中醫(yī)病歷書寫 課件

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1、1 2011年7月23日21、通過(guò)學(xué)習(xí)2010年新版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和要求，讓各級(jí)各類醫(yī)師進(jìn)一步明確在住院病歷書寫中的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為。2、通過(guò)重申執(zhí)業(yè)醫(yī)師在住院病歷書寫工作中的職業(yè)義務(wù)和法律責(zé)任，讓各級(jí)各類醫(yī)師明確住院病歷簽字的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)住院病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)療隱患。3、通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平和科室質(zhì)控醫(yī)師的質(zhì)控技能，明確院科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理工作的職責(zé)，掌握工作方法，保證全院病歷書寫質(zhì)量。4、通過(guò)培訓(xùn)，讓各級(jí)各類醫(yī)師掌握上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫技巧，提高三級(jí)醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量。5、通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確在住院病歷書寫工作

2、中的要求和責(zé)任。3住院病歷質(zhì)量管理依據(jù)：1、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)文件4主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、住院病歷各級(jí)各類人員書寫人員書寫基本要求二、住院病案規(guī)范書寫的統(tǒng)一內(nèi)容和格式內(nèi)容和格式基本要求 1、首頁(yè)的填寫 2、出院記錄的規(guī)范要求 3、死亡記錄的規(guī)范要求 4、入院記錄（再次入院記錄、24小時(shí)入出院記 錄、24小時(shí)入死亡記錄）要點(diǎn) 5、住院病歷要求 6、首次病程記錄要點(diǎn) 7、病程記錄注意點(diǎn)5 8、會(huì)診單記錄要求 9、醫(yī)囑單的書寫要求 10、修改病歷記錄的要求 11、化驗(yàn)檢查報(bào)告單記錄和張貼要求 12、?？票砀袷饺朐河涗洝⒊鲈河?/p>

3、錄的書寫要求三、出院病歷裝訂和歸檔要求四、中醫(yī)住院病歷書寫和管理存在的主要問(wèn)題和困惑五、創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)61、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊(cè)登記的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）（指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊(cè)登記的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）（1）負(fù)責(zé)住院記錄、首次病程記錄的書寫工作 住院病案資料中的住院記錄、首次病程記錄住院記錄、首次病程記錄書寫工作必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，非注冊(cè)的任何醫(yī)療人員的書寫不具備法律效力，不能書寫，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記錄和首次病程記錄的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，屬違規(guī)行為，負(fù)有出現(xiàn)醫(yī)療隱患后果自負(fù)的責(zé)任。7（2）負(fù)責(zé)住院病人所有病程記錄的書寫工作，或負(fù)責(zé)審查修

4、改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，同時(shí)必須及時(shí)親自簽字認(rèn)可。尤其是手術(shù)記錄或特殊診療后的操作記錄手術(shù)者應(yīng)及時(shí)記錄和簽字備查。病程記錄是住院病歷資料的重要組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)有保證病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫質(zhì)量的責(zé)任，對(duì)本人書寫的內(nèi)容或簽字認(rèn)可的內(nèi)容負(fù)有法律責(zé)任。對(duì)應(yīng)該簽字而忽視簽字的行為，除同樣承擔(dān)應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任外，將按照不作為的違規(guī)行為，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療隱患后果。89（1）參加住院病歷部分書寫工作 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，按照住院病歷規(guī)范書寫的要求參加除住（入）院記錄、首次病程記錄、醫(yī)療醫(yī)囑外的任何住院病歷醫(yī)療部分書寫工作，及時(shí)將書寫的內(nèi)容報(bào)告帶教醫(yī)師，并按照帶教醫(yī)師的要求對(duì)不規(guī)范的部分進(jìn)行及

5、時(shí)修改，并及時(shí)請(qǐng)帶教醫(yī)師簽字認(rèn)可。對(duì)冒簽帶教醫(yī)師姓名的所有行為，承擔(dān)違法違規(guī)的一切責(zé)任。（2）參加出院病歷的整理歸檔工作 在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照要求完成出院病歷的整理工作，協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時(shí)將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔。10（3）完成住院病歷（大病歷）書寫工作）完成住院病歷（大病歷）書寫工作 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師按照醫(yī)院的要求，按時(shí)完成住院病歷的書寫工作。但是無(wú)法律效益，只能作為臨床考核的資料歸檔備案。醫(yī)院每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照衛(wèi)生部對(duì)規(guī)培人員的要求，一年內(nèi)應(yīng)完成住院大病歷10份以上，作為規(guī)培和轉(zhuǎn)正考核的內(nèi)容，未按時(shí)按要求完成的人員，自己承擔(dān)后果。進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照醫(yī)院要求，完成相應(yīng)的病歷書寫考

6、核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查合格登記后，可以參加科室的病歷書寫工作。11（1）科質(zhì)控醫(yī)師 科主任提出人選，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，不能擅自改變或自封。按照醫(yī)院要求，定期參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量控制考核工作和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，督促各級(jí)各類人員貫徹執(zhí)行新的病歷書寫制度。協(xié)助科主任督導(dǎo)本科室各級(jí)各類醫(yī)師及時(shí)完成住院病人的各項(xiàng)病歷記錄；審查出院病歷的記錄質(zhì)量，要求相關(guān)醫(yī)師對(duì)不規(guī)范處及時(shí)修正；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)為出院病歷評(píng)審打分；督促主管醫(yī)師及時(shí)歸檔出院病歷，并在首頁(yè)簽字負(fù)責(zé)。12（2）負(fù)責(zé)解答科室書寫住院病歷中存在的疑問(wèn) 各科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)各級(jí)各類醫(yī)師在書寫住院病歷中提出的規(guī)范書寫問(wèn)題，要按照相關(guān)規(guī)定和要求給予解答，不能解答的與醫(yī)政處聯(lián)

