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1、脛骨高位（關(guān)節(jié)內(nèi)外）截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)韌帶傷,廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院許樹柴 黃澤鑫,1,Cases 1,劉某，男，52歲，湖南人。因“車禍后致右膝疼痛，活動受限1月余”入院。2014年1月被貨車撞倒后致右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動受限，無昏迷，無氣促，遂至郴州市第一人民醫(yī)院血管外科就診，診斷為右腘動脈損傷、右膝關(guān)節(jié)脫位、右脛骨近端骨折、右腓腸肌斷裂、右脛骨平臺骨折、右交叉韌帶損傷。,2,外院手術(shù),于2014.1月25日行右腘窩動脈取栓+自體大隱靜脈移植+右小腿骨筋膜室切開減壓+右下肢石膏外固定術(shù)，術(shù)后予抗感染、抗凝、擴(kuò)管等支持對癥治療。2月10日再次行右小腿清創(chuàng)+任意皮瓣成形+石膏外固定術(shù)，術(shù)
2、后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，骨科建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者表示拒絕，遂至我院求診。,3,手術(shù)疤痕,入院專科情況： 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，局部腫脹，右小腿外側(cè)15cm手術(shù)疤痕，內(nèi)側(cè)10cm手術(shù)疤痕，大腿外側(cè)10cm手術(shù)疤痕，局部膚溫略高，無滲液；膝關(guān)節(jié)活動度5-40，浮髕試驗(yàn)（+-）；Lachman試驗(yàn)（+），側(cè)方擠壓試驗(yàn)（+-），雙下肢肌力、肌張力、感覺及反射未見明顯異常。,4,影像檢查,入院膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,內(nèi)翻過伸畸形,5,膝關(guān)節(jié)CT+三維重建,6,膝關(guān)節(jié)CT+三維重建,7,膝關(guān)節(jié)CT+三維重建,8,影像意見：1.右脛骨平臺骨折，內(nèi)側(cè)平臺塌陷；2.右膝關(guān)節(jié)脫位；3.關(guān)節(jié)軟骨損傷（級）；4.右膝前/后交叉韌帶斷
3、裂.,膝關(guān)節(jié)MR,9,膝關(guān)節(jié)MR,5.右膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、髕韌帶損傷6.右膝關(guān)節(jié)積液,10,下肢彩超,1、右下肢動脈彩超提示：右下肢動脈主干血流通暢、連貫。右足背動脈多發(fā)小斑塊聲像（動脈硬化斑塊）。2、右下肢靜脈彩超提示：右下肢靜脈主干未見血栓，血流通暢。,11,入院診斷,診斷： 1.創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。ㄓ遥?2.膝關(guān)節(jié)脫位（右） 3.右脛骨平臺陳舊性骨折 4.前/后十字韌帶損傷（右） 5.膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（右） 6.膝外側(cè)副韌帶損傷（右） 7.半月板損傷（右）,治療方案,治療： 1.右膝關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù) 2.脛骨平臺鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù) 3.髂骨取骨植骨術(shù) 4.外固定支架外固
4、定術(shù) 5.后交叉韌帶重建術(shù) 6.半月板縫合或修整術(shù),12,手術(shù)經(jīng)過,首先開放復(fù)位膝關(guān)節(jié)，松解（手法及手術(shù)松解）1.同種異體脛前肌腱10cm8mm準(zhǔn)備；2.PCL隧道準(zhǔn)備。（脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折，ACL不能做）3.髂骨取骨3cm*2cm*2cm備用。4.脛骨平臺內(nèi)側(cè)劈裂壓縮骨折，骨鑿抬高復(fù)位后，髂骨植骨，三塊鋼板螺釘內(nèi)固定，透視復(fù)位良好，半月板原位縫合，沖洗縫合術(shù)口。5.外固定支架適當(dāng)撐開內(nèi)側(cè)間隙。,13,后叉重建,14,脛骨平臺AO鋼板內(nèi)固定,15,術(shù)前術(shù)后對比,術(shù)前,術(shù)后,16,術(shù)后2天膝關(guān)節(jié)X片復(fù)查,17,術(shù)后CT+三維重建,18,CT重建,19,術(shù)后康復(fù),20,術(shù)后1年隨訪,21,術(shù)后1年隨
5、訪,22,病史簡介： Case 2,劉某，男，21歲。因“2015-07-17凌晨因商場扶梯踩踏，致右下肢電梯絞傷”入院。1、右側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位2、右側(cè)內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂3、前/后交叉韌帶斷裂（右膝）4、內(nèi)/外側(cè)半月板撕裂（右膝）5、髕韌帶撕裂（右膝）6、距骨粉碎性骨折并骨脫失（右踝）7、右下肢開放性損傷,23,病史簡介,于湖*大學(xué)附屬醫(yī)院行：1、右膝關(guān)節(jié)鋼板螺釘內(nèi)固定+單邊外固定支架固定術(shù)2、右踝關(guān)節(jié)外固定支架固定+髂骨植骨距骨重建融合術(shù),再轉(zhuǎn)院到省城大醫(yī)院!,24,病史簡介,湖南*醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 （分科太細(xì)是否有利于復(fù)雜的病例？） -后拆除外固定后，予以右膝關(guān)節(jié)復(fù)位加畸形矯正術(shù)
