腦出血護理查房.ppt

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1、,基 底 節(jié) 區(qū) 腦 出 血,護 理 查 房,學(xué) 習(xí) 目 標,1. 了解基底節(jié)的解剖位置 2. 熟練腦神經(jīng)系統(tǒng)查體的相關(guān)知識 3. 掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的 定義、臨床表現(xiàn)、護理重點,內(nèi) 容 導(dǎo) 覽,基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)知識回顧,個案查房,腦神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查,基底節(jié)區(qū)腦出血的相關(guān)進展,基底節(jié)區(qū)腦出血的康復(fù)教育,什么是腦出血呢？,它是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出 血，占急性腦血管的20%-30%。,什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么 又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？,基底節(jié) 又叫基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核

2、、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）以及屏狀核。,基底節(jié)區(qū) 它仿佛是影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊。為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。（目前對丘腦是否屬于基底節(jié)區(qū)國內(nèi)外存在著很大爭議）,基底節(jié)區(qū)腦出血 是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血。,腦出血的病因？,病因,（1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化，為常見原因 （2）顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤 （3）腦動靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。 （4）其他 ：腦動脈炎、 血液病、 酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等 。,發(fā)病機制和病理變化,發(fā)病機制 高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,病理變

3、化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡 腦組織水腫顱內(nèi)壓,發(fā)病機制和病理變化,臨床表現(xiàn)？,殼 核 出 血 最常見,約占腦出血的50%-60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱(92%) 、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量?。?0ml）時，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。,？,腦疝,當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。,腦疝的癥狀,1.顱內(nèi)壓增高的癥狀 2.意識改變 3.瞳孔的改變 4

4、.運動障礙 5.生命體征紊亂,丘 腦 出 血,占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語（言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計算力減退）和眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。,診斷性檢查？,檢 查,1.CT檢查 首選檢查 2.MRI：敏感性更高 3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形、腦血管炎等疾病。 4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。 5.血液檢查：可有白細胞計數(shù)增高，超過10*109/L者占60%-80%，重癥腦出血急性期白細胞可增至

5、（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。,發(fā)病后CT即成高 密度改變,治 療 要 點,一、一般治療 二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 1.甘露醇 首選藥 2.速尿 常與甘露醇合用，增強降顱壓效果 3.其他 甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。,三、慎重降血壓 當(dāng)收縮壓180mmhg,舒張壓105mmhg時，可以加強觀察，不必急于降血壓,四、手術(shù) 腦半球出血量在30ml以上和小腦半球出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫，,腦出血后意識狀態(tài)的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,護理措施？,護 理 措 施,1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用，頭抬高15-30度，保持功能

6、位。 2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣道，清除口腔分泌物，吸痰prn。 3.嚴密監(jiān)護:給予心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等并發(fā)癥。 4.防止再出血：a.嚴密控制血壓，避免血壓過高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動，危重者發(fā)病后2448h避免搬動。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等d.冰帽應(yīng)用,護理措施,.5.用甘露醇護理：備無結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15-30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質(zhì)變化。 6.引流管的護理，保持引流通暢。 7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。 8.生

7、活護理：發(fā)病后24-48h內(nèi)予禁食，后酌情進食。 9.康復(fù)護理（略）,腦室引流管,側(cè)腦室引流管的護理要點,一、嚴格無菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定時擠管，保持引流通暢。 三、引流速度及量的控制。 四、腦室引流的高度。 五、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。 六、拔管的護理。,小 結(jié),腦出血 -急性腦血管病，最嚴重 病因-高血壓、腦動脈硬化最常見 部位-豆紋動脈，影響內(nèi)囊區(qū) 誘因-激動、用力時 CT檢查立顯病灶 最重并發(fā)癥-腦疝 治療-甘露醇脫顱壓，慎重降血壓 護理-降顱壓、觀察、防再出血,病史匯報,EICU 05床 王傳濤 男 50歲 住院號201312059 患者因“被發(fā)現(xiàn)意識恍惚2小時余”