7、系，及時(shí)給予答復(fù)。屬于醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任，召集相關(guān)人員討論，統(tǒng)一意見(jiàn)后完成病歷記錄。發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療隱患的記錄的情況及時(shí)向科主任匯報(bào)，給予糾正，保證醫(yī)療安全。（3）負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完成或完善?？谱≡翰v的規(guī)范化設(shè)計(jì)。13（1）負(fù)責(zé)修改下級(jí)醫(yī)師住院病歷所有記錄中，存在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或記錄錯(cuò)字、錯(cuò)誤等問(wèn)題。（2）負(fù)責(zé)審查上級(jí)醫(yī)師查房記錄，親自書寫或親自簽字認(rèn)可，不能讓任何人代簽名，承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的技術(shù)責(zé)任。（3）負(fù)責(zé)審查參加的會(huì)診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄，對(duì)自己的發(fā)言和從事的醫(yī)療活動(dòng)記錄簽字認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的技術(shù)責(zé)任。（4）負(fù)責(zé)完整的住院病歷技術(shù)

8、質(zhì)量的審查工作，認(rèn)可中認(rèn)可中西醫(yī)出院診斷西醫(yī)出院診斷，在出院病歷的首頁(yè)親自簽字，認(rèn)可該住院病歷書寫的技術(shù)質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量要求，承擔(dān)該病歷出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量書寫問(wèn)題的相同級(jí)別責(zé)任。14（1）負(fù)責(zé)本科室住院病歷書寫質(zhì)量的管理工作，督促科室各級(jí)各類人員嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，完成住院病歷的規(guī)范書寫、記錄完整、及時(shí)歸檔、保證醫(yī)療質(zhì)量的工作任務(wù)。（2）負(fù)責(zé)出院病歷質(zhì)量的審查工作，認(rèn)可書寫住院病歷所有人員的資格符合醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，在出院病歷的首頁(yè)親自簽字認(rèn)可，對(duì)該住院病歷書寫的醫(yī)療質(zhì)量管理負(fù)責(zé)，承擔(dān)該病歷出現(xiàn)書寫問(wèn)題的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任。15例：例：首頁(yè)簽字完整，表示對(duì)本病歷質(zhì)量各負(fù)其責(zé)首頁(yè)簽字完整，表示對(duì)

9、本病歷質(zhì)量各負(fù)其責(zé)1617（1）保證首頁(yè)的完整（無(wú)空項(xiàng)）、準(zhǔn)確（規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、中西醫(yī)病名診斷及中醫(yī)證型符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、不杜撰中醫(yī)病名、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有依據(jù)等）、整潔（無(wú)涂改、無(wú)多寫多劃、不出格）。逐項(xiàng)填寫，不漏項(xiàng)，無(wú)法填寫，給予注釋。注意首頁(yè)背面項(xiàng)目的填寫，尤其注意死亡原因填寫的準(zhǔn)確性，認(rèn)真閱讀填寫要求。18例例1：一般病歷，項(xiàng)目完整、診斷準(zhǔn)確、整潔；入院診斷填寫過(guò)多，一般病歷，項(xiàng)目完整、診斷準(zhǔn)確、整潔；入院診斷填寫過(guò)多，顯得擠亂，原則上只填寫一個(gè)入院主要診斷。顯得擠亂，原則上只填寫一個(gè)入院主要診斷。19例2：死亡病歷填寫基本完整，出院時(shí)間須填寫到時(shí)、分；上級(jí)醫(yī)師未簽字；背面填寫完整。20 門診診斷

10、與住院證保持一致；入院診斷與入院記錄第一診斷保持一致；出院診斷與出院記錄、入院記錄的最后診斷保持一致，轉(zhuǎn)科病人的出院診斷，若是不同的疾病，需要填寫二個(gè)主要診斷，說(shuō)明該病人在我院住院期間，通過(guò)不同的科室治療了二種主要的疾病，注意第一診斷應(yīng)該與主訴保持一致，才符合住院病歷書寫的要求。只有修正診斷除外。中、西醫(yī)的出院診斷填寫，應(yīng)該保證一個(gè)疾病一行，才能清楚顯示病人住院后所有疾病診斷和出院時(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸。21例例3：首頁(yè)填寫存在問(wèn)題分析22問(wèn)題1：入院情況未填寫，缺項(xiàng)，不完整；門診西醫(yī)診斷過(guò)多，跨行格式錯(cuò)誤；3.出院中醫(yī)診斷無(wú)證型，有癥狀，填寫內(nèi)容錯(cuò)誤。23首頁(yè)門診診斷數(shù)個(gè)住院證診斷一個(gè)出院記錄入出院診

11、斷有異入院記錄診斷是首頁(yè)填寫的依據(jù)24注意入院記錄的第一診斷“慢性咽喉炎”和補(bǔ)充診斷“急性支氣管炎”首次病程記錄第一診斷的變化（）后面是急性支氣管炎，隨意性！25注意看：首頁(yè)中醫(yī)入院診斷“咳嗽”、西醫(yī)診斷“急支炎”與出院記錄的入院診斷“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院診斷同樣不一致。前后不一，診斷思路不清，留下的隱患。26l結(jié)合病歷中出院記錄、入院記錄、首次病程記錄的診斷內(nèi)容分析，該首頁(yè)填寫存在的問(wèn)題比較多：1、首頁(yè)西醫(yī)門診診斷與入院證不一致，缺乏門診診斷依據(jù)。2、首頁(yè)入院診斷“咳嗽”與出院記錄入院診斷“外感”、入院記錄入院診斷“梅核氣”不一致。各是一個(gè)診斷，隨意性太強(qiáng)，缺中醫(yī)學(xué)科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性

