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1、兒科呼吸機(jī)應(yīng)用 武穴市第一人民醫(yī)院 兒科 楊偉成 一、呼吸系統(tǒng)的解剖及生理： 1. 呼吸道 (1)上呼吸道 喉以上的部位稱上呼吸道，它對(duì)吸人的空氣 有加溫，加濕，凈化的作用，當(dāng)氣管插管，寒冷干燥的空 氣可直接進(jìn)入下呼吸道，損傷氣管、支氣管粘膜的防御功 能，易引發(fā)感染，故在應(yīng)用呼吸機(jī)通氣時(shí)必須有良好的氣 體溫化、濕化、凈化裝置。 (2)下呼吸道 喉以下稱下呼吸道，它實(shí)際上是一棵氣管、 支氣管樹(shù)，可分22級(jí)，是空氣進(jìn)入肺泡的通道，隨支氣管 分級(jí)雖然管徑遂漸變細(xì)，但其總截面積則不斷增大，氣道 阻力并不增高。 氣管長(zhǎng)度，新生兒40mm、l一2歲45mm、 34歲53mm 、 68歲 57mm 、 10
2、一12 歲63mm、14一16歲72mm 、 成人95一122mm。 二肺的容量。 (1)潮氣量(TV) 靜息狀態(tài)每一次吸入或呼出的氣體量稱潮氣量，小 兒為68mlkg體重。新生兒的總潮氣量只有1520ml。 (2)補(bǔ)吸氣量(BRV) 平靜吸氣后再用力吸入的氣體量，它反應(yīng)肺的吸 氣貯備功能。 (3)補(bǔ)呼氣量(ERV) 平靜呼氣后再用力呼出的氣體量。 (4)肺活量(VC) 最大吸氣后用力呼出的氣體量稱肺活量。 (5)殘氣量(RC) 補(bǔ)呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量。 (6)功能殘氣量(FRC) 平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量，即FRCRC十 ERV，它起到穩(wěn)定肺泡氣壓、防止呼肺泡萎陷閉合，使呼氣末肺泡內(nèi)仍
3、有氣體可供氣體交換，減肺內(nèi)右向左分流。 (7)解別死腔(ADV)，存在于終末細(xì)支氣管以上氣道內(nèi)的氣體容量，它 不參與氣體交換，ADV約占潮氣量的30%，小兒ADV約為2mlkg體重 ，氣管插管后ADV增加。 三、呼吸機(jī)的種類 1定壓呼吸機(jī)，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值 時(shí)即向呼氣轉(zhuǎn)換，可以是非恒流驅(qū)動(dòng)，也 可以是恒流驅(qū)動(dòng)。吸入氣體的量決定于預(yù) 置壓的高低，當(dāng)胸肺順應(yīng)性生降低或氣道 阻力增加時(shí)，氣道內(nèi)壓力很易達(dá)到預(yù)定壓 而停止送氣而造成通氣不足。所以使用時(shí) 必須有潮氣量監(jiān)測(cè)。 2定容呼吸機(jī)，當(dāng)呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)定潮 氣量時(shí)即向呼氣轉(zhuǎn)換，不論胸肺順應(yīng)性， 氣道阻力如何變化，預(yù)定容量的氣體都能 保證進(jìn)入肺內(nèi)
4、，但順應(yīng)性下降，氣道阻力 增加時(shí)，吸氣時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)。氣道壓升高 。 3定時(shí)呼吸機(jī)，達(dá)到預(yù)調(diào)吸氣時(shí)間，即停 止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣，只保證吸氣時(shí)間，吸入 氣量受通氣方式(恒流，垣壓)氣道阻力力， 胸肺順應(yīng)性的影響，使用時(shí)必須有潮氣量 監(jiān)測(cè)。 新生兒多用定壓型呼吸機(jī)。由于新生兒肺容 量小，不能一次輸入較大的潮氣量。另外新生 兒肺發(fā)育不成熟，肺泡及小氣道易破裂，出現(xiàn) 氣壓傷，而定容型呼吸機(jī)壓力不恒定，因此對(duì) 于新生兒，以持續(xù)氣流，時(shí)間切換，限壓型呼 吸機(jī)最為適宜。 4.呼吸機(jī)的治療作用 1、改善通氣功能：正確應(yīng)用呼吸機(jī)可有效保證通氣量，解除 二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中 毒和降低Pa
5、CO2方面有不可替代的優(yōu)越性。 2、改善換氣功能：應(yīng)用呼吸機(jī)糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高 氧濃度。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用，使通氣血流比例失調(diào) 和肺內(nèi)分流得到改善。能糾正嚴(yán)重的低氧血癥。 3、減少呼吸功：平靜呼吸時(shí)氧耗量占總氧耗量5以下，而 嚴(yán)重呼吸困難時(shí)氧耗量可以超過(guò)30，使用呼吸機(jī)可全部或 部分代替呼吸肌的工作，減少了能量消耗，避免了呼吸疲勞 ，并減輕了循環(huán)負(fù)擔(dān) 5.應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)證 1、嚴(yán)重通氣不足，二氧化碳貯留，包括中樞性及周圍性呼 吸衰竭。如肺炎、腦炎、氣道梗阻等。 2、嚴(yán)重?fù)Q氣障礙，低氧血癥，如RDS，肺出血，肺水腫等 。 3、神經(jīng)肌肉麻痹所致肺活量減少至正常的13，呼吸幅度 減少，
