、動(dòng)脈高壓未知因素所致肺動(dòng)脈高壓,二、肺動(dòng)脈高壓的分類,60%患者孕前伴有肺動(dòng)脈高壓，30%孕期時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的患病率為15/百萬人（法國），11/百萬人（英國）死亡率高達(dá)30-50%靶向藥物治療使得患者中位生存期延長(zhǎng)7至9年，但仍不可治愈指南明確指出肺動(dòng)脈收縮壓大于50mmHg的患者應(yīng)避孕或早期終止妊娠,三、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的流行病學(xué)特點(diǎn),肺動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)3,妊娠合并肺動(dòng)脈高壓最常見的是繼發(fā)于左向右分流為主的先天性心臟的晚期并發(fā)癥（艾森曼格綜合征）和特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,中度,平滑肌細(xì)胞增厚,最主要的病理生理改變：血容量、心輸出量，血管阻力，高凝狀態(tài)血管阻力：艾森曼格綜合征患者

4、，加重右向左分流，誘發(fā)更嚴(yán)重的低氧血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致肺血管收縮或痙攣低氧血癥加重：子宮收縮致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限，甚至胎死宮內(nèi)高凝狀態(tài)：血栓性疾病發(fā)生率增加5倍以上致死性并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓危象、急性心力衰竭惡性心律失常或急性肺動(dòng)脈栓塞,四、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的病理生理變化,肺動(dòng)脈高壓患者妊娠期心臟對(duì)容量負(fù)荷急劇變化的適應(yīng)能力明顯降低。尤其在孕32-34周、分娩期（第二、三產(chǎn)程初期）、產(chǎn)后3天血容量發(fā)生重大變化，心臟負(fù)荷顯著增加，進(jìn)而誘發(fā)致死性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。“致命藍(lán)唇”,五、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)前管理孕前,2015年國際肺血管病研究所（PulmonaryVascularResea

5、rchInstitute，PVRI）聲明無論患者WHO心功能分級(jí)如何，肺動(dòng)脈平均壓水平如何，均應(yīng)嚴(yán)格避孕。避孕措施推薦采用僅含黃體酮的口服避孕藥物或放置宮內(nèi)節(jié)育器。對(duì)于部分有強(qiáng)烈生育愿望的患者應(yīng)在孕前進(jìn)行多學(xué)科綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括病史及體格檢查、超聲心動(dòng)圖、B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽（NT-proBNP）、6min步行距離及右心導(dǎo)管檢查等,2018年中國指南：成人肺動(dòng)脈高壓患者危險(xiǎn)分層,注：WHO為世界衛(wèi)生組織，NTproBNP為N末端B型利鈉肽原，RAP為右心房壓，CI為心指數(shù)，SvO2為混合靜脈血氧飽和度；1mmHg=0.133kPa,急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn),急性肺血管擴(kuò)張實(shí)

6、驗(yàn),急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的患者在嚴(yán)密監(jiān)視及合理的管理、聯(lián)合鈣通道阻滯劑后，絕大多數(shù)能平安妊娠及分娩，預(yù)后良好。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征患者不宜妊娠，母嬰預(yù)后極差，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)56%肺動(dòng)脈收縮壓大于50mmHg的患者應(yīng)避孕或早期終止妊娠,五、孕產(chǎn)期肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)前管理妊娠期,1）高風(fēng)險(xiǎn)（肺動(dòng)脈中度以上）的妊娠患者，建議實(shí)施治療性流產(chǎn)2）對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的患者，妊娠即停用內(nèi)皮素受體拮抗劑及華法林，妊娠12周內(nèi)每月產(chǎn)檢并評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病情輕重及妊娠風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整靶向藥物并開啟低分子肝素抗凝治療。妊娠12-24周時(shí)，應(yīng)由產(chǎn)科、呼吸科、心內(nèi)科、麻醉科等多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估及管理，若右心功

7、能出現(xiàn)惡化，超聲心動(dòng)圖應(yīng)增至每2周1次。妊娠24周開始產(chǎn)檢及妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估增至每周1次，3）心功能惡化，宜于孕32周前終止。4）生命體征穩(wěn)定者孕34周可行剖宮產(chǎn)。5）維持妊娠至34-37周只適用于輕中度PAH且病情穩(wěn)定者6）早期開啟靶向藥物治療（CCB、西地那非等）、對(duì)孕婦進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估及共同管理是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。,六、圍產(chǎn)期管理產(chǎn)程及麻醉管理,1）剖宮產(chǎn)：可縮短第二產(chǎn)程，有效降低分娩過程中循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，是目前公認(rèn)的最佳分娩方式。2）陰道分娩：對(duì)于輕度肺動(dòng)脈高壓、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且已足月的患者，經(jīng)陰道分娩可減少出血及感染發(fā)生率，母嬰結(jié)局良好，較于剖宮產(chǎn)更具有優(yōu)勢(shì)3）胎兒及胎盤娩出時(shí)肺