12、。3、出院診斷中醫(yī)要寫分型，而不是羅列癥狀，理解有誤。4、首頁(yè)的出院診斷與出院記錄、入院記錄的診斷不一致：（1）首頁(yè)中醫(yī)診斷“咳嗽”與入院記錄診斷“梅核氣”不一致，若第一診斷發(fā)生改變，要在入院記錄中及時(shí)修正；缺“外感”診斷。（2）首頁(yè)西醫(yī)診斷“急性支氣管炎”與入院記錄第一診斷診斷“慢性咽喉炎”不一致，第一診斷發(fā)生改變應(yīng)要修正診斷第一診斷發(fā)生改變應(yīng)要修正診斷，并要在病程記錄中作分析，提供修正診斷的依據(jù)。補(bǔ)充診斷不能作為首頁(yè)的第一診斷。補(bǔ)充診斷不能作為首頁(yè)的第一診斷。（3）首頁(yè)的出院主要診斷有“早期冠心病”和出院記錄的第2診斷“上呼吸道感染”不一致。首頁(yè)的主要診斷是指患者入院時(shí)或住院期間發(fā)生新的疾

13、病，接受主要治療的疾病，原則上在主訴或在補(bǔ)充診斷的病程記錄中有所體現(xiàn)，更多的是給轉(zhuǎn)科的病人不同的疾病運(yùn)用。所以該病人主要診斷的填寫不合適。27l例4：出院情況的填寫，在中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)歸行內(nèi)用“”記錄，不用編號(hào)，注意中醫(yī)診斷的分型證候不用填寫“”。在填寫不同疾病的出院情況時(shí)，注意與出院記錄和病程記錄保持一致。死亡病歷的死亡診斷，可以在首頁(yè)背面的死亡原因中填寫。2829l病理檢查填寫與住院病歷內(nèi)的病理資料保持一致，外院的病理報(bào)告保留在住院病歷中的，也需要注明填寫，保證病歷醫(yī)療資料的完整性。l過(guò)敏藥物項(xiàng)目的填寫，只用紅筆寫明過(guò)敏藥物名稱即可。不用寫“對(duì)對(duì)藥過(guò)敏藥過(guò)敏”。注意與入院記錄既

14、往史和長(zhǎng)期醫(yī)囑保持一致。l隨訪記錄，注意與出院記錄的出院醫(yī)囑保持一致。l輸血記錄填寫要完整。l未取得相關(guān)資料的項(xiàng)l目要注釋占項(xiàng)。盡量l不空項(xiàng)。30l 首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師項(xiàng)目的簽字，必須由本人親自完成?？浦魅尾辉趰彆r(shí)，需要及時(shí)歸檔的住院病歷，由質(zhì)控醫(yī)師在簽字處注明原因如：“出差、工休”等，死亡病歷，疑難危重病歷或有醫(yī)療隱患的病歷，科主任必須補(bǔ)簽，科主任外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，由指定的科負(fù)責(zé)人簽字負(fù)責(zé)。質(zhì)控醫(yī)師不在崗時(shí)，由科主任簽字負(fù)責(zé)。參加出院病歷整理歸檔的進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師均需要在相應(yīng)的簽字欄簽字。31（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求 內(nèi)容按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范范 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)2010

15、29號(hào)文件中出院記錄、死亡記錄的要求完成。不要忽視出院記錄質(zhì)量，出院記錄病人和家屬是可以復(fù)印帶走的。要盡量保證記錄完整、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。32 *必須有記錄日期（格式為2008-01-08），有主訴并與入院記錄保持一致，有入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)，記錄要準(zhǔn)確，與首頁(yè)保持一致，轉(zhuǎn)科情況介紹應(yīng)在第一自然段出現(xiàn)。*必須包括有入院情況介紹（包括陽(yáng)性癥狀、主要體征和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告），盡量與入院記錄保持一致，為入院診斷提供依據(jù)。*入院診斷（中西醫(yī)）。*入院后的診療過(guò)程、出院的狀況、*出院診斷。*出院醫(yī)囑。注意轉(zhuǎn)科病人在入院后的診治過(guò)程記錄中需要記錄轉(zhuǎn)科前后的主要情況，記錄轉(zhuǎn)科的原因。入院診斷和出院診斷

16、需要與入院記錄、首頁(yè)保持一致。注意隨訪要求與首頁(yè)保持一致。注意出院記錄簽名不能出格，必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。33（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求（同出院記錄）（2）注意要點(diǎn)l死亡病歷是重點(diǎn)檢查和考核的對(duì)象。l注意及時(shí)完成死亡記錄，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用準(zhǔn)確。l注意重點(diǎn)記錄死亡前的搶救過(guò)程，與病程記錄保持一致，對(duì)臨終前放棄搶救治療的患者，需要說(shuō)明，并完成相應(yīng)的認(rèn)可簽字。l注意死亡原因的記錄，盡量與死亡討論保持一致，注意上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)表達(dá)要盡量準(zhǔn)確，死亡診斷與入院記錄的最后診斷和首頁(yè)的記錄保持一致。34353637（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要 按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)20

