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1、危重病人搶救配合,心血管內(nèi)科 高 敏,從哪下手？,主要內(nèi)容,病例介紹：劉某，女，45歲，表現(xiàn)為煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差30mmHg,休克的搶救配合,臥床，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿記每小時尿量 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg肌注或靜脈注射 如果有明顯的出血盡早直接壓迫止血,休克的搶救配合,休克的搶救配合,心源性休克：糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無
2、改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣,休克的搶救配合,膿毒性休克：積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器請相關(guān)專科會診,休克的搶救配合,患者，陳先生，男，54歲，主訴“ 突然胸痛，胸悶天，加重3小時”，于014年12月2日由120急診推車送入
3、我院。入院時患者神清，痛苦面容，查體：T:36.8， P:56次/分，R:19次/分，BP:150/90MMHG,入院診斷：冠心病，急性ST段抬高性心肌梗死。立即入住CCU病房。給予絕對臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗血小板聚集治療及PCI術(shù)前準(zhǔn)備。,急性心肌梗死搶救配合,高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上波立維和阿司匹林各300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520g/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸遵醫(yī)囑用藥、抽血、溶栓或急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備,急性心肌梗死搶救配合,取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡）
4、，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo),急性左心衰的搶救配合,鎮(zhèn)靜 ：嗎啡310mg靜脈注射或肌肉注射 利尿劑：呋塞米擴(kuò)血管藥物，泵維持：硝酸甘油、硝普鈉、 酚妥拉明 正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、西地蘭,急性左心衰的搶救配合,致命性哮喘發(fā)作： 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽 ，端坐呼吸，心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%，哮鳴音響亮、彌散、大汗淋漓、煩躁不安、端坐呼吸、單字發(fā)音,致命性哮喘的搶救配合,哮喘發(fā)作配合：高流量吸氧，用面罩，保持血氧飽和度95%以上吸入快速-受體激動劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑，1520分
5、鐘重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉4080mg靜滴注意通暢氣道建立大靜脈通道、充分補(bǔ)充血容量并保持氣道濕化監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量立即進(jìn)行血?dú)夥治?、血電解質(zhì)檢測必要時行胸部X線檢查排出氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流脫離可疑過敏源呼吸支持（多用于危重患者）盡快請相關(guān)專家會診,致命性哮喘的搶救配合,一般護(hù)理： 絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視 1、 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 2、 建立靜脈通道，緊急配血和備血 3、心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏和呼吸 4、 一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時，可待因,大咯血的搶救配合,大咯血：（一般認(rèn)為24小時500ml以上或一次
6、咯血100ml以上） 1、鎮(zhèn)靜 2、藥物止血： 垂體后葉素：310 U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復(fù)），也可直接加入250ml生理鹽水中以0.20.4U/min靜滴； 酚妥拉明 3、補(bǔ)充血容量：早期、快速、足量補(bǔ)液三原則,大咯血的搶救配合,絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸大出血者置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過50mmHg且不宜放置過久，口服或胃管注入凝血酶和稀釋的去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜：地西泮510mg肌肉或靜脈注射內(nèi)鏡下止
7、血 置雙囊三腔管壓迫止血,嘔血的搶救配合,快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和5001000ml膠體液體（羥乙基淀粉）補(bǔ)充血容量緊急配血備血 出血過度，血紅蛋白100g/L時應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿補(bǔ)充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）,嘔血的搶救配合,腦水腫： 1、脫水（20%甘露醇快速靜滴）、利尿（速尿6080mg靜推）、激素（地塞米松10mg20mg加入甘露醇中）、膠體液等 2、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿0.250.75） 3、蘇醒劑應(yīng)用（納絡(luò)酮0.41.2mg靜滴
8、）抽搐： 1、吸氧 2、地西泮10mg靜推，12mg/min； 3、嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息） ，甲氧氯普胺：10mg 肌注監(jiān)護(hù)：1、測T、P、R、BP、心電圖2、觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動3、頭部降溫、必要時使用氯丙嗪2550mg 肌注4、安全護(hù)理5、留置尿管，記24小時出入量,昏迷病人的搶救配合,靜脈補(bǔ)液：根據(jù)脫水情況及血鈉高低補(bǔ)充不同濃度是生理鹽水，當(dāng)血糖達(dá)到16.7mmol/L時改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量 胰島素治療：測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降2.8mmol/L，那么胰島素劑量加倍，直至血糖平穩(wěn)下降2.83.9mmol/L補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀情況進(jìn)行，保持