6、：1、右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)2、右脛骨平臺鋼板螺釘+膝關(guān)節(jié)復(fù)位并克氏針固定術(shù)3、右踝關(guān)節(jié)融合術(shù)+外固定支架固定+克氏針固定術(shù),問題：醫(yī)生說，盡力了，復(fù)不上。復(fù)不上原因？-內(nèi)側(cè)骨軟骨丟失？壓縮？ 第二次手術(shù)術(shù)后6周，膝關(guān)節(jié)脫位并僵硬，同側(cè)踝關(guān)節(jié)融合，怎么辦？,25,術(shù)前外觀照片：,患者術(shù)前皮膚條件較差，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及前部正中共有四處手術(shù)、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯郏ǚ謩e從內(nèi)到外：長約8cm、12cm、7cm、14cm），膝關(guān)節(jié)外后方的2.5cm*3cm皮膚缺損，踝關(guān)節(jié)手術(shù)、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯邸Ｓ蚁轮^左下肢短縮約2.5cm，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)融合，無活動度。,26,病史簡介,于我科進(jìn)一步治療，取出膝關(guān)節(jié)克氏針后發(fā)
7、現(xiàn)膝關(guān)節(jié)沒有活動度！我們需要考慮諸多問題：+僵硬膝關(guān)節(jié)（3個(gè)月-18個(gè)月，甚至更長時(shí)間）+陳舊性難復(fù)性膝關(guān)節(jié)脫位+骨折（脛骨平臺等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）+ACL/PCL/等聯(lián)合損傷（KD-V）+年齡（20歲左右）+皮膚條件較差，膝關(guān)節(jié)周圍4條術(shù)口。+同側(cè)踝關(guān)節(jié)融合,27,脛骨平臺前內(nèi)側(cè)壓縮骨折/脫位未見分型-新的類型，新方式處理。,28,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,29,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Di
8、slocation,30,治療方案,1.關(guān)節(jié)鏡下清除增生的滑膜及纖維疤痕，手法松解后，膝關(guān)節(jié)獲得屈曲30-50的活動度。半環(huán)形外固定支架固定術(shù)后X線圖，經(jīng)牽引2周后，膝關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。,間隙增寬,為什么做膝關(guān)節(jié)牽引撐開？需不需要？,31,治療方案,牽引2周后行2期修復(fù)：1.取除內(nèi)固定2.關(guān)節(jié)探查3.復(fù)位膝關(guān)節(jié)4.準(zhǔn)備及重建PCL5.截骨抬高+植骨+內(nèi)固定6. 重建PCL及修復(fù)半月板7.復(fù)位、外固定牽引,牽引約2周后，膝關(guān)節(jié)間隙增寬,32,治療方案,PCL股骨隧道,半月板破裂漂移,陳舊脛骨平臺壓縮骨折,ACL/PCL已斷裂并瘢痕愈合，予以清除,PCL脛骨隧道,33,沿骨折線前方鑿開、翹撥,抬高
9、關(guān)節(jié)面，恢復(fù)平臺高度,34,異體骨植骨抬高平臺前內(nèi)側(cè),3.5MM T形鋼板內(nèi)固定,35,過線重建PCL，采用異體韌帶，7mm隧道，股骨endo-button，脛骨8mm擠壓釘。,半月板原位縫合,36,重建PCL幫助后外側(cè)脫位的膝關(guān)節(jié)復(fù)位,37,術(shù)后影像,帶有Hinge Joint 的ILIZALOV支架維持固定,38,本病例的下一步計(jì)劃,反思：仍有輕度內(nèi)翻？原因？ 內(nèi)側(cè)平臺的骨軟骨碎骨片取出？ 外側(cè)平臺被過度抬高？ PCL股骨端使用界面螺釘？-（2-3MM蠕變？減少蠕變）今后.膝關(guān)節(jié)不均勻沉降？拆釘時(shí)-腓骨截骨？,其他治療可行？,膝關(guān)節(jié)置換？膝關(guān)節(jié)融合？再次關(guān)節(jié)外截骨-力線矯形？,39,隨訪1
10、6月，站立位X片。力線能接受（平臺內(nèi)側(cè)原始片上有骨片被摘除，故少許缺損）,40,前內(nèi)側(cè)的開式抬高術(shù)，糾正了后外側(cè)推力。,我的原創(chuàng)圖片！,示意圖：部分關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，前方抬高法,Naudie D . Opening wedge hign tibial osteotomy for chronic posterior instability .Proceedings of the meeting of the amerian association for orthopaedic sports medicine ; Jul 2001;Keystone .CO.,41,文獻(xiàn)支持：關(guān)節(jié)內(nèi)截骨,42,43,總結(jié),1.采取“筋骨并重，以骨為主”的治療原則；修復(fù)膝關(guān)節(jié)力線是關(guān)鍵，修復(fù)韌帶是要點(diǎn)！2.需要結(jié)合創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)和矯形外科等多學(xué)科的理念，同時(shí)考慮骨折、韌帶、畸形、軟組織等多個(gè)因素。3.同時(shí)考慮冠狀面（內(nèi)翻genu varum）與矢狀面（脛骨后傾角）與ACL，PCL的關(guān)系。4. 外支架牽張是藝術(shù)（軟組織順應(yīng)性？）。,44,
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