17、1029號(hào)文件中，入院記錄（再次入院記錄、再次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄）小時(shí)入院死亡記錄）的內(nèi)容的內(nèi)容要求完成。#38 *一般情況不漏項(xiàng)（16項(xiàng)）。*主訴盡量精簡(jiǎn)，保持在20個(gè)字以內(nèi)，發(fā)病時(shí)間注意與現(xiàn)病史的時(shí)間記錄保持一致，明確主訴是入院第一診斷的主要依據(jù)。*現(xiàn)病史中的現(xiàn)在癥，不用記錄中醫(yī)的舌、脈情況，應(yīng)記錄在體格檢查前新增添的中醫(yī)望聞切診中。注意現(xiàn)病史的內(nèi)容與首次病程記錄的關(guān)系，記錄中注意醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。*專科檢查的特色要點(diǎn)記錄盡量完整和準(zhǔn)確。*實(shí)驗(yàn)室檢查必須提行記錄，屬于入院記錄的專項(xiàng)獨(dú)立內(nèi)容，真實(shí)填寫，對(duì)診斷有意義的外院檢查，應(yīng)該準(zhǔn)確記

18、錄，為診斷提供依據(jù)。39l 入院診斷包括中西醫(yī)診斷。注意要保持清晰，不能隨意涂改，不同疾病要提行記錄。l 西醫(yī)診斷病名主要以衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心2001年版國(guó)際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)為準(zhǔn)。l 中醫(yī)診斷病名，嚴(yán)格按照國(guó)家級(jí)病名標(biāo)準(zhǔn)要求記錄，特別的疾病診斷，要有出處，上級(jí)醫(yī)師注意把關(guān)，不能標(biāo)新立異，證型是可以變化的，入院時(shí)的證型分類，注意與治療保持一致，體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的科學(xué)性。l 補(bǔ)充診斷、修正診斷注意及時(shí)、準(zhǔn)確。原則上是在入院診斷的左下方，注意簽名和落日期，說(shuō)明補(bǔ)充診斷或修正診斷的人員和時(shí)間。尤其是轉(zhuǎn)科病人，注意及時(shí)在入院記錄中補(bǔ)充記錄。4041l 簽字不用冠職稱，執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆

19、簽字即可。上級(jí)醫(yī)師對(duì)入院記錄審查后認(rèn)為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍(lán)筆在后面簽字處簽字負(fù)責(zé)，不用在修改出簽字。l 簽字要保證字跡工整。l 牢記入院記錄病人或家屬是可以隨時(shí)復(fù)印帶走的。注意病歷書寫的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。42 24小時(shí)入出院記錄的內(nèi)容和格式按照衛(wèi)生部的要求，必須包括入院記錄的所有內(nèi)容和出院記錄中的入院后診療過(guò)程、中西醫(yī)出院診斷、出院醫(yī)囑。如果出院時(shí)首診醫(yī)師已經(jīng)完成首次病程記錄，主管醫(yī)師必須按照規(guī)范要求，完成入院記錄和出院記錄。24小時(shí)入院死亡記錄的格式和要求同上。注意對(duì)患者死亡前的救治過(guò)程要詳細(xì)記錄，死亡時(shí)間要記錄到分秒。4344l l 為培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的臨床醫(yī)療技能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實(shí)習(xí)

20、醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)按照各醫(yī)院的具體要求，完成一定數(shù)量的住院大病歷的書寫工作?？梢噪S病歷保存，但無(wú)法律效益。l 格式和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照2000年版中醫(yī)病案規(guī)范完成。2010年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局無(wú)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)。45 格式和內(nèi)容以中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范范 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)文件要求執(zhí)行。注意中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與鑒別診斷醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄并簽字負(fù)責(zé)。注注意：意：這是核心醫(yī)療制度中首診負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)。診療計(jì)劃記錄盡量準(zhǔn)確、詳細(xì)。46*標(biāo)題和日期可以在第一行，不用紅筆。如（2008-01-22）*一般情況（患者姓名、性別、年齡、主訴、門診診斷、入院時(shí)間，入院情況）*

21、臨床特點(diǎn)：注意重點(diǎn)突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，記錄完整，注意望、聞、切診的中醫(yī)特點(diǎn)要充分展示，為辨證辨病分析提供依據(jù)，注意記錄盡量無(wú)涂改，最好每一點(diǎn)提行書寫。*中醫(yī)辨證辨病依據(jù)和鑒別診斷記錄，有病名、病因、病性、病位、證型、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的分析，有中醫(yī)的鑒別診斷。*診斷依據(jù)是從臨床特點(diǎn)中提煉出來(lái)癥狀、陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，為西醫(yī)診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據(jù)。*入院診斷（中西醫(yī)診斷格式要求同入院記錄）。診療計(jì)劃是指對(duì)入院后病人的主要治療方案和當(dāng)日的治療用藥情況，包括中藥煎劑的治則、選方、藥物、服法等。中醫(yī)藥運(yùn)用注意十八反、十九畏的用藥禁忌，特殊藥物的煎法等要清

22、楚記錄。防止醫(yī)療隱患。47*按照衛(wèi)生部統(tǒng)一要求，一般病程記錄必須保持連續(xù)性，不能空項(xiàng)以證明其真實(shí)可靠，所以要緊連在首次病程記錄后書寫，不用另頁(yè)，更不用紅筆再寫標(biāo)題。48（1）一般記錄 *新入病人、手術(shù)病人前3天應(yīng)每天記錄1次，每次記錄必須有日期。特殊記錄必須有標(biāo)題（上級(jí)醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。*上級(jí)醫(yī)師查房要冠名和職稱，可以自冠名。*注意病程記錄的時(shí)間要求：病重和病危每日記錄；搶救記錄時(shí)間要記錄到分和秒；臨時(shí)特殊處理情況要及時(shí)記錄。*帶教醫(yī)師及時(shí)修改并親自簽名，重要記錄親自書寫，有醫(yī)療隱患先兆，上報(bào)情況應(yīng)及時(shí)記錄并簽