9、血鉀在45 mmol/L,糖尿病酮癥酸中毒的搶救配合,傷情評估：通過評估傷員的睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)判斷傷情的輕重 保持呼吸道通暢 1、清除呼吸道異物 2、建立人工氣道 3、應(yīng)用呼吸興奮劑 4、實(shí)施人工呼吸 控制繼續(xù)出血 判斷是否有腦疝的形成傷口的處理監(jiān)護(hù)與護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征、密切觀察傷員的意識與瞳孔變化、記24小時出入量、保護(hù)重要臟器功能的治療,顱腦創(chuàng)傷的搶救配合,急救1、 現(xiàn)場急救：現(xiàn)場急救的關(guān)鍵是氣道開放，心肺復(fù)蘇，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地運(yùn)送到醫(yī)院。2、生命支持：在急診搶救室對多發(fā)傷傷員進(jìn)行生命支持，首先對傷員進(jìn)行迅速全面的粗略檢查，迅速判斷傷員有無威脅生命的征象，
10、注意傷員是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志，瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。3多發(fā)傷的再估計(jì)與進(jìn)一步處理：在傷員的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查與處理，重點(diǎn)查明：腹膜后臟器損傷，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)腹內(nèi)出血等。,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合,多發(fā)傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)、顱腦損傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：保持呼吸道通暢，充分給氧。使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大腦耗氧量，注意有無中樞性高熱或去大腦強(qiáng)直、抽搐、躁動不安等癥狀。必要時，使用鎮(zhèn)靜劑，并加床欄保護(hù)。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔變化及對光反射，頭痛嘔吐情況，觀察肢
11、體運(yùn)動與感覺的變化，給予生命體征監(jiān)測及格拉斯哥評分并及時記錄觀察傷員的昏迷程度、精神狀態(tài)，注意防止腦疝發(fā)生。注意觀察有無口、耳、鼻腔溢血溢液，并觀察性質(zhì)、顏色、量，及時記錄，切忌用棉球、紗布進(jìn)行堵塞，防止返流，造成顱內(nèi)感染。準(zhǔn)確及時應(yīng)用激素、抗生素及脫水劑，也可應(yīng)用白蛋白、血漿提高膠體滲透壓，減輕顱內(nèi)高壓。,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合,2、胸部創(chuàng)傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：由于胸部受擠壓，可發(fā)生創(chuàng)傷性窒息，應(yīng)緊急排除呼吸道血塊、分泌物或異物，建立人工氣道，保證供氧。失血性休克的搶救，應(yīng)迅速建立二條靜脈通路或深靜脈穿刺行CVP監(jiān)測、血流動力學(xué)、生命體征、血氧飽和度監(jiān)測，輸液，糾正休克。對有張力性氣胸、血?dú)庑厍?/p>
12、況及時做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，解除心肺受壓，并觀察引流液性狀、顏色、量，置管后一次引出1 000-1500 ml以上的血量或每小時血性引流液超過200ml連續(xù)3小時有剖胸探查指征，緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合,2、胸部創(chuàng)傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：有連枷胸、反常呼吸嚴(yán)重時伴有低氧血癥者，對活動的胸壁進(jìn)行肋骨牽引固定術(shù)，或加壓固定包扎，以減少反常呼吸，并及早采用氣管插管，使用機(jī)械通氣，糾正低氧血癥，并行血?dú)獗O(jiān)測與血氧飽和度監(jiān)測。如遇胸部開放性損傷，傷口與外界交通，應(yīng)立即封閉傷口，使開放性傷變?yōu)殚]合性傷，置胸腔閉式引流，再清創(chuàng)(較大缺損者須先行氣管插管）修復(fù)缺損，遇有心臟挫傷及心功能不全者及
13、嚴(yán)重肺挫傷者，最好用SwanGanz導(dǎo)管進(jìn)行床旁血流動力學(xué)監(jiān)測。,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合,3、腹部外傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：吸氧，開通二路靜脈通道，給予生命體征、心電、CVP、SPO2監(jiān)測。判斷休克程度，一看，看面色、粘膜、皮膚顏色及紫紺程度，二摸，摸脈搏，摸肢體溫度，三測壓，測血壓，進(jìn)行血壓監(jiān)測，采用床邊B超、床邊攝片，減少搬動。應(yīng)密切注意腹部體征。腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛，腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況，如在B超或腹穿得以證實(shí)有腹內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者，應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)。給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量、顏色 及性狀，記錄每小時出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況。盡快補(bǔ)充血容量，手術(shù)準(zhǔn)備。,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合,4、合并四肢骨盆、脊柱損傷的護(hù)理要點(diǎn)：監(jiān)測生命體征變化，有腹膜后血腫伴休克者抗休克。注意有無脊髓損傷、休克情況及有無肢體截癱情況。凡疑有脊柱、脊髓損傷者應(yīng)減少不必要的搬動，翻身時保持頸、胸、腰一直線，防止扭曲。有截癱者，做好截癱護(hù)理，防止呼吸道、泌尿道、壓瘡等三大并發(fā)癥。四肢骨折及時牽引或固定，并注意傷肢血循環(huán)及腫脹情況，防止骨筋膜室綜合征，抬高患肢，保持功能位，并多做傷肢按摩，以促進(jìn)血循環(huán)。,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合,搶救配合要點(diǎn),病情觀察技巧,疾病,評估,反饋,評價,實(shí)施,計(jì)劃,謝謝！,
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