婦幼急診急腹癥

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1、急腹癥,張麗娜 2015年8月,何為急腹癥：,急腹癥是一類以急性腹痛為首要表現(xiàn)，必需早起診斷和緊急處理的腹部疾病。 其特點(diǎn)為： 發(fā)病急 病情重 進(jìn)展快 變化多,？,急腹癥的病因,感染性疾病：出血性疾?。嚎涨慌K器梗阻：缺血性疾?。?外科：急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎，消化道或膽囊穿孔、肝或腹腔膿腫破裂。婦產(chǎn)科：急性盆腔炎。內(nèi)科：急性胃腸炎或大葉性肺炎。外科：腹外傷導(dǎo)致肝脾破裂、腹內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂。婦產(chǎn)科：異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血。常見于外科疾?。耗c梗阻、腸套疊、結(jié)石或蛔蟲引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石。外科：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成。婦產(chǎn)科：卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。,急

2、腹癥疼痛的特點(diǎn),內(nèi)臟痛：與產(chǎn)生刺激的速度和時(shí)間相關(guān)。特點(diǎn)為： 疼痛定位不精確：腹腔內(nèi)臟均來(lái)自胚胎時(shí)期中線上的原腸，其痛覺傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段大致相近，故其腹痛的感覺部位亦相似。不能借助視覺定位。 疼痛感覺特殊：腹腔內(nèi)臟對(duì)來(lái)自外界的強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍，但對(duì)壓力和張力性刺激，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮和內(nèi)臟缺血所致的疼痛則極為敏感。 常伴消化道癥狀：當(dāng)內(nèi)臟張力性沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至迷走神經(jīng)背核時(shí)，可興奮位于鄰近的嘔吐中樞，出現(xiàn)反射性的惡心、嘔吐。牽涉痛：又稱放射痛，指在急腹癥發(fā)生內(nèi)臟痛的同時(shí)，體表的某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺。軀體痛：特點(diǎn)為感覺敏銳，定位準(zhǔn)確。受脊髓神經(jīng)支配的腹壁膜收到腹腔內(nèi)炎性或

3、化學(xué)性滲出物刺激后產(chǎn)生的體表相應(yīng)部位的持續(xù)銳痛。,急腹癥的臨床表現(xiàn),腹痛 是急腹癥的主要臨床表現(xiàn)，常伴隨惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發(fā)熱。腹痛的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)和程度隨病因或誘因、發(fā)生時(shí)間、始發(fā)部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸而不同。臨床習(xí)慣將急腹癥分為： 外科急腹癥 內(nèi)科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥,急腹癥的鑒別,外科急腹癥：特點(diǎn)為：先有腹痛后有發(fā)熱。腹痛較劇烈，部位明確，常伴腹膜刺激征或并發(fā)休克。有時(shí)病情難以確定，但有急性腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)先由外科診斷、治療。內(nèi)科急腹癥：常以發(fā)熱、腹瀉、心悸等為先導(dǎo)及主要癥狀。腹部檢查時(shí)無(wú)明確壓痛點(diǎn)，腹肌柔軟。婦科急腹癥：特點(diǎn)為突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會(huì)陰部放射；伴惡心、嘔吐和肛

4、門墜脹感。急性腹痛常伴陰道流血、白帶增我或月經(jīng)不正常等病情況，腹痛部位以盆腔為主。,腹痛部位 疼痛多與病變部位一致 下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛,腹部的分區(qū),四區(qū)法,九區(qū)法,2018/6/22,9,外科常見急腹癥的鑒別,2018/6/22,10,外科常見急腹癥的鑒別,2018/6/22,11,外科常見急腹癥的鑒別,內(nèi)科急腹癥,特點(diǎn)：先有發(fā)熱后有腹痛，腹痛多無(wú)固定部位。1) 急性胃腸炎：表現(xiàn)為上腹部或臍周隱痛、腹脹或絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱。2) 心肌梗死：部分心肌梗死病人表現(xiàn)為上腹部脹痛，伴惡心和嘔吐；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常和休克。3)

5、 腹型過(guò)敏性紫癜：除皮膚紫癜外，以腹痛為常見表現(xiàn)，呈臍周、下腹或全腹的持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉和粘液血便等。4) 大葉性肺炎肺炎：少數(shù)病人可出現(xiàn)上腹部疼痛。,婦科急腹癥,婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無(wú)疼痛而突然發(fā)生。,一、異位妊娠,異位妊娠：發(fā)生在宮體腔外著床的妊娠最常見（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。,異位妊娠,三大癥狀：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時(shí)刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出血：

6、可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血,二、急性盆腔炎癥（Acute PID),女性上生殖道的急性細(xì)菌性炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見的是輸卵管-卵巢炎。常見癥狀為雙側(cè)下腹或盆腔疼痛，發(fā)熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉等。發(fā)病常于月經(jīng)后。,急性盆腔炎癥（Acute PID),查體：急性病容，體溫升高，心率加快，下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，見膿性分泌物從宮頸口

7、流出；穹隆觸痛明顯，宮頸有舉痛。子宮體稍大，有壓痛；兩側(cè)附件區(qū)飽滿、增厚，壓痛明顯，有時(shí)可觸及包塊。三合診可觸及宮骶韌帶明顯增粗，有觸痛。盆腔膿腫形成后，后穹隆或側(cè)穹隆飽滿，可及張力較大的固定包塊。,三、其他常見疾病,卵巢破裂 ：卵巢黃體囊腫破裂突然下腹痛，惡心、嘔吐大小便頻感。暈厥、心悸等休克癥狀。貧血外觀、脈快、血壓下降。卵巢巧克力囊腫：突然多在月經(jīng)前或月經(jīng)后半期下腹痛，惡心嘔吐無(wú)閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血偶爾血壓下降，休克癥狀,卵巢腫瘤破裂突然或持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張、拒按卵巢、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)：突然下腹劇痛，伴惡心、嘔吐體溫升高B超發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊盆腔膿腫陰道