23、名。4950（2）會(huì)診記錄 按照會(huì)診制度，一般會(huì)診申請(qǐng)單主治醫(yī)師以上簽字，并科室蓋章認(rèn)可，注意記錄會(huì)診時(shí)間。重要會(huì)診或院外會(huì)診申請(qǐng)單須副高職稱以上簽字，科室蓋章認(rèn)可。會(huì)診意見(jiàn)由會(huì)診醫(yī)師當(dāng)場(chǎng)書寫在會(huì)診 單上，主管醫(yī)師及時(shí)記錄在病程記錄中。院外專家的會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診經(jīng)過(guò)，要及時(shí)在病程記錄中記錄，原則上須專家簽字或有參加會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可。51（3）醫(yī)患溝通記錄 *一般病人入院前三天完成，特殊病人及時(shí)完成，隱患病人可多次記錄。形式不限。形式不限。*注意要記錄參加溝通的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱。按照規(guī)定，要記錄與病人或家屬溝通的主要內(nèi)容：包括患者的主要病情、治療的主要方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸；溝通后病人或家屬的態(tài)度

24、或意見(jiàn)。*對(duì)病情較特殊的患者或可能存在醫(yī)療隱患的溝通，需要及時(shí)請(qǐng)病人或家屬簽字。拒絕簽字時(shí)，可以請(qǐng)同房病人或家屬簽字，以防醫(yī)療糾紛。5253（4）術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 格式和內(nèi)容按照中醫(yī)病歷書寫基本中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)文件要求執(zhí)行。實(shí)施任何手術(shù)的患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，要求在手術(shù)前完成。注意對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、防范措施要記錄清楚。不用單獨(dú)另頁(yè)書寫，與病程記錄連續(xù)，保持病歷的連續(xù)性，完整性。急診手術(shù)按照急診工作要求完成。54（5）手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、手術(shù)審批書、麻醉記錄等手術(shù)同意

25、書、手術(shù)記錄、手術(shù)審批書、麻醉記錄等 屬于重要的特殊記錄，需要獨(dú)立另頁(yè)書寫完成。*手術(shù)同意書各科室可以根據(jù)具體情況制訂，記錄一定要完整，原則上簽字人要患者本人或患者的直系親屬，主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師同樣要簽名，同意書的簽定時(shí)間最好由患者或家屬簽定。*手術(shù)記錄原則上由手術(shù)醫(yī)生親自完成，由助手完成的手術(shù)記錄必須由第一手術(shù)人審查后簽字認(rèn)可，以示負(fù)責(zé)，不要空項(xiàng)，注意記錄完整和準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。*手術(shù)審批記錄注意各級(jí)各類醫(yī)師都要簽字，原則上到手術(shù)室的任何手術(shù)，都需要有手術(shù)審批書。*麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術(shù)記錄保持一致。55（6）術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄 按照醫(yī)療行為的先后，術(shù)后病程記

26、錄應(yīng)該連接在手術(shù)記錄后，因?yàn)槭中g(shù)記錄是單頁(yè)獨(dú)立書寫，術(shù)后病程記錄重新另頁(yè)開始，從理論上講是可行的?？梢越o我們一定空間對(duì)術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進(jìn)行補(bǔ)充。手術(shù)后前三天，要求每天記錄病情變化情況。各值班醫(yī)師要及時(shí)記錄臨時(shí)給予的對(duì)癥處理和用藥的情況，記錄上級(jí)醫(yī)師查房的指示意見(jiàn)和執(zhí)行情況。56（7）上級(jí)醫(yī)師查房記錄）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 按照衛(wèi)生部規(guī)定，一般新入病人要求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任醫(yī)師查房新的要求，無(wú)時(shí)間限制，但是病情特殊或診斷不明、治療計(jì)劃改變時(shí)，均需要高級(jí)醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。急重病人及時(shí)查房，及時(shí)記錄。診斷不清楚的病人，接診醫(yī)師及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，仍然診斷不清楚，及時(shí)向科主任、醫(yī)政處報(bào)告，組織科內(nèi)或

27、院內(nèi)、院外會(huì)診。所有過(guò)程主管醫(yī)師或值班醫(yī)師均要在病程記錄中及時(shí)記錄，做到各級(jí)各類醫(yī)師責(zé)任明確，醫(yī)療行為規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。上級(jí)醫(yī)師查房記錄注意點(diǎn)：57 按照要求及時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄。各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容按照“中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”的要求完成?？剖矣嗅t(yī)療小組的情況下，三級(jí)醫(yī)師查房按照職責(zé)要求完成。無(wú)明確分組的科室，主治醫(yī)師以上的主管醫(yī)師，三級(jí)醫(yī)師查房工作原則上由高年資同級(jí)醫(yī)師完成。標(biāo)題明確，查房醫(yī)師的職稱要準(zhǔn)確，查房記錄提倡上級(jí)醫(yī)師自己書寫，如由下級(jí)醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查，確定記錄為自己查房意見(jiàn)后親筆簽字認(rèn)可，需承擔(dān)技術(shù)責(zé)任。住院時(shí)間超過(guò)30天的一般病例，上級(jí)醫(yī)師查房記錄每月

28、不少于2次，對(duì)疑難危重和特殊的病例，主管醫(yī)師注意及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)查房、及時(shí)按照要求書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄。疑難重危病人討論記錄、搶救記錄、特殊治療同意書、重大醫(yī)療問(wèn)題告之溝通記錄、放棄治療或自動(dòng)出院記錄等重要的病程記錄，均要上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審查簽字。58（8）轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、階段小結(jié)記錄）轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、階段小結(jié)記錄 記錄的格式和內(nèi)容要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一的要求完成。注意標(biāo)題統(tǒng)一（如轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄等）注意轉(zhuǎn)科后的診斷及時(shí)補(bǔ)充在入院記錄中。注意首次階段小結(jié)要記錄入院情況（包括主要的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告），入院診斷包括中西醫(yī)診斷，主要的診療情況和療效，下階段的治療方案等。多