8、120急診入院。患者5月7日5AM被家人發(fā)現(xiàn)臥倒在床，意識模糊，左側(cè)肢體活動失靈，并嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，非噴射性。急診頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。既往高血壓病史4年，最高血壓達181/120mmHg，未予藥物控制?？紤]病情危重轉(zhuǎn)入我科進一步監(jiān)護治療，入科時查體：意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為1mm，光反應(yīng)遲鈍。T:36.8 P:81次/分 R:21次/分 BP:216/108mmHg ，右側(cè)上下肢肌力肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力2級，肌張力減低，右側(cè)巴式征陰性，左側(cè)巴式征陽性。遵醫(yī)囑予鼻塞供氧3L/min吸入，冰帽腦保護，甘露醇125ml靜脈滴注。入科時跌倒墜床危險,因素評分為

9、7分。遵醫(yī)囑完善術(shù)前準備。9AM完善術(shù)前準備，與手術(shù)室交接病人?；颊咴谌橄滦须p側(cè)側(cè)腦室前腳穿刺+外引流術(shù)。于12:12返回病房，入科時查體：神志麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑1.5mm,光反應(yīng)消失，帶入口插管一根深23cm，立即接呼吸機輔助呼吸（模式CMV 氧濃度40% 潮氣量550 呼吸頻率15 PEEP 2）。頭部敷料外觀干燥，帶入左右側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，接密閉式引流裝置引流出血性液體，于妥善固定，擠管，保持引流通暢。手術(shù)后管道滑脫危險因素評分為16分，壓瘡評分為12分。16:30遵醫(yī)囑予試脫機，口插管接氧氣3L/min吸入，5月9日24:00患者呼吸頻率增快，心率121次/min,遵

10、醫(yī)囑予呼吸機應(yīng)用。5月8日患者出現(xiàn)四肢強直，考慮為繼發(fā)性癲癇，遵醫(yī)囑給與安定、苯巴比妥控制抽搐。5月9日遵醫(yī)囑予TPF500ml鼻飼，5月11日10AM行氣管切開術(shù)。5月16,日腦外科醫(yī)生拔出右側(cè)側(cè)腦室引流管。5.23日腦外科醫(yī)生拔出左側(cè)側(cè)腦室引流管。在整個病程中間斷性高熱?，F(xiàn)神志淺昏迷GLS評分為8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm，光反應(yīng)遲鈍，氣切處接氧氣3L/min吸入。治療上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補充電解質(zhì)、維生素等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,入院診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 高血壓3級（極高危）,腦室引流液(ml),腦室引流液（ml）,相關(guān)檢查,5月7日CT,5月8日CT,5月15日 CT,5月22日：

11、 CT,CT報告示：,5月7日急診頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室 5月8日復(fù)查頭顱CT：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室 系統(tǒng)腦 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 5月15日查頭顱CT:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系 統(tǒng)腦 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦出血鉆孔引流術(shù)后改變 5月22日查頭顱CT:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系 統(tǒng)腦 ，左側(cè)額葉腦出血及腦室積血較前吸收。 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血,5月8日：胸片,相關(guān)檢查,5月7日：心電圖示：竇性心律 5月8日：1竇性心律 T波改變,血氣分析,臨 檢 示,檢 查,相關(guān)檢查,5.10 痰培養(yǎng)正常菌群生長 5.12 腦脊液經(jīng)4

12、8小時無細菌生長 5.16 血液經(jīng)5天培養(yǎng)無菌生長。 5.22 深靜脈導(dǎo)管尖端48小時無細菌生長,護理查體（視頻）,床邊查體（略） ：重點神經(jīng)系統(tǒng) ?GLS、 肌力的程度評估,0級：完全癱瘓。 1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運動。 2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面。 3級：肢體抬離床面，但不能拮抗阻力。 4級：能做拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱 5級：正常肌力。,護理診斷,術(shù)前： 1.腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝 3.清理呼吸道無效 4.有受傷的危險,護理診斷,術(shù)后： 5.不能維持自主呼吸 6.清理呼吸道無效 7.有感染的危險 8.有引流失效的危險

