糖尿病治療

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1、糖尿病治療,糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療 胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類(lèi)及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類(lèi)及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),糖尿病治療的綜合策略,2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：,隨著細(xì)胞功能減退要不斷調(diào)整治療方案,Beta細(xì)胞功能,時(shí)間 (年),診斷,生活方式干預(yù),口服降糖藥物( 單用或聯(lián)合）,基礎(chǔ)胰島素,每日二次胰島素,基礎(chǔ)餐時(shí) 胰島素,預(yù)混胰島素,或,用藥原則 1,用藥原則 2,平衡收益和風(fēng)險(xiǎn),糖尿病治療概論口

2、服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類(lèi)及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),口服降糖藥分類(lèi),二甲雙胍磺脲類(lèi)促泌劑非磺脲類(lèi)促泌劑-格列奈類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)基于腸促胰素的治療,二甲雙胍的作用機(jī)制,作用機(jī)理包括：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,二甲雙胍作用特點(diǎn),二甲雙胍不良反應(yīng),消化道反應(yīng)金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)生于老年人、缺氧、心肺/肝/腎功能不全的患者長(zhǎng)期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72

3、2,二甲雙胍使用注意事項(xiàng),2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,禁忌癥 - 腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率45mlmin-1） - 肝功能不全 - 嚴(yán)重感染 - 缺氧 - 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,口服降糖藥分類(lèi),雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)促泌劑非磺脲類(lèi)促泌劑-格列奈類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)基于腸促胰素的治療,磺脲類(lèi)藥物的通用名及商品名,格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧為控釋片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、萬(wàn)蘇平）,磺脲類(lèi)促泌劑,細(xì)胞生成胰島素并儲(chǔ)存在分泌小體中,電壓門(mén)控鈣通道,C

4、a+,Ca+,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子,G,K+通道,K +,N,X,K+通道阻斷細(xì)胞膜建立極性,S,R,K +,作用機(jī)理包括：刺激胰島細(xì)胞 分泌胰島素增加體內(nèi)胰島素 水平,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年),磺脲類(lèi)作用特點(diǎn),磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng),磺脲類(lèi)主要不良反應(yīng)為低血糖老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）5%的胃腸道反應(yīng)皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.,磺脲類(lèi)藥物失效,原發(fā)性失效 ： 約10%的糖尿病患者在開(kāi)始使用磺脲類(lèi)藥物 治療時(shí)，血糖不能控制 繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)

5、過(guò)數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,口服降糖藥分類(lèi),雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)促泌劑非磺脲類(lèi)促泌劑-格列奈類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)基于腸促胰素的治療,格列奈類(lèi),瑞格列奈（諾和龍；孚來(lái)迪 ）那格列奈（唐力 ）,格列奈類(lèi)作用機(jī)制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類(lèi)藥物受體,磺脲類(lèi)藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,格列奈類(lèi)與磺脲類(lèi)藥物一樣均通過(guò)關(guān)閉K+-ATP通道起作用不同之處為：與細(xì)胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞,格列奈類(lèi)作用特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南（201

6、0年),作用特點(diǎn)：吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類(lèi)藥物輕 可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類(lèi)除外）,口服降糖藥分類(lèi),雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)促泌劑非磺脲類(lèi)促泌劑-格列奈類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)基于腸促胰素的治療,-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（拜糖蘋(píng) 、卡博平 ） 伏格列波糖（倍欣 ） 米格列醇,-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制,雙糖酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,單糖,寡糖或雙糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 討論稿,抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖,-葡萄糖苷酶抑制劑的特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010

7、討論稿葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.,能降低HbA1C0.5%-0.8%適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖 若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正不增加體重不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉 個(gè)別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸,-葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌證,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.,明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者 肝、腎功能損害者 妊娠期和哺乳期 對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者 18歲以下糖尿病患者慎用 嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙,口服降糖藥分類(lèi),雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)促泌劑非磺