29、次階段小結(jié)注意記錄已經(jīng)住院的天數(shù)，主要對(duì)本月治療過(guò)程和療效進(jìn)行總結(jié)，對(duì)目前情況進(jìn)行分析，提出下一步診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄可以代替階段小結(jié)。5960（9）死亡病歷討論記錄）死亡病歷討論記錄 非常重要，必須由科主任和高級(jí)職稱醫(yī)師做主持人，真實(shí)分別記錄參加討論醫(yī)師的意見(jiàn)，保證討論記錄的規(guī)范性、真實(shí)性、權(quán)威性。注意討論記錄的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)盡量規(guī)范和準(zhǔn)確，對(duì)結(jié)論性的語(yǔ)言，不能輕率，要仔細(xì)推敲，不能留下醫(yī)療隱患。對(duì)整個(gè)治療過(guò)程，搶救過(guò)程及死亡原因的分析，注意醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、連續(xù)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，要有下結(jié)論的依據(jù)記錄。注意記錄死亡診斷要符合疾病本身的發(fā)展過(guò)程，盡量準(zhǔn)確。對(duì)診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，注意措辭，不能留下醫(yī)

30、療隱患。死亡病歷討論記錄，主持人必須親自簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)。61626364l各級(jí)各類醫(yī)師一定要明確，死亡病歷討論記錄，不單是我們通過(guò)對(duì)該患者整個(gè)診療過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)分析總結(jié)，以達(dá)到不斷提高我們醫(yī)療技術(shù)水平的目的，同時(shí)也是我們對(duì)死者和家屬的一個(gè)合理的交代，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)學(xué)鑒定、法庭取證的重要資料。l所以一定要認(rèn)真討論、認(rèn)真記錄、認(rèn)真對(duì)待。65l填寫會(huì)診單時(shí)，注意寫明會(huì)診的原因和會(huì)診的目的，要求會(huì)診的科室和會(huì)診的醫(yī)師，會(huì)診的時(shí)間。l會(huì)診醫(yī)師要規(guī)范書寫會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診時(shí)間，并簽名。注意會(huì)診人員應(yīng)具備會(huì)診資格（原則上主治以上）。l院外會(huì)診時(shí)，建議及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜矣H自書寫會(huì)診意見(jiàn)，若專家沒(méi)有親自書寫，主

31、管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄專家意見(jiàn)，同時(shí)在會(huì)診單上說(shuō)明。l請(qǐng)會(huì)診是本科室外的醫(yī)療行為，按照會(huì)診要求，一定有科室蓋章。院內(nèi)一般會(huì)診，應(yīng)該由本科室主治以上的醫(yī)師提出并簽字，院外會(huì)診，由本科室正高級(jí)醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時(shí)提交病情介紹和會(huì)診要求、會(huì)診目的申請(qǐng)給醫(yī)政處，以便準(zhǔn)確發(fā)送邀請(qǐng)函到被請(qǐng)醫(yī)院。66 必須按照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求填寫“臨床輸血申請(qǐng)單”、“輸血治療同意書”、“醫(yī)院輸血治療單”、“醫(yī)院患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”。保證臨床輸血安全。67l（1）執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字l 長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑處方者欄處，只能有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人親自簽字。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能簽字，更不能冒簽。中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條

32、規(guī)定“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿，偽造偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料?！边`犯者是要承擔(dān)法律責(zé)任的。68（2）內(nèi)容l長(zhǎng)期醫(yī)囑要注意及時(shí)重整，醫(yī)囑的書寫按照新的規(guī)定完成，保證醫(yī)囑的完整和準(zhǔn)確。l臨時(shí)醫(yī)囑要注意一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目占一行，不能一行有幾個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，否則執(zhí)行責(zé)任難定。l醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)必須規(guī)范，明確l醫(yī)師自己執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要及時(shí)簽字。l注意準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑時(shí)間，尤其是搶救醫(yī)囑和特殊的救治醫(yī)囑，避免留下醫(yī)療隱患。l后補(bǔ)的搶救醫(yī)囑時(shí)間，要與搶救記錄保持一致。6970（3）醫(yī)囑格式 記錄醫(yī)囑要字跡清楚、不能涂改，保持醫(yī)囑整潔，醫(yī)囑不能出

33、格，出院時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑紅筆封檔。取消醫(yī)囑，取消醫(yī)生要在處方內(nèi)容上用紅筆DC覆蓋，用藍(lán)筆在執(zhí)行者和執(zhí)行時(shí)間欄中簽字。已經(jīng)由護(hù)士簽字的醫(yī)囑，需要取消時(shí)，DC后在執(zhí)行時(shí)間上用紅筆簽注取消時(shí)間，在護(hù)士簽字的上方簽字，并在當(dāng)日的病程記錄中說(shuō)明取消原因。71l主管醫(yī)師在住院病歷記錄過(guò)程中，自己發(fā)現(xiàn)有少量用字錯(cuò)誤時(shí)，可用藍(lán)筆在錯(cuò)誤處劃兩橫杠，同時(shí)將正確的記錄修改在上方即可，不用簽字。上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有明顯的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤或需要補(bǔ)充記錄較多的診療內(nèi)容時(shí)，需要用紅筆修改，同時(shí)在簽名處用藍(lán)筆簽名，注意不在修改處簽字。l對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫記錄，需要修改處，主管醫(yī)師要用紅筆修改后在簽名處簽字。l按照要求一篇記錄的修改不

