2019胰腺炎指南解讀ppt課件

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1、2019胰腺炎指南解讀,1,急性胰腺炎診治指南（2019）解讀,2019胰腺炎指南解讀,2,、急性胰腺炎的病因（3-4條目）,二,、急性胰腺炎的診斷（5-11條目）,三,四,、急性胰腺炎的治療（12-30條目）,主要內(nèi)容,一,、急性胰腺炎的分類（1-2條目）,2019胰腺炎指南解讀,3,定義：,AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，2030的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為510。診斷標(biāo)準(zhǔn):急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,可向背部放射;血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;增強(qiáng)CT或M

2、RI呈AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng),即可診斷為AP。,2019胰腺炎指南解讀,4,一、急性胰腺炎的分類,推薦意見1：急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）MAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在12周內(nèi)恢復(fù),不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查,病死率極低。MSAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可以恢復(fù)),或伴有局部或全身并發(fā)癥。對(duì)于有重癥傾向的AP患者,要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。SAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化

3、學(xué)改變,必須伴有持續(xù)(48h)的器官功能衰竭,如后期合并感染則病死率極高。,2019胰腺炎指南解讀,5,推薦意見2：伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類，值得臨床關(guān)注。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：中）危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis,CAP)是由SAP的定義衍生而來,伴有持續(xù)的器官功能衰竭和胰腺或全身感染,病死率極高。,2019胰腺炎指南解讀,6,二、急性胰腺炎的病因,推薦意見3：膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）推薦意見4：ERCP是AP最常見的醫(yī)源性病因，對(duì)高危人群需采取積極措施預(yù)防

4、。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）其他病因包括奧狄括約肌功能障礙(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺腫瘤、藥物和毒物、胰腺外傷、高鈣血癥、血管炎性、遺傳性、病毒或細(xì)菌感染、自身免疫性、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查,不能確定病因者稱為特發(fā)性胰腺炎(idiopathicpancreatitis)。,2019胰腺炎指南解讀,7,三、急性胰腺炎的診斷,（一）、AP臨床表現(xiàn)：（二）、AP的并發(fā)癥1、局部并發(fā)癥2、全身并發(fā)癥（三）、AP的輔助檢查1、血清酶學(xué)2、血清標(biāo)志物3、影像學(xué)診斷（四）AP的完整診斷,2019胰腺炎指南解讀,8,（一）、臨床表現(xiàn)

5、：,腹痛是AP的主要癥狀,多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹,可放射至背部、胸部和左側(cè)腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴(yán)重度缺乏相關(guān)性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發(fā)熱等,2019胰腺炎指南解讀,9,AP的并發(fā)癥,2019胰腺炎指南解讀,10,AP的并發(fā)癥,(1)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS):SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥,多發(fā)生于MSAP和SAP。AP時(shí)符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上,可以診斷為SIRS:心率90次/min;體溫38;WBC12109/L;呼吸頻率20次/min或PCO27.5mmol/L、升高的紅細(xì)胞壓積(Hc

6、t)44%、肌酐進(jìn)行性上升也是病情重癥化的指標(biāo)。血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴(yán)重。降鈣素原(PCT)水平的升高也是作為有無繼發(fā)局部或全身感染的參考指標(biāo)。,2019胰腺炎指南解讀,16,影像學(xué)診斷,采用增強(qiáng)CT檢查局部并發(fā)癥，如果有胰腺及胰周液體積聚應(yīng)描述位置（胰腺、胰周、其他），內(nèi)容物性質(zhì)（液體、固體、氣體）和囊壁厚度（薄、厚）；如果胰腺實(shí)質(zhì)灌注受損應(yīng)描述形狀和范圍。CT檢查的時(shí)機(jī)：發(fā)病后第1周內(nèi)保守治療無效時(shí)應(yīng)行增強(qiáng)CT；第24周增強(qiáng)CT可評(píng)估局部并發(fā)癥進(jìn)展；第4周增強(qiáng)CT可幫助制定干預(yù)方案。對(duì)于增強(qiáng)CT檢查有禁忌的患者（如造影劑過敏、孕婦等）可選用MRI，MRI能更好地顯示胰腺組織內(nèi)容物（液體