13、9.有皮膚完整性受損的危險 10.便秘 11.體溫過高,護理診斷,12.電解質(zhì)紊亂 13.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成 14.有廢用綜合癥的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān),5月7日PC1腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān),I1： 1、急性期絕對臥床休息，避免不必要的 搬動。 2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護 理操作集中進行，減少刺激。 3、抬高床頭15-30度。 4、密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化。 5、監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。 6、冰帽腦保護。 O1：（5.7 9AM）BP:223/60mmHg。 。,5月7日PC2:潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝,I2: 1、嚴密控制血壓，防止血壓過高

14、 2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，嚴密觀察病人有無劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大等先兆表現(xiàn)，觀察腦室引流液的顏色、性質(zhì)、量。 3、病情危重者24h48h內(nèi)避免搬動，12h內(nèi)禁止大幅度翻身,減少刺激。 4、保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。 5、床邊備好搶救儀器。 O2(5.8)：CT結(jié)果示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉腦出血伴破入腦室系統(tǒng)腦 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血,5月7日 P3 清理呼吸道低效,I3: 1、鼓勵患者咳嗽、咳痰。 2、吸痰prn,保持呼吸道通暢。 3、遵醫(yī)囑予霧化吸入。 O3（5.7）沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息，呼吸道通暢。,5月7日：P4 有受傷的危險,I

15、4： 1、躁動患者使用床欄，約束帶。 2、抽搐患者使用牙墊，防止舌咬傷。 3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。 O4:5.7 未發(fā)生受傷。,5月7日：P5不能維持自主呼吸與麻醉、顱腦損傷有關(guān),I5： 1、予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，選擇合適的模式、參數(shù)。 2、妥善固定口插管及呼吸機管路。 3、必要時吸痰，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物 。 4、及時評估患者的呼吸形態(tài)和節(jié)律及其相關(guān)因素。 5、及時傾倒冷凝水，及時處理呼吸機報警。,6.5月10行氣管切開術(shù)，氣切處接呼吸機輔助呼吸。 7.根據(jù)血氣合理調(diào)整呼吸機參數(shù). 8.嚴格無菌技術(shù)操作。 O5：（5.24）5.16者予試脫機，現(xiàn)氣切處接O2 3L/m

16、in吸入中，呼吸約28次/分。,5月7日P6：清理呼吸道無效 -與痰液粘稠、肺部感染有關(guān),I6： 1.藥物治療：正確、準確、按時執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù) 醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。 2.按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物，加強氣道 的溫化、濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質(zhì)及量告知醫(yī)生。 3.按時翻身輕排背，由下向上，由外向內(nèi)，促進痰液排出。 4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時觀察痰液監(jiān)測報告。 O6:(5.24）患者氣道通暢，痰液粘稠度二度易吸出。,5月7日 P7 有引流失效的危險（管道評分16分）,I7： 1、妥善固定各管道，有明確的標識加強巡視。 ， 2、嚴格交接班，床頭懸掛紅色防脫管標識。 3、各引

17、流管定時擠管，防止打折、堵塞，保持引 流通暢。 4、翻身搬運時注意各導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管牽拉 滑脫。 O7（5.24）： 患者未發(fā)生導(dǎo)管失效事件，現(xiàn)管道評分7分。,5月8日PC8：感染與手術(shù)，侵入性管道及長期臥床有關(guān),I8： 1.嚴格無菌操作。 2.密切監(jiān)測患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查 結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。 3.保證營養(yǎng)的攝入，增加機體對感染的抵抗能力。 4.加強肺部護理管理，及時清理呼吸道。 5.加強醫(yī)護人員無菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交 叉感染。 O8（5.19）: WBC: 17.17*109/L,5月10日 P9：有皮膚完整性受損的危險（12分） 長期臥床有關(guān),I9： 1、

18、使用軟枕、氣墊床。 2、定時輕翻身，給予受壓部位按摩。 3、保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。 4、加強營養(yǎng)。 o9(5.24)：至今患者皮膚完整，評分12分。,5月11日 P10 便秘,I10： 1、補充機體所需水分。 2、腹部按摩。 3、開塞露納肛。 O10（5.12）： 開塞露2支納肛后接黃色稀便一次。,5月10日 PC11：體溫過高（T:40.1度）,I11: 1.松開蓋被，予溫水擦浴或冰袋應(yīng)用。 2.遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用。 3.降溫后半小時復(fù)測體溫并觀察生命體征變化。 4.病人如有出汗，予及時擦洗，更換衣服及床單， 保持病人清潔、舒適。 5.出汗多時，遵醫(yī)囑增加液體入量。 6.加