34、能超過(guò)3處，否則需要重新抄寫，保持病歷的整潔和完整。72l在病歷記錄過(guò)程中，難免會(huì)出現(xiàn)一些疏忽和醫(yī)療行為不完全一致的地方，尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員，缺乏記錄經(jīng)驗(yàn)，需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真審閱，上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)按照要求修改，可以杜絕不必要的醫(yī)療隱患。l我們?cè)卺t(yī)療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有可能存在過(guò)錯(cuò)，預(yù)計(jì)可能有不良后果而發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，科主任對(duì)整個(gè)病歷記錄要認(rèn)真審核，可以按規(guī)定做必要的補(bǔ)充和完善。對(duì)當(dāng)時(shí)情況記錄，注意醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范運(yùn)用，保證記錄的真實(shí)可信度，千萬(wàn)不能輕率涂改真實(shí)記錄。醫(yī)護(hù)觀察記錄要保持一致，要及時(shí)補(bǔ)充未完成的救治記錄，病歷封檔后任何記錄都有可能不被醫(yī)學(xué)鑒定和法院

35、審判采用。l任何記錄一定要保證有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽字認(rèn)可，各級(jí)各類醫(yī)師及時(shí)簽字為自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。73 注意化驗(yàn)報(bào)告張貼要按照?qǐng)?bào)告時(shí)間順序及時(shí)張貼，同時(shí)按要求在左上角摘錄，以便查閱。其他特檢報(bào)告要按照排列順序的要求整理。特別注意非檢驗(yàn)專業(yè)人員不能出具檢驗(yàn)報(bào)告，不能裝訂在病案中作為診斷報(bào)告。醫(yī)囑與報(bào)告單相要吻合，缺報(bào)告單要在病程記錄中說(shuō)明原因。出院時(shí)化驗(yàn)報(bào)告單要用紅線封檔。7412、?？票砀袷阶≡河涗?、出院記錄的書寫要求、?？票砀袷阶≡河涗?、出院記錄的書寫要求l專科表格式住院和出院記錄的內(nèi)容，應(yīng)該與專科表格式住院和出院記錄的內(nèi)容，應(yīng)該與中醫(yī)病中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范歷書寫基本規(guī)范 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)

36、國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)文號(hào)文件盡量保持一致，需要完善的地方，盡快完善，不能件盡量保持一致，需要完善的地方，盡快完善，不能缺項(xiàng)。缺項(xiàng)。l?？茖２⌒枰O(shè)計(jì)的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的?？茖２⌒枰O(shè)計(jì)的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的表格式病歷設(shè)計(jì)依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會(huì)審查通表格式病歷設(shè)計(jì)依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會(huì)審查通過(guò)，到醫(yī)政處備案后實(shí)行。過(guò)，到醫(yī)政處備案后實(shí)行。l表格式病歷普遍存在記錄空行的情況，不符合病歷記表格式病歷普遍存在記錄空行的情況，不符合病歷記錄要保證其完整性和連續(xù)性的要求，所以書寫時(shí)，對(duì)錄要保證其完整性和連續(xù)性的要求，所以書寫時(shí)，對(duì)表格病歷記錄的空行一定要用表格病歷記錄的空

37、行一定要用“/”注釋，注意整潔，注釋，注意整潔，需要一條線注釋占行就可以，不必象畫花邊一樣占格。需要一條線注釋占行就可以，不必象畫花邊一樣占格。751、住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序可按照2000年版國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病案規(guī)范要求執(zhí)行。2、住院病歷按照統(tǒng)一要求，必須在出院后48小時(shí)完成歸檔。死亡病例討論記錄要求在患者死亡后1周內(nèi)完成，有醫(yī)療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時(shí)討論。76771、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不親自書寫住院記錄和首次病程記錄，存在的醫(yī)療隱患無(wú)法估計(jì)。按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)文件要求，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才具有書寫入院記錄和首次

38、病程記錄的資格。換句話講，就是國(guó)家已經(jīng)將病人入院情況記錄的責(zé)任明確賦予執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以保證病人的醫(yī)療安全，也保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師的合法權(quán)益。一旦患者或家屬對(duì)我們的醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生質(zhì)疑，所有的病歷記錄將作為醫(yī)院舉證的主要資料。入院時(shí)的病情是否真實(shí)可靠，是取得醫(yī)學(xué)鑒定和法院信任的關(guān)鍵，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師保護(hù)自己合法權(quán)益的依據(jù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師將承擔(dān)記錄不真實(shí)或記錄中存在醫(yī)療知識(shí)常識(shí)性錯(cuò)誤帶來(lái)的后果。78 衛(wèi)生局在組織專家指導(dǎo)和評(píng)審中醫(yī)等級(jí)醫(yī)院中，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師不愿親自寫入院記錄、首次病程記錄，讓進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)同學(xué)“代筆”的情況屢屢發(fā)生。記錄中存在語(yǔ)句不通、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤、查體缺項(xiàng)，體征記錄與病情不符合等奇怪現(xiàn)象

39、，病歷質(zhì)量難以保證。有的甚至出現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房代簽名的嚴(yán)重違法行為。這些都是隱藏醫(yī)療隱患，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最大禍根！應(yīng)當(dāng)引起當(dāng)事人、上級(jí)醫(yī)師、科主任及醫(yī)院醫(yī)政管理領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。一旦在首頁(yè)簽字認(rèn)可，一份病歷的醫(yī)療技術(shù)資料的真實(shí)性、科學(xué)性、技術(shù)性，各級(jí)各類醫(yī)師和管理者就負(fù)有共同的責(zé)任。所以臨床醫(yī)師要理解醫(yī)院所作的加大住院病歷質(zhì)量管理力度的要求。千萬(wàn)不要認(rèn)為是在“為難”你們，保證醫(yī)療安全，也是保護(hù)你們，也是醫(yī)政管理者的工作職責(zé)。792、臨床科室三級(jí)醫(yī)師查房行同虛設(shè)，主任、主治醫(yī)師查房記錄千篇一律，核心制度執(zhí)行不力 三級(jí)醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度。在住院病歷中的體現(xiàn)，就是主任、主治醫(yī)師查房記錄。其

