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1、病歷書寫相關(guān)法律法規(guī),徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 顧玉明,（一）完全民事行為能力：可以獨立進行民事活動。 十八周歲以上的成年人。 十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 （二）限制民事行為能力人：可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 十周歲以上的未成年人 不能完全辨認自己行為的精神病人 （三）無民事行為能力人：由他的法定代理人代理民事活動。 不滿十周歲的未成年人 不能辨認自己行為的精神病人,一、民事行為能力,（一）未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。 （二）未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人
2、員中有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護人： 1、祖父母、外祖父母； 2、兄、姐； 3、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的。 （三）無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人： 1、配偶； 2、父母； 3、成年子女； 4、其他近親屬；,二、監(jiān)護,5、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。 （四）對擔任監(jiān)護人有爭議的，由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會在近親屬中指定。對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁
3、決。 （五）沒有以上規(guī)定的監(jiān)護人的，由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人。 （六）近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女，外孫子女。,二、監(jiān)護,（一）委托代理：公民、法人可以通過委托代理人實施民事法律行為。代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實施民事法律行為，被代理人對代理人的代理行為，承擔民事責任。 （二）法定代理：未成年人、無民事行為能力、限制民事行為能力人由他的法定代理人行使代理權(quán)（父母、夫妻、成年子女、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹等監(jiān)護人） （三）指定代理：指定代理人按照人民法院或者指定單位的指定行使代
4、理權(quán)。,三、代理,（三）委托代理，可以用書面形式，也可以用口頭形式。法律規(guī)定用書面形式的，應當用書面形式。 （四）書面委托代理的授權(quán)委托書應當載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權(quán)限和期間，并由委托人簽名或者蓋章。,三、代理,（一）知情同意涉及到的相法律、法規(guī)、規(guī)章 1、中華人民共和國侵權(quán)責任法自2010年7月1日起施行。 2、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自年月日起施行 3、中華人民共和國母嬰保健法自年月日起施行 4、醫(yī)療機構(gòu)管理條例自1994年9月1日起施行 5、醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則自年月日起施行 6、醫(yī)療事故處理條例自2002年9月1日起施行 7、醫(yī)療美容服務管理辦法自2002年5月1日起
5、施行。,五、知情同意,（二）醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。 （三）需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬、（家屬、監(jiān)護人、關(guān)系人、親屬）說明，并取得其書面同意。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,五、知情同意,（五）醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。 （六）醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。 （七
6、）施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應當經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應當經(jīng)其監(jiān)護人同意，并簽署意見。 （八）執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施美容治療前，必須向就醫(yī)者本人或親屬書面告知治療的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險和注意事項等，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。未經(jīng)監(jiān)護人同意，不得為無行為能力或者限制行為能力人實施醫(yī)療美容項目。,五、知情同意,（九）特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢
7、查和治療。,五、知情同意,（一）醫(yī)師依法可以出具新生兒出生醫(yī)學證明、疾病診斷書、健康證明書、死亡證明文件或死產(chǎn)報告書。 （二）醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學 證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。 （三）醫(yī)療保健機構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學證明。,六、醫(yī)學證明,（四）醫(yī)療機構(gòu)為死因不明者出具的死亡醫(yī)學證明書，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進行死亡原因診斷的，醫(yī)療機構(gòu)必須指派醫(yī)生對尸體進行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。 （五）醫(yī)師不得出具
8、與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。,六、醫(yī)學證明,（一）醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務： 1、患者本人或者其委托代理人； 2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。 （二）醫(yī)療機構(gòu)受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明; 2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；,七、病歷復印與保管,3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份
9、證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； 4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。,七、病歷復印與保管,（三）醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。,七、病歷復印與保管,（四）公安、司法、人力
10、資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: 1、該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； 2、經(jīng)辦人本人有效身份證明； 3、經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。,七、病歷復印與保管,（五）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證
11、明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 （六）病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。,七、病歷復印與保管,（七）病歷復印應在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。 （八）門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,七、病歷復印與保管,（一）醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療
12、機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報本單位醫(yī)務管理部門批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 （二）邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機構(gòu)）擬邀請其他醫(yī)療機構(gòu)（以下稱會診醫(yī)療機構(gòu)）的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。,八、外出會診,（三）用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。 （四）醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會
13、診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。,八、外出會診,（一）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 （二）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 （三）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 （四）以上規(guī)定不適用于急救用血。,九、臨床輸血,（五）在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風
14、險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 （六）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。 （七）醫(yī)療機構(gòu)應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。,九、臨床輸血,（一）根據(jù)手術(shù)的風險性、復雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級（包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)）： 1、一級手術(shù)：風險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 2、二級手術(shù)：有一定風險，過程復雜程度一般，有一
15、定技術(shù)難度的手術(shù)。 3、三級手術(shù)：手術(shù)風險較高，過程較復雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。 4、四級手術(shù)：手術(shù)風險高，過程復雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級管理,（二）常規(guī)手術(shù)審批 1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務管理部門備案。 4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務管理部門備案。,十、醫(yī)療技術(shù)分級管理,（三）特殊手術(shù)管理 1、特殊手術(shù)范圍 （1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊
16、保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等； （2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?（3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的； （4）同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的； （5）高風險手術(shù)； （6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的； （7）人體器官移植手術(shù)； （8）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)； （9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)； （10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準入要求的。,十、醫(yī)療技術(shù)分級管理,2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫手術(shù)審批申請單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領(lǐng)導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、第（4）種情形
17、（同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的）的特殊手術(shù)，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務管理部門、院領(lǐng)導匯報，經(jīng)批準同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級管理,4、第（8）種情形（雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)）的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫手術(shù)審批申請單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領(lǐng)導審批并報登記機關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。,十、醫(yī)療技術(shù)分級管理,5、第（9）種情形（重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)）的特殊手術(shù)，需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能
18、在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。 （四）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,十、醫(yī)療技術(shù)分級管理,（一）處方書寫應當符合下列規(guī)則： 1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。,十一、處方書寫與管理,4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫
19、藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。,十一、處方書寫與管理,7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。 9、
20、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。,十一、處方書寫與管理,10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。 11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。,十一、處方書寫與管理,（二）處方權(quán) 1、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)。 2、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。 3、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可
21、以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)。 4、醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。,十一、處方書寫與管理,（三）麻醉、精神藥品處方權(quán) 1、醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 2、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,十一、處方書寫
22、與管理,（四）試用期和進修人員處方權(quán) 1、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 2、進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權(quán).,十一、處方書寫與管理,（五）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署知情同意書。 病歷中應當留存下列材料復印件： 1、二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； 2、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； 3、為患者代辦人員身份證明文件。,十一、處方書寫與管理,（一）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務
23、人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權(quán)責任。 （二）國家機關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。,十二、患者信息保護,“竊取或者以其他方法非法獲取上述信息，情節(jié)嚴重的，依照前款的規(guī)定處罰。 “單位犯前兩款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依照各該款的規(guī)定處罰。” （三）護士應當尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱私,十二、患者信息保護,感謝聆聽！,
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