8、分泌物多,產(chǎn)科急腹癥,包含主要病種：1、胎盤早剝2、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3、子宮破裂4、流產(chǎn)5、妊娠合并消化道疾病,產(chǎn)科常見急腹癥的主要表現(xiàn),產(chǎn)科急腹癥的判定,急腹癥病人處理原則,原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、有效非手術(shù)治療適應(yīng)癥：診斷明確，病情較輕者，如單純性膽囊炎，空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍針尖樣穿孔或不完全粘連性腸梗阻。診斷明確，但病情危重，不能接受麻醉和手術(shù)者。診斷不明，但病情尚穩(wěn)定，無(wú)明顯腹膜炎體征者。非手術(shù)治療包括：觀察生命體征和腹部體征。禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液、記出入量。藥物治療：解痙和抗感染；休克患者予抗休克并做好術(shù)前準(zhǔn)備。觀察輔助檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，以助及時(shí)判斷病情變化。,急腹癥病人處理原則,手術(shù)治

9、療適應(yīng)癥：診斷明確，需立即處理的急腹癥病人，如腹部外傷、潰瘍穿孔致彌漫性腹膜炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、化膿性梗阻性膽管炎、急性闌尾炎、完全性腸梗阻、異位妊娠破裂等。對(duì)診斷不明，但腹痛和腹膜炎體征加劇，全身中毒癥狀加重時(shí)，應(yīng)在非手術(shù)治療的同時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，今早進(jìn)行手術(shù)治療。,輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查： 三大常規(guī)：血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)。 生化：血淀粉酶、肝功能。 血粘度。2.影像學(xué)檢查： 腹部X線：消化道穿孔時(shí)腹部平片可見膈下游離氣體；機(jī)械性腸梗阻時(shí)立位腹平片見腸管內(nèi)多個(gè)氣液平。碘油或水溶性造影劑造影有助于明確梗阻部位。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)鋇劑灌腸或充氣造影可見典型的鳥嘴征，腸套疊時(shí)則見杯口征。 B超

10、：了解實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變，明確積液。 CT和MRI、血管造影。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、腸鏡和腹腔鏡。4.診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺。,急腹癥的護(hù)理,四禁 外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前 1、禁用嗎啡類止痛劑（以免掩蓋病情） 2、禁飲食 3、禁腹瀉藥 4、禁灌腸（以免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散） 四抗 1、抗休克 2、抗感染 3、抗水電解質(zhì)紊亂 4、抗腹脹,2018/6/22,28,護(hù)理措施,1、嚴(yán)密觀察病情變化：2、半臥位3、禁飲食4、胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃 腸減壓5、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

11、。6、抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。7、疼痛護(hù)理：8、心理護(hù)理：9、做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備10、做好護(hù)理記錄,生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；,注意：外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁：即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁飲食、禁服瀉藥及禁止灌腸，以、免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散,小兒急腹癥,小兒急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易于誤診。特點(diǎn)： 起病急 發(fā)展快 表達(dá)不清楚 查體不合作,小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位 分為以下幾種類型,1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔

12、蟲癥等。2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。,小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位 分為以下幾種類型,4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。,從年齡看腹痛,新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無(wú)肛。）新生兒生后嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)胎糞高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無(wú)胎糞肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含

13、膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。,從年齡看腹痛,812月肥胖者突發(fā)哭鬧腸套疊。23歲陣發(fā)哭鬧嘔吐粘連梗阻或嵌疝。45歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過(guò)食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣,嬰幼兒闌尾炎,1012歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見。高熱、惡心、嘔吐、腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時(shí)，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無(wú)嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉可以導(dǎo)致脫水酸中毒。查體方法：

14、允許左手自由活動(dòng)，兩手同時(shí)按左右下腹，如果患兒左手去抓查體著右手說(shuō)明有壓痛，此時(shí)左手用力按左下腹，患兒置之不理說(shuō)明余腹無(wú)壓痛。查體壓痛點(diǎn)比成人高，有腹肌緊張（如無(wú)緊張可以摸到髂動(dòng)脈搏動(dòng)）。,腸套疊,80小于2歲的肥胖兒，410月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時(shí)有數(shù)分鐘（隨病程進(jìn)展有變化），有間歇期，2060分。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁胃液膽汁糞水（漸近過(guò)程），病後46小時(shí)有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。查體：左手托右腰，右手按右側(cè)腹，雙手可捫及肉團(tuán)樣腫塊。,小兒急腹癥的治療原則,一、保守

15、療法凡發(fā)病不到4小時(shí)，診斷不清，需行保守觀察。1、定時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏和血壓。2、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時(shí)用生理鹽水1015毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的。3、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染。,二、手術(shù)治療 1、 病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。2、 休克患兒腹部有壓痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無(wú)好轉(zhuǎn)，急需開腹探查，同時(shí)繼續(xù)搶救。3、腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞便，或淀粉酶明顯升高。4、氣腹、腹部壓痛、肌緊張加重。5、 腹腔內(nèi)腫物增大，上有壓痛伴腹肌緊張。6、 X線平片顯示小腸脹氣加重，張力增高；結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣，表明腸梗阻加重,生命是短暫的，藝術(shù)是永恒的，機(jī)會(huì)稍縱即逝，經(jīng)驗(yàn)是不可信的，做出判斷是困難的。 希波克拉底,