6、有缺氧表現(xiàn)。如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，重癥肌無(wú)力 等。 4、大劑量使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，需要呼吸機(jī)支持。如驚厥持續(xù)狀 態(tài)，新生兒破傷風(fēng)。 5、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)，需要過(guò)度通氣治療時(shí)。 6、窒息及心肺復(fù)蘇。 7、心胸氣術(shù)后 上呼吸機(jī)指征（實(shí)用兒科學(xué)）： 1.嚴(yán)重低氧血癥：在吸入氧濃度（FiO2）為60%的情況下 ，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）60-70mmHg(8.0-9.3kPa)，慢性呼吸衰竭70- 80mmHg(9.3-10.6kPa)，伴pH值 0.60 不宜超過(guò)24 h FiO2 0.80 不宜超過(guò)12 h FiO2 1.0 不宜超過(guò)0.5h。 氧濃度（FiO2） 長(zhǎng)期吸入高濃度氧對(duì)肺有毒性作用,因此
7、通氣治療 目的FIO2應(yīng)盡可能地低 FIO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90 mmHg(新生兒) 而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg對(duì)新生兒是正常的 PaO2:98mmHg在早產(chǎn)兒會(huì)引起眼晶體后纖維增生 . . 潮氣量（Tidal Volume，VT）： 呼出氣潮氣量 兒童 : 6-8 m1/kg 新生兒: 6-8 m1/kg 早產(chǎn)兒: 8-10 m1/kg 一般選擇1015m1/kg(考慮機(jī)械死腔或漏氣) VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量 ,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換. 小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免. 漏氣大于20%考慮換管,或改為定
8、壓通氣. MV=VTR 較單用VT全面 新生兒:150-250ml/分 幼兒:800-1200ml/分 每分肺泡通氣量:一般無(wú)此設(shè)定,理論上進(jìn)入和 排出的VT和MV是一樣的 每分通氣量（minute ventilation，MV） 2、吸氣峰壓（PIP）： 定壓型呼吸機(jī)，PIP是決定潮氣量的主要因素。提 高PIP可使萎縮肺泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加每 分通氣量，使PaCO2下降。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒體 重，肺部病變性質(zhì)、程度來(lái)調(diào)節(jié)，初調(diào)值有呼吸 道病變者2025cmH2O，無(wú)呼吸道病變者15 20cmH2O。PIP30cmH2O稱為高PIP。PIP過(guò)高 易產(chǎn)生氣壓傷及通氣過(guò)度。另外高壓力易損害支
9、 氣管粘膜，發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。若PIP過(guò)低則 產(chǎn)生通氣不足，PaO2下降。 吸氣峰壓（PIP）： 正常 10-20cmH2O 新生兒 10-15cmH2O（輕） 20-25cmH2O（ 重） 輕度病變 20-25cmH2O 中度病變 25-30cmH2O 嚴(yán)重病變 30cmH2O 通過(guò)觀察胸廓起伏幅度來(lái)判斷 肺過(guò)度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機(jī)械通氣中壓 力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應(yīng)超過(guò)20- 25cmH2O 更改吸氣壓力應(yīng)以2 cmH2O 為一個(gè)臺(tái)階. 壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打開(kāi),由要減少大流速氣流對(duì)肺強(qiáng)烈沖擊 3、呼氣末正壓（PEEP）
10、： 機(jī)械通氣時(shí)PEEP的作用與自主呼吸時(shí)用CPAP的意義相同 ，其目的是在呼氣未給予一定的壓力，增加功能殘氣量， 穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，提高通氣血流比。正常呼 氣時(shí)，聲帶部分關(guān)閉，使肺內(nèi)有一定的功能殘氣量。氣管 插管后這種生理功能受到損壞，而且新生兒正常功能殘氣 量占有比例較成人大，因此在新生兒呼吸機(jī)通氣時(shí)均應(yīng)有 一定的PEEP。初調(diào)值：有呼吸道病變時(shí)35cmH2O，患 RDS時(shí)PEEP可以升高，因此時(shí)肺順應(yīng)性較差，PEE 7crnH2O稱為高PEEP。PEEP過(guò)高易造成肺氣腫及CO2留。 無(wú)呼吸道病變時(shí)23cmH2O，有嚴(yán)重肺氣腫的病人， PEEP可以設(shè)置為0。 無(wú)呼吸系統(tǒng)病變 2-3
11、cmH20 呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20 PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個(gè)呼氣相壓力 均維持在該水平,而是在呼吸末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平. 更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。 拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌損害的病兒不能接受並導(dǎo)致肺的過(guò)度膨張和肺血流灌注的減少 最佳PEEP 對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響 最大的改善肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流小于心排量的15% 最高的氧運(yùn)輸 最低的FIO2時(shí)的最小PEEP 平均氣道壓力（MAP）： 平均氣道壓力的定義是在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù) 。它是一
