病程記錄(腦梗塞) 優(yōu)選內(nèi)容

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1、 2013年7月2日15:30 首次病程記錄 患者王桂榮，女，49歲，以“右側(cè)肢體無力1天”為主訴入院。（一）病史特點：1.中年患者，急性起病。既往有“高血壓病”病史10年，血壓最高達220/120mmHg，不正規(guī)藥物治療。10年前患“面神經(jīng)炎”，治療后遺留有口角歪斜。2年前患“子宮肌瘤”，行“子宮全切術(shù)”。2.1天前，患者無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，可獨立行走，右手握力差，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視物不清及復(fù)視，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無言語障礙、意識障礙及抽搐，在當?shù)卦\所治療（藥物名量不詳”，病情無好轉(zhuǎn)，為進一步診治，今來我院，門診以“多發(fā)性腦梗塞”收入院。3.查

2、體：體溫: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脈搏:84次/分，血壓: 178/107mmHg。精神差，自動體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率84次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語清，智能檢查：計算力、記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向左偏斜，伸舌居中，無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力4級，四肢肌張力、腱反射正

3、常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。4.輔助檢查：2013年7月2日，頭顱螺旋CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化）；腦白質(zhì)脫髓鞘；退行性腦改變。2013年7月2日，血脂七項：甘油三酯：1.74mmol/L, 總膽固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。（二）擬診討論：1.初步診斷：（1）多發(fā)性腦梗塞；（2）高血壓病3級（極高危）。2.診斷依據(jù)：（1）中年患者，急性起病。以“右側(cè)肢體無力1天”為主訴入院。（2）既往有“高血壓病”病史10年，血壓最高達220/120mmH

4、g。（3）查體：右側(cè)中樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力4級。（4）2013年7月2日，頭顱螺旋CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化）。3.鑒別診斷：(1)腦出血：無高顱壓癥狀，頭顱螺旋CT檢查已排除。（2）腦瘤，頭顱螺旋CT檢查不支持。（三）診療計劃：1.低脂低鹽飲食。2.二級護理。3.完善檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、糞潛血、血脂八項1、肝功十五項、腎功四項、電解質(zhì)七項、心肌酶譜四項、凝血五項、血流變、血檢八項、C反應(yīng)蛋白、抗O、類風濕因子、胸片、心電圖、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒等。4.穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑等藥物

5、應(yīng)用。5.加強對癥治療?；颊叻夏X梗塞急性期臨床路徑標準，患者及家屬同意進入腦梗塞急性期臨床路徑。密切觀察病情變化，及時診治。 主治醫(yī)師： 2013年7月3日09:00 董愛英副主任醫(yī)師查房記錄 今晨隨董愛英副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.中年患者，急性起病。以“右側(cè)肢體無力1天”為主訴入院。2.既往有“高血壓病”病史10年，血壓最高達220/120mmHg。3.查體：右側(cè)中樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上

6、下肢肌力4級。4.2013年7 月2日，頭顱螺旋CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化）。目前患者診斷：1.多發(fā)性腦梗塞 ；2.高血壓病3級（極高危）。治療上給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑等藥物應(yīng)用，加強對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年7月4日09:00 科主任馮學中副主任醫(yī)師查房記錄 今晨隨科主任馮學中副主任醫(yī)師，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.中年患者，急性起病。以“右側(cè)肢體無力1天”為主訴入院。2.既往有“高血壓病”病史10年，血壓最高達220

7、/120mmHg。3.查體：右側(cè)中樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力4級。4.2013年7月2日，頭顱螺旋CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化）。目前患者診斷：1.多發(fā)性腦梗塞；2.高血壓病3級（極高危）。入院后查血常規(guī)、凝血五項無明顯異常，糞常規(guī)、糞潛血、血檢八項、肝功十五項、電解質(zhì)七項、腎功四項、心肌酶譜四項、C反應(yīng)蛋白、抗O、類風濕因子均正常，血流變：紅細胞沉降率：28mm/h,尿常規(guī):蛋白質(zhì)（1+），血粘度增高，胸片：心、肺、膈肌未見明顯異常，心影大，經(jīng)顱多普勒：雙側(cè)大腦中動脈與前動脈、后動脈供血不足，腦血管彈性較差。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜

8、增厚，雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。治療上今日開始電針治療，中頻脈沖治療，紅外線治療，繼續(xù)給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑等藥物應(yīng)用，加強對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年7月7日09:00 今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：142/82 mmHg，神志清，言語清，右側(cè)中樞性面癱，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力4級，全身深淺感覺、復(fù)合感覺

9、正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。治療上繼續(xù)給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑等藥物應(yīng)用，電針治療，中頻脈沖治療，紅外線治療，加強對癥處理。 主治醫(yī)師： 2013年7月 日09:00 科主任馮學中副主任查房記錄 今晨隨馮學中副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：142/82mmHg，神志清，言語清，右側(cè)中樞性面癱，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力4級，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰

10、性。昨日復(fù)查血常規(guī)、凝血五項、肝功九項、電解質(zhì)七項：治療上繼續(xù)給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑等藥物應(yīng)用，電針治療，中頻脈沖治療，紅外線治療，加強對癥處理。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年7月 日09:00 患者一般情況好，病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，正常，大小便正常。查體：血壓：130/80mmHg，神志清，?；颊呷⒁?，好轉(zhuǎn)出院，董愛英副主任醫(yī)師查房后同意出院，停醫(yī)囑。 主治醫(yī)師： 2013年7月 日09

11、:00 出 院 記 錄 患者：王桂榮 性別：女 年齡：49歲 入院日期：2013年7月2日15:10 出院日期：2013年7月日09:00 住院天數(shù)：天 入院情況：以“右側(cè)肢體無力1天”為主訴入院。既往有“高血壓病”病史10年，血壓最高達220/120mmHg。入院查體：體溫: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脈搏:84次/分 ，血壓: 178/107mmHg。精神差，自動體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清 ，未聞及干、濕性啰音。心率84次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱

12、四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語清，智能檢查：計算力、記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向左偏斜，伸舌居中，無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力4級，四肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。輔助檢查：2013年7月2日，頭顱螺旋CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化）。2013年7月2日，血脂

13、七項：甘油三酯：1.74mmol/L, 總膽固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmo l/L。 入院診斷：1.多發(fā)性腦梗塞；2.高血壓病3級（極高危）。 診療經(jīng)過：入院后給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑等藥物應(yīng)用，電針治療，中頻脈沖治療，紅外線治療，加強對癥治療。出院時患者一般情況好， 出院診斷：1.多發(fā)性腦梗塞；2.高血壓病3級（極高危）。 出院醫(yī)囑：低脂低鹽飲食，繼續(xù)治療，口服藥物預(yù)防腦血管病再發(fā)，定期復(fù)診。 主治醫(yī)師： 3 僅供借鑒#