7、和固體）和評(píng)估胰管完整性。發(fā)病4周后，MRI評(píng)估局部并發(fā)癥優(yōu)于CT。B超檢查也有一定診斷價(jià)值，但易受胃腸氣體干擾。,2019胰腺炎指南解讀,17,AP的完整診斷,2019胰腺炎指南解讀,18,急性胰腺炎的治療,(一)器官功能維護(hù)(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用(三)營養(yǎng)支持(四)抗菌藥物應(yīng)用(五)益生菌應(yīng)用(六)膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療(七)局部并發(fā)癥的處理(八）全身并發(fā)癥處理(九)中醫(yī)藥應(yīng)用(十)外科手術(shù)治療(十一)止痛措施,2019胰腺炎指南解讀,19,(一)器官功能的維護(hù),早期液體復(fù)蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足,建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略。具體補(bǔ)液措施可分為快速擴(kuò)容和調(diào)

8、整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段,必要時(shí)使用血管活性藥物(如去甲腎上腺素或多巴胺)維持血壓。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格液)。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體膠體=21),并控制輸液速度(在快速擴(kuò)容階段可達(dá)510ml/kg/h)。,早期液體復(fù)蘇時(shí)推薦采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：中）,推薦意見12,2019胰腺炎指南解讀,20,(一)器官功能的維護(hù),液體復(fù)蘇在保障初期快速擴(kuò)容的同時(shí)也應(yīng)避免過度的液體復(fù)

9、蘇,否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復(fù)蘇成功的指標(biāo)包括:尿量0.51ml/kg/h、平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg、心率7.14mmol/L,在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%44%之間。入院后的2448h,應(yīng)每隔46h評(píng)估液體需求。在達(dá)到復(fù)蘇指標(biāo)后應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量,并可小劑量應(yīng)用利尿劑避免組織水腫。,早期液體復(fù)蘇時(shí)需設(shè)立復(fù)蘇終點(diǎn)，每隔46h評(píng)估液體需求，避免補(bǔ)液過度。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見13,乳酸林格液、生理鹽水作為晶體液均可用于液體復(fù)蘇，不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉（HES）作為膠體液應(yīng)用于液體復(fù)蘇。（證據(jù)質(zhì)量：弱；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見

10、14,2019胰腺炎指南解讀,21,(一)器官功能的維護(hù),2、呼吸機(jī)輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,維持氧飽和度在95%以上,要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí),及時(shí)采用機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持治療。3.持續(xù)性腎臟替代治療,持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可用于伴有腎功能衰竭的重癥急性胰腺炎（SAP）治療，需嚴(yán)格控制其用于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的適應(yīng)證，同時(shí)需注意血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)質(zhì)量：弱；推薦等級(jí)：弱）,推薦意見15,2019胰腺炎指南解讀,22,(一)器官功能的維護(hù),4、腹腔間隔室綜合征的處理ACS的死亡率極高。對(duì)于存在過度補(bǔ)液情況、合并腎功能衰竭以

11、及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者,建議持續(xù)監(jiān)測(cè)IAP。當(dāng)IAP持續(xù)或反復(fù)12mmHg時(shí),推薦采取非手術(shù)治療,包括胃腸減壓、腹內(nèi)減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應(yīng)性、適量的補(bǔ)液以及控制循環(huán)容量、改善腸道功能,目標(biāo)是將IAP維持在20mmHg的患者,如同時(shí)存在其他器官功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)采取更積極的外科干預(yù)治療,直至剖腹手術(shù)減壓。,合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，同時(shí)采取積極的非手術(shù)干預(yù)措施，必要時(shí)外科干預(yù)。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見16,2019胰腺炎指南解讀,23,(一)器官功能的維護(hù),5.其他器官功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物,彌散性血管內(nèi)

12、凝血(DIC)時(shí)可使用肝素,上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。對(duì)于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能,因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用,需要密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化,及早給予促腸道動(dòng)力藥物,包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等,可應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)應(yīng)用中藥,如芒硝等外敷有利于腸道功能的改善。,2019胰腺炎指南解讀,24,(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,也可對(duì)抗SIRS,對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌,還可以預(yù)

13、防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性,還可穩(wěn)定溶酶體膜,改善胰腺微循環(huán),減少AP并發(fā)癥,主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。,2019胰腺炎指南解讀,25,(三)營養(yǎng)支持,既往認(rèn)為AP需要禁食,避免刺激胰液分泌,使腸道休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質(zhì),低脂或正常脂含量,軟食或普食,但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因,限制了部分AP患者早期進(jìn)食。,輕癥急性胰腺炎（MAP）患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見17,2019胰腺炎指南解讀,