8、動(dòng)脈壓力波動(dòng)明顯，極易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳驟停，胎兒取出后即刻采用腹部放置沙袋加壓和下肢止血帶、采取頭高位以防止回心血量驟增，預(yù)防心力衰竭。4）縮宮素：有升高肺動(dòng)脈壓力、致心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免使用。必須使用時(shí)其劑量應(yīng)低于常規(guī)量，盡量避免靜脈推注。,1）麻醉平面：硬膜外麻醉注射藥物時(shí)應(yīng)遵循少量、緩慢、分次的原則，控制麻醉平面在T6以下，勿超過T42）改善氧合：吸純氧，維持動(dòng)脈血氧分壓70mmHg，氧飽和度90%3）減少前后負(fù)荷：避免肺循環(huán)血管阻力（PVR）升高及體循環(huán)血管阻力（SVR）降低，避免前負(fù)荷過重。避免血容量過多或輸液過快誘發(fā)急性心功能衰竭根據(jù)中心靜脈壓調(diào)

9、整入液量及補(bǔ)液速度。4）呼吸機(jī)設(shè)置：小潮氣量（68ml/kg），壓力支持30cmH2O適度呼吸性堿中毒保持二氧化碳分壓在2830mmHg為最佳（有利于降低PVR）盡量避免使用PEEP（增加PVR）或維持PEEP60-65mmHg-維持正常心肌收縮力,疼痛（肌松藥、芬太尼）感染，電解質(zhì)紊亂，貧血,-積極治療缺氧-治療酸中毒，適當(dāng)輸注碳酸氫鈉堿化血液-肺細(xì)血管擴(kuò)張藥物使肺血管阻力的增加,-主動(dòng)脈球囊反搏-體外膜肺氧合,-避免過高PEEP-過度通氣，維持較低PaCO2,產(chǎn)后術(shù)后3天為急性失代償最關(guān)鍵的時(shí)期,嚴(yán)密觀察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)因治療及補(bǔ)充血制品產(chǎn)后至少住院監(jiān)護(hù)1周，CVP

10、不宜過低，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一般在10-15cmH2O為宜。建議出院后繼續(xù)口服小劑量利尿劑1周。吸入NO、靜脈用依前列醇及吸入伊洛前列素有利于降低產(chǎn)后右心衰竭抗凝藥至少2-6個(gè)月，使用華法林：尤其在特發(fā)型PAH和慢性血栓阻塞性PAH；艾森曼格綜合征病人酌情應(yīng)用心功能級(jí)以上不宜哺乳同時(shí)應(yīng)告知肺動(dòng)脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的絕育或避孕手段，禁止口服避孕藥（可增加栓塞的危險(xiǎn)）規(guī)律服用靶向藥物降低肺動(dòng)脈高壓尤為重要,八、產(chǎn)后管理,內(nèi)皮素途徑,一氧化氮途徑,前列環(huán)素途徑,血管舒張和抗增殖,血管舒張和抗增殖,血管舒張和抗增殖,平滑肌細(xì)胞,血管腔,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮素受體A,內(nèi)皮素受體B,內(nèi)皮素-1,一氧

11、化氮,前列環(huán)素（前列腺素I2）,前內(nèi)皮素原,內(nèi)皮素原,前列腺素I2,花生四烯酸,L-精氨酸,L-瓜氨酸,5型磷酸二酯酶,cGMP,5型磷酸二酯酶抑制劑,外源性一氧化氮,前列環(huán)素衍生物,cAMP,內(nèi)皮素受體拮抗劑,靶向藥物治療的作用途徑,九、靶向藥物,血管收縮的信號(hào)途經(jīng),O2,PGI2,ET-1,NO,IP,ETA/ETB,sGC,cAMP,cGMP,血管收縮,PDE5,Ca2+,平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,舒血管藥物,不良反應(yīng),孕13周動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合(左向右分流肺動(dòng)脈端7mm，主動(dòng)脈端10mm）三尖瓣中度返流重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)前BNP監(jiān)測(cè)：47.6pg/mL低流量吸氧下血氧飽和度97-100%入院心臟

12、超聲：,十、病例分享第1例,孕13周人工流產(chǎn)，過程順利。2周后右心導(dǎo)管測(cè)壓同期介入封堵術(shù)術(shù)后服用波生坦125mg,qd。,肺動(dòng)脈壓力變化情況：,先心病手術(shù)解決左向右分流后再妊娠，比未手術(shù)患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)可能加重，需定期心臟超聲隨訪,十、病例分享第2例,孕17周房間隔缺損（混合型，25.3mm）三尖瓣輕度返流肺動(dòng)脈增寬（42.6mm）重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)前BNP監(jiān)測(cè)：25.6pg/mL低流量吸氧下血氧飽和度95-97%入院心臟超聲：,PA,ASD,PA,孕17周行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中應(yīng)用縮宮素期間，血壓最低下降至65mmHg，血氧飽和度最低72%。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式以過度通氣，同時(shí)靜脈泵入小劑量多巴胺，數(shù)分鐘后血壓、血氧恢復(fù)至正常水平術(shù)后服用波生坦125mg,qd。,謝謝大家,