12、個(gè)綜合評(píng)定呼吸機(jī)參數(shù)功能的指標(biāo)。增加MAP提示氧合功能增 加。提高PIP、PEEP和延長(zhǎng)吸氣時(shí)間都可使MAP增加。一般呼吸機(jī)上均 有MAP數(shù)字顯示。壓力限制型呼吸機(jī)可按下列公式計(jì)算： 其中K為常數(shù)，用方形壓力波時(shí)（流速6Lmin）k10，用正弦壓 力波時(shí)（流速6Lmin）K05。無(wú)肺部病變者。MAP維持 5cmH2O即可。通常為1012cmH2O。一般MAP12cmH2O稱為高 MAP。 MAP約在5-10 cmH2O之間. MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險(xiǎn)。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te 平均氣道壓過(guò)高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴(yán)重肺疾病 15cmH
13、20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在 0.30 3、頭罩吸氧時(shí)FiO20.40 4、拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或呼吸窘迫 5、RDS患兒用CPAP時(shí)FiO20.40，應(yīng)氣管插管，并用PS， 但也可以用PS后拔管，再用CPAP 6、早產(chǎn)兒呼吸暫停 7、PaCO20.5時(shí)，PaO20.5 時(shí)，Pa02 2OmmHg要慎用 體重小于 750 克的早產(chǎn)兒 八、CPAP的使用方法 1、預(yù)調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到45cmH20 供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3 一般供氣流量為 57L/min， FiO2 與給 CPAP 以前相同 1015 分鐘后測(cè)定血?dú)猓瑫r(shí)監(jiān)測(cè)
14、病情變化 調(diào)節(jié)方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過(guò) 8cmH20 同時(shí)可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02，使 Pa02 達(dá)到5080mmHg 若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機(jī)械通氣 若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05 當(dāng) Fi02 0.40 時(shí) ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力 直至降低到 23 cmH20 3、 CPAP的撤離 當(dāng) CPAP 為23cmH20 病情穩(wěn)定及血?dú)獗３?/p>
15、正常1 小時(shí)以 上 可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧 Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量 防止 Pa02 降低 然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低 Fi02 直至呼吸空氣后，撤去頭罩 并發(fā)癥及其防治 肺氣壓傷的發(fā)生，與 CPAP 壓力直接相關(guān) 也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點(diǎn)密切相關(guān) 使用 CPAP 時(shí) , 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化 根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化 及時(shí)調(diào)整 CPAP 壓力 , 預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生 2、腹脹： 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒 由于容易吞入空氣而引起腹脹 嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造成影響 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見(jiàn) 可能與早產(chǎn)兒腸
16、蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān) 為防止 腹脹 , 可置胃管排氣 3、鼻粘膜損傷 鼻塞固定過(guò)緊 , 可壓迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮膚損傷 為減少鼻粘膜損傷 , 應(yīng)做到精心護(hù)理 注意鼻塞不要固定過(guò)緊 并定時(shí)檢查鼻塞位置是否正常 4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力 使CO2排出困難 可能會(huì)發(fā)生CO2潴溜 5、對(duì)心血管功能的影響 一些 CPAP 系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來(lái)提高正壓 盡管這樣可以提高動(dòng)脈血氧 但它也可以發(fā)生 “ 氣體陷閉 ” 和降低肺的順應(yīng)性 如 CPAP 過(guò)高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加 可使血流淤積在肺的毛細(xì)血管床中 肺過(guò)度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少 肺血管阻力增加, 引起心輸出量減