14、26,(三)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)視病情的嚴(yán)重程度和胃腸道功能的恢復(fù)情況來定,只要患者胃腸動(dòng)力能夠耐受,建議盡早實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后2472h)。對(duì)于高脂血癥患者應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等水平,以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量與劑型。可先采用短肽類制劑,再逐漸過渡到整蛋白類制劑。早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障以及減少菌群易位,從而降低發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,對(duì)于中度重癥AP（MSAP）及SAP患者，推薦盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：

15、強(qiáng)）,推薦意見18,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：中）,推薦意見19,2019胰腺炎指南解讀,27,(四)抗菌藥物應(yīng)用,預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用一直存在著爭(zhēng)議,若有胰腺外感染,如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染,應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學(xué)證據(jù)選擇抗菌藥物。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用不能降低胰腺壞死感染風(fēng)險(xiǎn),且會(huì)增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險(xiǎn),故對(duì)于MSAP及SAP患者,不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物,但對(duì)于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死(壞死面積3050%)及持續(xù)器官功能衰竭的患者,預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可能有益

16、。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕幬锏膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略,選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等,療程為714d,特殊情況下可延長應(yīng)用。不推薦常規(guī)抗真菌治療。,對(duì)于MSAP及SAP患者，在評(píng)估胰腺壞死范圍的基礎(chǔ)上可酌情使用抗菌藥物。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見20,2019胰腺炎指南解讀,28,FNA陽性率較低,也可參考引流液或血液培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕?/p>

17、物的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略,選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等,療程為714d,特殊情況下可延長應(yīng)用。不推薦常規(guī)抗真菌治療。臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到真菌感染的可能,可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥,同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,胰腺壞死感染可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,再根據(jù)FNA穿刺物、引流液或血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗菌藥物。證據(jù)質(zhì)量:弱推薦等級(jí):強(qiáng),推薦意見21,2019胰腺炎指南解讀,29,益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào),從而重建腸道微生態(tài)平衡,但目前對(duì)SAP患者是否應(yīng)該使用益生

18、菌治療尚未達(dá)成共識(shí)。益生菌可能對(duì)于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用,但尚需進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。,(五)益生菌應(yīng)用,2019胰腺炎指南解讀,30,(六)膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,EUS可在ERCP術(shù)前早期識(shí)別膽總管結(jié)石及避免不必要的介入操作;導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查(intraductalultrasonography,IDUS)可發(fā)現(xiàn)膽道造影和MRCP遺漏的膽管小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石。,不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見22,伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎（ABP），推薦入院24h內(nèi)行ERC

19、P術(shù)；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行ERCP術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見23,2019胰腺炎指南解讀,31,(六)膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,識(shí)別并處理潛在病因是預(yù)防AP復(fù)發(fā)最有效的手段,因此對(duì)所有AP建議常規(guī)行腹部超聲檢查膽囊結(jié)石,必要時(shí)行MRCP或EUS排查膽總管結(jié)石。為減少胰腺炎復(fù)發(fā),ABP有膽囊結(jié)石的患者,建議盡早行膽囊切除術(shù)。MAP伴有膽囊結(jié)石,在排除膽總管結(jié)石的情況下,建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù),以避免在患者出院等待手術(shù)期間再次發(fā)作AP及減少相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于中度重癥以上ABP或不適合膽囊切除術(shù)的患者,可先行ERCP內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)

20、,以減少AP二次打擊的短期風(fēng)險(xiǎn)45,但不能預(yù)防膽結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病,即膽絞痛和膽囊炎,建議與外科醫(yī)師協(xié)商,在胰周滲出及積液穩(wěn)定吸收的情況下,盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)(術(shù)后13個(gè)月)。,輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結(jié)石的患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見24,2019胰腺炎指南解讀,32,(七)局部并發(fā)癥的處理,沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失,無需干預(yù),僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫及WON可自行吸收。APFC可待胰腺假性囊腫形成后(一般6周)考慮行進(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)(不限定手術(shù)方式)。對(duì)于有癥狀或合并感染、直徑6c

