王擁軍-缺血性卒中診斷思路ppt課件

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1、,王擁軍,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,1,判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間,FAST,Facial Weakness (面部無力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題） 能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）,基于不同發(fā)病時間的處理策略9,判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略,容易混淆的疾病,1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.,暈厥有 Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛

2、低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈,10,基于不同發(fā)病時間,CT平掃判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,的處理策略11,基于不同發(fā)病時間,MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間,梯度回波：腦出血,DWI：腦梗死,的處理策略13,腦梗塞早期的CT征象,1、動脈高密度征（致密動脈征）：表現(xiàn)為一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，其形成機(jī)制尚不清，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏?/p>

3、：豆?fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。,以上表現(xiàn)多與腦動脈閉塞后引發(fā)的細(xì)胞內(nèi)水腫和血管源性水腫有關(guān)，屬非特異性表現(xiàn)，其中豆?fàn)詈苏?、島帶征、皮質(zhì)征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動脈高密度征、占位效應(yīng)不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。 另外：診斷時需密切結(jié)合病史、病征。梗塞灶的CT表現(xiàn)時間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關(guān)外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。,缺血早期征象,判定是否卒中？,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？,腦卒中嚴(yán)重程度?,是否適合溶栓治療,發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而

4、不是癥狀出現(xiàn)時間,14,發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間,依據(jù)發(fā)病時間分類判定是否卒中？,發(fā)病4.5-9h,發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上,是否適合溶栓治療15,發(fā)病4.5小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓,發(fā)病4.59小時多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動脈溶栓,發(fā)病9小時以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),16,9H以上,系統(tǒng)評價病人,病因診斷,發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防,康復(fù),17,天壇醫(yī)院,缺血性卒中的病因,心瓣膜病20%左心

5、室栓子主動脈弓斑塊頸動脈狹窄引起血流下降頸動脈斑塊引起動脈源性栓塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化穿支動脈病變,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,CISS,大動脈粥樣硬化（LAA）,主動脈弓動脈粥樣硬化,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈,動脈-動脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合機(jī)制,心源性卒中(CS),穿支動脈疾病(PAD),其他病因(OE),病因不確定(UE),病因分型,發(fā)病機(jī)制分型,CISS病因各型比例分布,LAA：大動脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動脈疾病；,OE：其他病因；UE：病因不明,顱內(nèi)外LAA發(fā)病機(jī)制各型比例分布,穿支：載

6、體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動脈-動脈栓塞；低灌：低灌注/,栓子清除下降；混合：上述三種機(jī)制任意兩種或三種的組合。,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,18,發(fā)病體位,誘發(fā)因素,時間演變,由坐位臥位變?yōu)橹绷⑽?血流動力學(xué)機(jī)制,發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變, 血流動力學(xué)機(jī)制 栓塞 PFO 血流動力學(xué) 血流動力學(xué)栓塞,嘔吐腹瀉后情緒激動后長距離旅游后血壓下降心臟導(dǎo)管,20,發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變, 穿支動脈疾

7、病 動脈源性栓塞 心源性栓塞 大的動脈栓塞 穿支動脈疾病 動脈源性栓塞 血流動力學(xué) 存在其他惡化機(jī)制 血流動力學(xué),短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進(jìn)展型波動型,21,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,22,23,頸動脈橈動脈1. 搏動強(qiáng)度2. 對稱性3. 異常搏動感,雙側(cè)血壓,24,26,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像

8、學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,27,28,Vascular Territories,A. 皮層梗死流域性梗,死：栓塞（心源性可能性大）,B. 皮層下梗死：栓塞C. 多發(fā)皮層：栓塞（動,脈源性可能性大）,D. 低灌注梗死,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,42,狹窄程度局部血流動力學(xué),斑塊易損性血管反應(yīng)性,43,狹窄程度,斑塊易損性,局部血流動力學(xué),血管反

9、應(yīng)性,腦動脈狹窄的診斷方法頸動脈彩超TCD,CTAMRA,DSA,44,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,67,頸動脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動脈,和頸動脈斑塊,CT進(jìn)行冠脈鈣,化評分,踝臂指數(shù),超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢

10、查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,72,主要危險來源 房顫 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心臟腫物 心臟內(nèi)血栓 心臟內(nèi)腫瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄） 心內(nèi)膜炎 機(jī)械瓣膜置換,次要和不肯定危險來源 二尖瓣脫垂 二尖瓣鈣化 鈣化性主動脈狹窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lamblsexcrescences,73,1.2.3.4.5.6.7.,突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長嚴(yán)重卒中（NIHSSS10；年齡 70歲)。既往不同動

11、脈分布區(qū)栓塞1. 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死)2. 時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147674,普通心電圖和多次心電,心電監(jiān)測,心電Holter,遠(yuǎn)程心電（telemeter),記錄78,MCA高密度影,雙側(cè)梗死（右MCA，左ACA)European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147682,缺血性腦血管病,栓塞性病灶STAF/LADS評分,提示心源性原因心臟節(jié)律和心臟結(jié)構(gòu)檢查,提示血管學(xué)原因系統(tǒng)血管學(xué)評價,非栓塞性病灶其他原因,83,9H以上,系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù),患者評價內(nèi)容,詢問病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險因素及其生物標(biāo)志物檢查,84,Lancet 2010;376,112-123,90,