8、脲類(lèi)促泌劑-格列奈類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)基于腸促胰素的治療,噻唑烷二酮類(lèi),羅格列酮 （文迪雅 ） 吡格列酮 （艾可拓 、艾汀 ）,噻唑烷二酮類(lèi)的作用機(jī)制,潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.,高選擇性激活PPAR,增加肌肉對(duì)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取,增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，對(duì)內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用,增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,增加肝臟的胰島素敏感性,噻唑烷二酮類(lèi)藥物的不良反應(yīng),與磺脲類(lèi)及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少,Joslins Diab

9、etes Mellitus.2007;41:726Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,Actos(吡格列酮)事件及EMA建議,基于一項(xiàng)在法國(guó)做的回顧性研究：服用吡格列酮的患者與服用其它降糖藥的患者相比，膀胱癌的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 2011年6月法國(guó)宣布：暫停使用含吡格列酮的藥物德國(guó)宣布：不建議在新診斷的糖尿病人中使用含吡格列酮的藥物EMA表示會(huì)繼續(xù)關(guān)注含其藥物安全性,口服降糖藥分類(lèi),雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)促泌劑非磺脲類(lèi)促泌劑-格列奈類(lèi)-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)基于腸促胰素的治療,釋放 腸促胰島激素,腸道,Endocrinology. 2004;145:2

10、6532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,腸促胰島激素,DPP-抑制劑,基于腸促胰素治療的家族,目前常見(jiàn)：捷諾維（磷酸西格列

11、?。┘丫S樂(lè) （維格列汀)安立澤 （沙格列?。W唐寧 （利格列?。┠嵝滥?（阿格列汀）,新型降糖藥物：DPPIV抑制劑,DPPIV：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPPIV,GLP-1無(wú)活性產(chǎn)物,DPPIV抑制劑,GLP-1受體激動(dòng)劑 vs DPP-4抑制劑,1. Kendall et al. Eur J Intern Med 2009;20:S329322. White et al. JAPhA 2009;49(Suppl. 1):S3040,糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類(lèi)及作用特點(diǎn) 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),胰島素使

12、用適應(yīng)癥（1）,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素使用適應(yīng)癥（2）,對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療,胰島素治療路經(jīng),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年）,胰島素分類(lèi),生理胰島素作用模式,生理性胰島素曲線與人胰島素制劑,胰島素類(lèi)似物相比于人胰島素制劑的優(yōu)勢(shì),預(yù)混胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn),符

13、合餐后生理胰島素分泌時(shí)相進(jìn)食時(shí)間更為靈活,胰島素治療方法,起始治療強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的使用,胰島素起始治療的時(shí)機(jī),起始胰島素治療方案,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年）,胰島素強(qiáng)化治療方案,特殊情況時(shí)胰島素的治療時(shí)機(jī),新診斷2 型糖尿病伴明顯高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等以下?tīng)顟B(tài)需臨時(shí)換用胰島素渡過(guò)危險(xiǎn)期：嚴(yán)重急性并發(fā)癥：高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒等感染圍手術(shù)期妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病合并其他嚴(yán)重疾?。汗谛牟　⒛X血管病、肝病、膠原?。t斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕）等,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年)中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）,88-8

14、9,關(guān)于早期強(qiáng)化治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年）,針對(duì)不同患者選擇合適的胰島素治療方案血糖監(jiān)測(cè)是胰島素治療的必須胰島素劑量調(diào)整需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況循序漸進(jìn),胰島素治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,注射胰島素可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng),K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主編 內(nèi)分泌學(xué)人民衛(wèi)生出版社 p1476-7.,1、糖尿病綜合性治療策略包括：A 降糖B 降壓C 調(diào)脂D 抗凝E 控制體重和改善生活方式,選擇題：,2、口服降糖藥分類(lèi)：A 雙胍B 促泌劑C 糖苷酶抑制劑D 噻唑烷二酮E DPP-4酶抑制劑,胰島素起始治療的時(shí)機(jī)？,問(wèn)答題：,Thank You！,