17、少 血流通過(guò)卵圓孔發(fā)生右向左分流 6、對(duì)腎功能的影響 若 CPAP 壓力過(guò)大 可導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少 循環(huán)血液發(fā)生重新分配 使腎臟血流量減少, 對(duì)腎功能造成影響 監(jiān) 護(hù) 為保證機(jī)械通氣安全有效，在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，應(yīng)有以 下各項(xiàng)監(jiān)護(hù)。體溫：置患兒于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)或暖箱 內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每小時(shí)測(cè)量一次，并記錄臺(tái)溫或箱溫 ，保持患兒體溫恒定，避免出現(xiàn)硬腫。出入量：每日精 確計(jì)量入量，用輸液泵24小時(shí)勻速輸入，準(zhǔn)確記錄尿量， 新生兒每日尿量應(yīng)在1mlhkg以上。同時(shí)每日測(cè)一次體 重。胸片：使用呼吸機(jī)前后應(yīng)各攝一張胸片，根據(jù)病情 需要每日或隔日攝片，以了解肺部病情變化及氣管插管的 位置。
18、血?dú)夥治觯菏亲钜谋O(jiān)護(hù)手段，用機(jī)前及用機(jī)后 各半小時(shí)到一小時(shí)各查一次血?dú)猓院蟾鶕?jù)需要每隔48 小時(shí)測(cè)一次，有變化隨時(shí)測(cè)。有條件者可監(jiān)測(cè)脈搏氧飽含 度及呼氣末二氧化碳分壓，也可用經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧 化碳分壓監(jiān)護(hù)。每小時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征，包括心率， 血壓，自主呼吸等，呼吸機(jī)參數(shù)，輸液速度，輸入量，以 及患兒皮膚顏色，胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音等。 2、故障 在呼吸機(jī)治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員若經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)， 常會(huì)出現(xiàn)一些故障，影響機(jī)械通氣的正常進(jìn)行，甚至產(chǎn)生 險(xiǎn)情，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除這些故障。堵管：堵塞物常 為痰檢或凝血塊，通常為不完全阻塞，阻塞部位多在氣管 插管頂端12cm處，因管腔變窄，阻力增加。潮
19、氣量減 少，患兒自主呼吸增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)吸氣性胸廓凹陷，常伴 有青紫，需加大吸入氧濃度，用球囊加壓給氧時(shí)，可有阻 力增加，檢查血?dú)饪梢?jiàn)PaCO2升高PaCO2下降。懷疑為堵 管應(yīng)及早撥出重新插入新管。脫管：新生兒多為經(jīng)口氣 管插管，若故定不牢，在吸痰過(guò)程中或搬動(dòng)患兒體位時(shí)， 插管容易脫出，插管太淺，下端離聲門太近也是原因之一 。脫管時(shí)可見(jiàn)患兒突然出現(xiàn)青紫，自主呼吸增強(qiáng)，肺部聽(tīng) 診聽(tīng)不到氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音，用復(fù)蘇器按純氧加壓給 氧時(shí)，青紫不緩解，疑為脫管應(yīng)立即將管拔出，重新插管 。 3、插管過(guò)深 插管深度通常以導(dǎo)管前端黑色標(biāo)記為準(zhǔn)，黑色部 分恰好插入聲門口為宜，胸片上導(dǎo)管頂端位置就 在第2胸椎水
20、平，或在氣管分叉上l2cm處。插管 過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管頂端易進(jìn)入右側(cè)支氣管，使右肺進(jìn) 入氣體過(guò)多，產(chǎn)生肺氣腫，甚至氣胸；而左肺因 進(jìn)入氣體不足而形成肺不張。在呼吸機(jī)治療過(guò)程 中，如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺呼吸音不等，右側(cè)強(qiáng)于左側(cè)， 或右側(cè)購(gòu)廓高于左側(cè)，應(yīng)高度懷疑插管過(guò)深，攝 胸片檢查導(dǎo)管的位置，或?qū)?dǎo)管拔出101 5cm，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音完全對(duì)稱再重新固定。 4、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗 在機(jī)械通氣過(guò)程中，若患兒自主呼吸很強(qiáng)，與呼吸機(jī)的頻 率不同步，則可以影響機(jī)械通氣的效果，增加呼吸機(jī)的消 耗，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴 留的效果，而且還會(huì)適得其反。處理方法為：查明病因 ，檢查呼吸機(jī)安裝是否有誤，