19、強口腔護理。 O11 (5.24 7AM)：36.7度、 5.10 3pm:38.0度、5.15 11am 39.0度、5.20 3am 39.3度。,5.10 PC12 電解質(zhì)紊亂-鉀：5.8mmol/L、鈉：150mmol/L、氯：111mmol/L,I12： 1、尋找電解質(zhì)紊亂的原因。 2、遵醫(yī)囑鼻飼蒸餾水。 3、詳細記錄24小時出入量，保持出入平衡。 4、血清電解質(zhì)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑輸液，減少鈉氯液體的輸入。 5、嚴密觀察心律變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 O12（5.19）:鉀：4.9mmol/L 鈉140mmol/L 氯 104mmol/L 鈣 2.22mmol/L,5月12日 P13：潛在

20、并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成,I13: 1、保持床單位清潔干燥，有汗液、尿液及時擦洗， 保持皮膚干燥。及時更換衣物，保證足夠的營養(yǎng)。 2、定時翻身、拍背、吸痰，控制感染，無菌操作。 3、予肢體功能鍛煉，按摩，促進血液循環(huán)，盡量避免在下肢靜脈穿刺。靜脈穿刺處有血塊，應(yīng)予以抽出。 4、氣墊床應(yīng)用。 O13：（5.24）：至今未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.,5月15日 P14：有廢用綜合癥的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān),I14: 1、加強翻身、拍背、肢體功能鍛煉。 2、每天分次進行肢體功能鍛煉，早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣姿勢的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進健康、提高生活質(zhì)量 。 3、必要時可選取針灸、

21、理療、按摩等輔助手段，以促進功能的恢復(fù)。 O14（5.24）：患者仍臥床，肌肉未見萎縮，但左側(cè)肢體肌力仍為0級，右側(cè)肢體肌力為1級，雙側(cè)肢體肌張力高。,康 復(fù) 護 理,1.基礎(chǔ)護理 11 病人清潔衛(wèi)生的護理 1. 2 營養(yǎng)與飲食護理 1. 3 防止便秘的護理 2.壓瘡的預(yù)防 3.壓瘡的治療及護理 4.功能鍛煉,康復(fù)護理,4.1意識障礙的護理 4.2肢體功能鍛煉的護理（重中之重） 4.3 語言障礙的護理 4.4提高生活自理能力的護理 5. 心理護理（恐懼、焦慮、悲觀） 51 重視并滿足患者的心理需求 。 52 待病情穩(wěn)定后,向病人講解有關(guān)腦出血病的科普知識 53 創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境。 54

22、做好出院宣教。,4.2.1 肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外鍛煉 以病人能耐受為度，昏迷病人最大可達功能位，不能用力過大，幅度由小到大，每次23分鐘為宜，防止關(guān)節(jié)脫位。4.2.2 肘關(guān)節(jié)背屈、背伸、內(nèi)旋、外旋鍛煉用力適宜，頻率不可過快，每次23分鐘。 4.2.3 腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞鍛煉 各方位活動34分鐘，不可過分用力，以免骨折。 4. 2.4 手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動，拇指外展、環(huán)繞及其余四指的鍛煉 每次活動時間為5分鐘左右。 4. 2.5 髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位鍛煉 以病人能耐受為度。昏迷病人外展1530度，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋均為5度左右，不可用力過猛，速度適中，每次活動23分鐘，各方位活動23分鐘為宜。 4.2.6 膝關(guān)節(jié)屈、伸位，旋內(nèi)、旋外鍛煉 共活動23分鐘。 4.2.7 踝關(guān)節(jié)跖屈、跖伸、環(huán)繞位鍛煉 每次活動3分鐘，不可用力過大，防止扭傷。 4.2.8 趾關(guān)節(jié)各趾的屈、伸及環(huán)繞鍛煉 每次45分鐘，每日可進行23次。,鍛煉方法:,謝謝聆聽！,