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1、丹東市中心醫(yī)院護理部
第02次修訂
實施導尿術/留置導尿術知情同意書
患者 性別 年齡 診斷
科室 床號 住院號 住院日期
根據(jù)您的病情需要，遵照 醫(yī)師的醫(yī)囑，現(xiàn)需要為您實施導尿術/留置導尿術，其目的是為了：
□1.解除尿潴留，引流出尿液，以減輕痛苦。
□2.協(xié)助臨床診斷，如：留取未污染的尿標本，做細菌培養(yǎng)；測量膀胱容量、壓力及檢查殘
2、余尿量；進行尿道或膀胱造影等。
□3.為膀胱腫瘤患者進行膀胱化療。
□4.搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量，測量尿比重，以密切觀察患者的病情變化。
□5.為盆腔手術患者排空膀胱，使膀胱持續(xù)保持空虛，避免術中損傷。
□6.某些泌尿系統(tǒng)疾病手術后留置導尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術切口的張力，利于傷口的愈合。
□7.為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥。
□8.為尿失禁患者進行膀胱功能訓練。
□9.某些手術的術前準備。
本項操作是一種有效的治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作需要將導尿管置于患者體內，因此，且有一定的創(chuàng)傷性和風險性。所以，護士不能
3、向您完全保證操作的效果。
因個體差異及某些不可預料的因素，置管及使用過程中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下：
1.由于個體原因，如：尿道狹窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失敗，必要時需請泌尿科醫(yī)生會診，協(xié)助置管。
2.置管過程中可能造成尿道粘膜、后尿道的損傷、出血、陰莖水腫。
3.使用過程中，發(fā)生泌尿及生殖系統(tǒng)感染，嚴重時可致菌血癥、敗血癥。
4.發(fā)生引流不暢，尿道狹窄、血尿。
5.由于患者及家屬使用不當?shù)仍蛟斐擅摴堋?
6.由于導尿管對尿道黏膜的壓迫，導致充血、水腫、排尿疼痛，括約肌敏感度增加，發(fā)生痙攣，導致導尿管拔除后出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留。
7.氣囊導尿管變性老
4、化，氣囊排氣、排液不暢而造成的拔管困難，必要時需手術拔除導尿管
8.導尿管留置時間過長，患者長期臥床易發(fā)生膀胱結石。
9.置管后，由于腹腔內壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內，導致血壓下降而虛脫。
10.其他并發(fā)癥：如尿道穿孔、直腸損傷、膀胱損傷、尿道瘺。
以上情況發(fā)生率均較低，請患者及家屬考慮。
在留置胃管過程中，患者及家屬需要配合做以下事宜：
1.若非禁食水、絕對臥床患者，應每日攝取足夠的水分和進行適當?shù)幕顒?，使尿量維持在2000ml以上，產(chǎn)生自然沖洗尿路的作用，以減少尿路感染的機會。
2.保持引流通暢，避免導尿管扭曲、受壓、堵塞.
3.防止泌尿系統(tǒng)逆性感染，保持尿道口
5、清潔。
4.若需長期留置尿管，患者需要配合護士每天進行1-2次尿道口消毒，根據(jù)尿管及尿袋的種類，需要配合護士每周/月更換一次尿管，每周/天更換一個引流袋，以預防感染。
我已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)師、護士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定（ ）配合護士做此項操作，并保證承擔全部所需費用。
患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名： 與患者關系：
（需附有效證件復印件、授權文件）
6、 日期： 年 月 日 時 分
執(zhí)行護士簽名：
日期： 年 月 日 時 分
護士長（上級護士）簽名：
日期： 年 月 日 時 分
見證人：
本人見證了該患者方自愿簽署本文書。
見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼
年 月 日 時 分
導尿 知情同意書