40、中包括對(duì)病人情況的查詢、病情的分析、入院診斷、治療方案的修訂等指導(dǎo)性意見(jiàn)，是指導(dǎo)臨床治療的主要內(nèi)容。真實(shí)的記錄主任、主治醫(yī)師的查房意見(jiàn)，也是明確醫(yī)療隱患責(zé)任的重要依據(jù)。據(jù)查目前上級(jí)醫(yī)師查房記錄多數(shù)非本人書寫。上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真審改，盲目簽字的情況普遍存在。出現(xiàn)一些原則性的技術(shù)問(wèn)題或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的繆誤，不能及時(shí)糾正，對(duì)自己的查房記錄內(nèi)容心中無(wú)數(shù)，非常危險(xiǎn)！出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，確實(shí)難脫其責(zé)。80 為了督導(dǎo)臨床各科室認(rèn)真履行三級(jí)醫(yī)師查房核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。醫(yī)院應(yīng)定期組織開展的院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量查房工作，結(jié)合全院醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)督查內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)住院病歷中上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科作為職

41、能部門無(wú)意質(zhì)疑臨床主任、主治醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，只能從病歷質(zhì)量規(guī)范管理的角度，提醒各位，注意查房記錄的質(zhì)量，尤其是疑難重危病人、急診入院病人、緊急會(huì)診意見(jiàn)等重要記錄，一定認(rèn)真審查修改認(rèn)可后再簽字負(fù)責(zé)。813、部分醫(yī)師對(duì)死亡病歷討論記錄、死亡記錄需要完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性缺乏認(rèn)識(shí)，不能完整的記錄患者臨終前醫(yī)院救治的詳細(xì)過(guò)程，醫(yī)療隱患隨時(shí)顯現(xiàn)。尤其是死亡病歷討論的主持人的結(jié)論性意見(jiàn)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)記錄，一定要客觀、準(zhǔn)確，用詞盡量不留隱患。醫(yī)院職能部門尊重科室意見(jiàn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題只能提出意見(jiàn)和建議，對(duì)未發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為管理部門不承擔(dān)任何技術(shù)責(zé)任，技術(shù)責(zé)任由當(dāng)事人承擔(dān)。提醒各位主任注意，嚴(yán)格審查重要的病歷記

42、錄，是非常有必要的。82l 由于目前許多基層醫(yī)院醫(yī)療格局限制，定員定崗未到位，人員配置達(dá)不到等級(jí)醫(yī)院的要求，臨床科室存在剛畢業(yè)醫(yī)師帶班、高級(jí)醫(yī)師是住院病歷書寫主力軍的狀況。高級(jí)職稱醫(yī)師的日常工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，難以承受多方壓力而忽視住院病歷書寫質(zhì)量的情況在許多科室出現(xiàn)?；鶎俞t(yī)院如何協(xié)調(diào)病歷書寫規(guī)范和加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能、擴(kuò)大醫(yī)療項(xiàng)目拓展業(yè)務(wù)的關(guān)系，是院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、科室主任共同思考的問(wèn)題。以下建議供大家參考：831、調(diào)整對(duì)三級(jí)醫(yī)師的管理模式，讓高級(jí)職稱醫(yī)師把精力主要放在業(yè)務(wù)拓展、醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)、醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的工作上,減少所承擔(dān)的下級(jí)醫(yī)師的工作量。2、加大院科兩級(jí)住院病歷書寫規(guī)范質(zhì)量管理，發(fā)揮科室質(zhì)控醫(yī)師的督

43、導(dǎo)作用。保證嚴(yán)格執(zhí)行住院病歷三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，明確職責(zé)，落實(shí)到人，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療水平。3、要建立專職管理部門，對(duì)全院的住院病歷進(jìn)行監(jiān)控。各醫(yī)院在不同的實(shí)際情況下，若臨床醫(yī)師承擔(dān)的工作暫時(shí)無(wú)法改變，醫(yī)院對(duì)住院病歷的質(zhì)量審查，要按照實(shí)際工作崗位，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)師工作職責(zé)進(jìn)行規(guī)范質(zhì)量管理，才能保證住院病歷書寫制度的落實(shí)，才能保證多項(xiàng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行。84抽查住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：抽查住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、中華人民共和國(guó)、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)發(fā)201029號(hào)文件號(hào)文件3、重慶市衛(wèi)生局等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)

44、住院病歷質(zhì)量、重慶市衛(wèi)生局等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表）。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表）。85扣分內(nèi)容扣分內(nèi)容1、非本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的入院記錄或首次病程記錄為無(wú)效病歷。2、未執(zhí)行全國(guó)和我市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成的住院病案記錄，屬于不合格病歷。86l其他具體內(nèi)容和要求見(jiàn)重慶市二重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)分手冊(cè)（試行）級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)分手冊(cè)（試行）87 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的保證，是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題！病歷質(zhì)量是其中重要部分，是一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)整體綜合水平的體現(xiàn)?！八腿嗣倒澹至粲嘞??！苯裉斓呐嘤?xùn)，希望對(duì)大家有所幫助，對(duì)基層醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院能受益，我們也深感欣慰了。祝大家工作順利！祝大家工作順利！88謝 謝 ！