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1、中心靜脈穿刺置管后的 并發(fā)癥與護(hù)理,一、中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部
2、X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時必須開胸止血。,穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為： 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)值。 輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷
3、，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。,1）插管時并發(fā)癥,神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引
4、流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。 導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。,1）插管時并發(fā)癥,導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管
5、后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。 心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降
6、低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,折管 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)
7、致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 導(dǎo)管阻塞 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰
8、竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金
9、黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。 如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時需以無菌操作方式
10、拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。,二、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,一、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合,（一）穿刺置管置管物品準(zhǔn)備,彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球或碘伏） 鑷子 無菌紗布 無菌手套 0.9%NS和利多卡因各一支 5ml一次性或玻璃針筒 鋪巾 cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器） 薄膜敷貼等,圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）,A,B,（二）病人準(zhǔn)備,神志清楚患者，應(yīng)耐心與其溝通，充分說明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合； 取合適的體位； 配合醫(yī)生暴露穿刺部位，清理局部皮膚。,（三）術(shù)中配合,為操作醫(yī)生準(zhǔn)備消毒用品； 準(zhǔn)備麻醉藥品以及急救
11、藥品等； 穿刺置管完成及時封管備用。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,1、局部皮膚的護(hù)理 中心靜脈置管常規(guī)換藥一般用2 %碘酒加75 %乙醇消毒進(jìn)針處及周圍皮膚以預(yù)防感染,隔日換藥1 次。危重患者穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換12次。敷料污染了應(yīng)及時更換。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,2、連接輸液 輸液時，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素鈉鹽水沖洗方可接輸液器。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,3、若連續(xù)24小時輸液，每日須更換輸液器，每日輸液結(jié)束后用肝素鈉鹽水沖洗，沖洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可連續(xù)使用7天。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,4、觀察導(dǎo)管
12、是否留用 為預(yù)防感染，操作時無菌觀念要強(qiáng)，置管1個月后要做一次針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌生長，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。穿刺點(diǎn)局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，也應(yīng)拔除導(dǎo)管。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,5、導(dǎo)管接頭 利用中心導(dǎo)管輸液或監(jiān)測時，若接頭為非旋轉(zhuǎn)式，輸液器或延長管易與接頭脫落，如未及時發(fā)現(xiàn)，既浪費(fèi)藥液又污染接頭，增加了CVC - RI 的機(jī)會。建議使用旋轉(zhuǎn)式接頭，并盡量減少輸液旁路的操作，減少不必要的附加裝置，定期更換輸液裝置，不重復(fù)使用三通，保證三通連接緊密，輸液終端使用濾器等。 無針輸液系統(tǒng)“CLC2000 型可來?！陛斠航宇^用于中心靜脈置管病人效果滿意。但價格昂貴，難