21、m的假性囊腫及WON可施行微創(chuàng)引流治療。在引流之前需針對(duì)性選擇增強(qiáng)CT、MRI、MRCP、EUS等排除囊性腫瘤、假性動(dòng)脈瘤、腸憩室及非炎癥性的液體積聚等情況。,急性胰周液體積聚（APFC）可待胰腺假性囊腫形成后（一般6周）、有癥狀時(shí)行進(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見25,胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮引流術(shù)，也可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃、十二指腸引流術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見26,2019胰腺炎指南解讀,33,(八)全身并發(fā)癥的處理,針對(duì)早期SIRS的治療因單一靶向藥物治療效果欠佳,SAP腹腔灌洗聯(lián)合腹透雖有一定效果,但

22、有較大的腹腔出血及感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。胰性腦病(PE)沒有針對(duì)性治療,及時(shí)有效控制AP病情是預(yù)防和治療PE的關(guān)鍵。重組人生長激素對(duì)早期PE有治療效果,但機(jī)制不明。推薦禁食10d的患者應(yīng)給予維生素B1治療,直至患者開始正常飲食,這有助于改善PE的臨床癥狀,降低病死率。同時(shí)應(yīng)注意鎂的補(bǔ)充。,對(duì)于IAH應(yīng)采取積極的干預(yù)措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護(hù)和胰周液體引流。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見27,2019胰腺炎指南解讀,34,(九)中醫(yī)藥應(yīng)用,單味中藥,如生大黃口服或灌腸、芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應(yīng);復(fù)方制劑,如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯有抗炎、緩解腸麻痹、保護(hù)腸黏

23、膜屏障等作用。,中藥作為AP的治療方法之一，有良好的療效。（證據(jù)質(zhì)量：弱；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見28,2019胰腺炎指南解讀,35,(十)外科手術(shù)治療,AP早期剖腹清創(chuàng)因高并發(fā)癥及死亡率,現(xiàn)已很少應(yīng)用。內(nèi)鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解,是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法,可降低菌血癥、MODS、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時(shí)間。在進(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)失敗且壞死組織界限明確不再擴(kuò)展時(shí),或合并嚴(yán)重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴(yán)重的、非手術(shù)治療無法緩解的ACS,或在AP后期階段出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者,外科治療仍為首選。,在AP早期腹腔高壓無法控制，或后期進(jìn)階式微創(chuàng)

24、引流失敗時(shí)，可考慮外科手術(shù)。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見29,2019胰腺炎指南解讀,36,(十一)止痛措施,MAP也可伴有劇烈的腹痛,MSAP及SAP的腹痛程度雖然和病情的嚴(yán)重程度不平行,但是劇烈腹痛會(huì)導(dǎo)致患者精神煩躁、SIRS進(jìn)展、呼吸幅度受限甚至不能配合治療,因此止痛是AP的重要輔助治療措施。根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物,可在嚴(yán)密觀察病情下注射鹽酸布桂嗪(強(qiáng)痛定)、鹽酸哌替啶(杜冷丁)等。不推薦應(yīng)用嗎啡類藥物或膽堿能受體拮抗劑如阿托品、山莨菪堿(654-2)等,因嗎啡類會(huì)收縮奧狄括約肌,膽堿能受體拮抗劑則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。常規(guī)藥物疼痛控制欠佳時(shí)也可考慮采用麻醉類鎮(zhèn)靜藥,如右旋美

25、托咪啶、芬太尼、咪達(dá)唑侖等。,止痛是AP的重要輔助治療措施，可根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）,推薦意見30,2019胰腺炎指南解讀,37,2019胰腺炎指南解讀,38,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremips,2019胰腺炎指南解讀,39,當(dāng)初診評(píng)估有重癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，即

26、建議緊急轉(zhuǎn)診。如患者合并以下并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)先行緊急處置的同時(shí)盡快緊急轉(zhuǎn)診：急性化膿性膽管炎：需24h內(nèi)行ERCP取石，轉(zhuǎn)診前如有感染性休克，給予晶體液體輸注，去甲腎上腺素抗休克治療。低容量休克：有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量休克表現(xiàn)者，選用乳酸鈉林格液或生理鹽水，可以每小時(shí)5001000ml快速靜脈補(bǔ)液，糾正低血壓后再轉(zhuǎn)診。急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)給予吸氧；嚴(yán)重呼吸窘迫者應(yīng)氣管插管帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)診；有腹脹者應(yīng)插胃管行胃腸減壓，防止轉(zhuǎn)診過程中發(fā)生誤吸。嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂：休克可導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥，應(yīng)給予靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等給予糾正，以防止心臟驟停。,緊急轉(zhuǎn)診：,2019胰腺炎指南解讀,40,謝謝聆聽！,