鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥和治療 優(yōu)選內(nèi)容

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1、 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥與治療 一、生物學(xué)特性與分類 鮑曼不動(dòng)桿菌是一種不發(fā)酵糖，氧化酶陰性，動(dòng)力陰性的陰性桿菌；本屬與銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌為三種常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌；不動(dòng)桿菌屬基本上為腐生菌，對(duì)免疫低下者而言，則可成為條件致病菌。 ①多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 ②廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿

2、菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 ③全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（ PDRAB）則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株。 二、易感染類型 1、肺部感染：主要引起醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是在免疫受損、氣管切開、使用呼吸機(jī)病人中可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP ) 　 2、傷口及皮膚感染：手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動(dòng)桿菌皮膚感染，或與其他細(xì)菌一起造成混合感染 　 3、泌尿生殖系統(tǒng)感染：可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其他細(xì)菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等 4

3、、菌血癥：菌血癥為不動(dòng)桿菌感染中最嚴(yán)重的臨床類型，病死率高 5、腦膜炎：腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。病死率達(dá)80%以上 。 三、主要耐藥機(jī)制: 1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶：②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥； 2、藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA，pacC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA和16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所用氨基糖苷類抗生素

4、耐藥； 3、藥物作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。 四、治療原則 1、根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥； 2、聯(lián)合用藥； 3、通常需要較大劑量； 4、療程常需較長(zhǎng)； 5、根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案； 6、肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整； 7、常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。 五、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇： （1）非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染： 可根

5、據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物； （2）MDRAB感染： 根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等； （3）XDRAB感染： 常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、

6、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。 上述方案中，國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服）；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。 六、小結(jié)： 1、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床地位： ①感染發(fā)生率近年來有明顯上升的趨勢(shì) ②為醫(yī)院獲得性感染的常見病原菌 2、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療： ①經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥困難 ②對(duì)于泛耐藥菌感染缺乏有效的治療藥物，可使用一些聯(lián)合治療方案 ③頭孢哌酮/舒巴坦為目前相對(duì)最為合適的治療藥物 4 僅供借鑒#