21、排除呼吸機(jī)本身的原因；對(duì) 于痰堵塞，管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。提高呼吸 機(jī)參數(shù)，通過(guò)適當(dāng)增加PIP和呼吸率等，使血?dú)獗M快恢復(fù) 正常?？赏瑫r(shí)用苯巴比妥1015mgkg肌注或安定0 510gkg靜注，必要時(shí)也可用嗎啡00502mg kg靜脈緩注。若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯，可用肌松劑， 常用本可松（pancronium bromide）00501mgkg 靜注必要時(shí)23小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用。 機(jī)械通氣的撤離 呼吸機(jī)支持的最終目標(biāo)是撤離呼吸機(jī)。 大部分病人撤機(jī)非?？旖莺头奖?，但有的 病人如存在嚴(yán)重肺疾病，神經(jīng)肌肉病變， 多器官衰竭等撤機(jī)較困難，需要慢速的周 密計(jì)劃撤機(jī) 臨床指標(biāo) 病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，原
22、發(fā)病得到控 制，循環(huán)平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。 各臟器功能改善：意識(shí)清楚或腦干功能穩(wěn) 定，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸增強(qiáng)， 咳嗽有力，能自主排痰，對(duì)吸痰耐受較好 ，無(wú)缺氧及CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定 ，減低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：血?dú)夥治龇€(wěn)定，酸堿平衡得 到糾正，水、電解質(zhì)平衡，血紅蛋白維持 在10g/dL以上，吸氧濃度降至40以下， 通氣頻率降至10次/min，PEEP降至 5cmH2O以下。 較大年齡組患兒心理狀態(tài)良好，能理解并 配合撤機(jī) 新生兒 原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。 自主呼吸有力，呼吸機(jī)的支持已明顯小于 自主呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多，能耐受每2小時(shí)1次
23、的 吸痰操作，無(wú)全身情況惡化。 FiO20.4，PIP1.96kPa(20cmH2O)，血?dú)?正常。 RDS患兒日齡3天 步驟： 先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至 30cmH2O。 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。 進(jìn)一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同時(shí)降 低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O 。 進(jìn)一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。 降低RR，每次5cycle/min，直到降低至5 10 cycle/min。 間斷地置患兒于CPAP，并逐漸延長(zhǎng)置于 CPAP的時(shí)間，以誘導(dǎo)患兒自主呼吸。如能 耐受CPAP1小時(shí)以上，應(yīng)
24、每小時(shí)吸痰，復(fù)蘇 氣囊加壓給氧1次，以防肺不張。 逐漸降低、撤出PSV 注意事項(xiàng) 每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治觥?如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常 范圍內(nèi)，可稍降或暫停。 如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定 值。 撤除失敗的原因BPD、PDA伴心衰、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)損傷等。 呼吸機(jī)依賴處理 提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持 糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂 識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因 根據(jù)不同病人的具體情況確定個(gè)體化撤機(jī) 方案 降低附加的呼吸功 拔管后的誤吸與喉頭水腫 是拔管后重新插管的主要原因 拔管后誤吸的預(yù)防措施 體位可能是最重要的 胃的張力、容量及蠕動(dòng)情況與之相關(guān)，因 而應(yīng)積極處理，比如鼻飼時(shí)應(yīng)用胃腸泵持 續(xù)泵入、適當(dāng)?shù)奈竸?dòng)力藥物等 抑酸劑的應(yīng)用可能與之有關(guān)，故應(yīng)限制應(yīng) 用 盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物 喉頭水腫預(yù)防（插管、固定、留置） 喉頭水腫處理 拔管前應(yīng)用地塞米松并不能有效預(yù)防喉頭 水腫的發(fā)生，拔管后應(yīng)用地塞米松霧化吸 入的作用亦未被證實(shí)。（ 撤機(jī)與拔管的護(hù)理問(wèn)題 包括一般監(jiān)護(hù)、脈氧飽和度、心率、呼吸動(dòng)度、 頻率與方式、肺部體征、精神狀態(tài)等。 禁食 體位 呼吸道濕化 使痰液粘稠度在度度之間 翻身、拍背、吸痰 避免呼吸抑制劑 24小時(shí)內(nèi)控制液量
小兒呼吸機(jī)應(yīng)用 ppt課件