13、以在臨床推廣。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,6、封管液與封管方法 建議使用含10 U/ mL 的肝素液,每次用量5 mL 。 目前,臨床采用的是邊推封管液邊退針的封管方法,但由于肝素帽的橡膠致密度極強(qiáng),退針時容易將封管針頭一下子退出套管外,則不會引起負(fù)壓封管,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現(xiàn)象的出現(xiàn)。,二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理,7、規(guī)范護(hù)理管理 為了加強(qiáng)操作統(tǒng)一性，應(yīng)制定建立相應(yīng)的操作規(guī)范，置管處的的護(hù)理應(yīng)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并對觀察結(jié)果進(jìn)行記錄，保持護(hù)理記錄的完整。,三、中心靜脈置管術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理,1、導(dǎo)管堵塞,當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查外部因素和病人體
14、位，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。 導(dǎo)管堵塞也可由藥物沉積引起，用0. 1 mol/ L 的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積，70 %乙醇可清除脂肪沉積，降低p H 值可提高溶解度溶解沉淀物，從而恢復(fù)導(dǎo)管通暢。 為長期保持導(dǎo)管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管。,一次測量中心靜脈壓的時間也不宜過長。 一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min 以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽
15、吸。,2、液體泄漏,當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。,3、穿刺點(diǎn)出血,患者凝血功能差或大范圍地活動所致，應(yīng)盡早糾正凝血功能，術(shù)后先給予制動。,4、感染,原因： 急診穿刺消毒不夠，或無菌觀念不強(qiáng)，尤其是配制營養(yǎng)液時，不注意無菌操作 導(dǎo)管留置時間過長 穿刺點(diǎn)消毒、換藥不到位 臨床不合理或亂用抗生素 其他,感染的預(yù)防和處理 嚴(yán)格無菌操作，尤其是營養(yǎng)液的配制時 導(dǎo)管留置時間不宜過長，原則上不要超過2周 穿刺點(diǎn)勤消毒、更換敷料
16、 合理使用抗生素 系統(tǒng)的培訓(xùn)和CVC的管理,四、中心靜脈營養(yǎng)營與CVCRI的關(guān)系,行全胃腸道營養(yǎng)( TPN)治療的病人大多為危重、術(shù)后及晚期腫瘤等機(jī)體免疫力低下者，腸道處于靜息狀態(tài)，降低了腸黏膜的屏障功能，可使腸道細(xì)菌移居導(dǎo)管處繁殖。留置時間長，身體其他部位感染灶的致病微生物經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)并停留在導(dǎo)管內(nèi)繁殖，促進(jìn)了導(dǎo)管性敗血癥的發(fā)生。因此應(yīng)按無菌操作規(guī)程在空氣凈化臺上配制當(dāng)天的營養(yǎng)液。配制前認(rèn)真檢查所有藥物的有效期及質(zhì)量，每袋營養(yǎng)液應(yīng)注明配制時間，宜在24 h 內(nèi)輸完，輸注前后用生理鹽水沖管。用1. 2 m 孔徑的終端過濾器，能有效阻攔細(xì)菌及真菌，又不影響輸液。,五、建議,系統(tǒng)的培訓(xùn)和CVC
17、管理機(jī)制的改革也是降低CVC - RI 的措施之一 首先應(yīng)建立CVC 準(zhǔn)入制度，制訂操作流程及護(hù)理常規(guī)，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，以資格確認(rèn)的方式來界定CVC 的操作者。 其次是建立完整的監(jiān)測系統(tǒng)，如CVC 動態(tài)護(hù)理記錄單、CVC 效果評估單等。 全面的健康教育應(yīng)貫穿在整個CVC 置管過程始終。,六、CVC RI研究方向,CVC -RI的發(fā)生將導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。 當(dāng)然, CVC - RI 的發(fā)生還有病人易患性的因素，如年齡、自身免疫機(jī)能、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病情況等，但作為可控制因素的醫(yī)護(hù)方面的原因就顯得尤為重要。 目前對CVC - RI 因素的研究尚存在以下問題: 多數(shù)的研究缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對
18、照研究，對感染因素的認(rèn)識論證強(qiáng)度不高； 多數(shù)學(xué)者都是從一個側(cè)面來研究CVC - RI 的因素，而CVC - RI 的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，因此對感染因素的認(rèn)識上存在片面性；, 這些研究均未把病人自身疾病和身體狀況考慮進(jìn)去，存在著重局部(置管部位)輕整體(完整的有機(jī)體)的傾向，忽視了CVC - RI 發(fā)生的內(nèi)在原因； 置管后的健康教育重視不夠，病人及家屬不能及時與醫(yī)護(hù)人員溝通，以發(fā)現(xiàn)可能存在的潛在感染因素； 準(zhǔn)入制度和置管后管理制度不完善，操作和管理不在一個水平上進(jìn)行，對CVC - RI 發(fā)生的因素認(rèn)識可信度不高。 因此，今后的研究目標(biāo)應(yīng)在同一個操作和管理平臺上進(jìn)行多中心、大樣本的規(guī)范化研究，結(jié)合病人自身實(shí)際情況，綜合認(rèn)識和評價CVC - RI 發(fā)生的原因，制定相應(yīng)對策，以最大限度地減少CVC - RI 的發(fā)生。,謝謝！,
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