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1、腎病內分泌科楊 玲CKDCKD評估與管理評估與管理KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD臨床實踐指南臨床實踐指南KDIGO and KDOQICKDDKDDNESRDCRFAKIARFAGNCGNHDPDNSUTICRRTKDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD評估與管理臨床實踐指南評估與管理臨床實踐指南 CKD的定義和分類的定義和分類 CKD進展的定義、鑒別和預測進展的定義、鑒別和預測 CKD進展和并發(fā)癥的處理進展和并發(fā)癥的處理 CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警
2、告并發(fā)癥研究的警告 轉診到?？漆t(yī)生和護理模式轉診到?？漆t(yī)生和護理模式 1.1.1：患者：患者3個月個月的，對健康產生影響的腎臟結構或功的，對健康產生影響的腎臟結構或功能異常（未分級）能異常（未分級）新增加新增加“對健康產生影響對健康產生影響”是為了反映這樣的概念：存在是為了反映這樣的概念：存在多種腎臟結構和功能異常，但不是所有這些異常都會對個多種腎臟結構和功能異常，但不是所有這些異常都會對個體健康產生影響，因此有必要因人而異體健康產生影響，因此有必要因人而異1.1 CKD的新定義的新定義CKD的標準的標準（下列情況之一，持續(xù)（下列情況之一，持續(xù)3月月）腎臟損害標志腎臟損害標志 白蛋白尿白蛋白尿
3、（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣異常尿沉渣異常小管功能障礙導致的電解質或其他異常小管功能障礙導致的電解質或其他異常組織學檢測到的異常組織學檢測到的異常影像學檢查異常影像學檢查異常有腎移植史有腎移植史GFR降低降低GFR60 ml/min/1.73 m2(G3a-G5)CKD定義的標準定義的標準1、持續(xù)時間、持續(xù)時間 持續(xù)時間超過持續(xù)時間超過3個月是必需的個月是必需的，以區(qū)別于其它腎臟病如，以區(qū)別于其它腎臟病如AKI、AGN等，因為等，因為CKD的干預措施、病因及預后不一樣。的干預措施、病因及預后不一樣。不定義不定義AKD是因為沒有證據(jù)表明它有確切的定義是因
4、為沒有證據(jù)表明它有確切的定義 慢性慢性不可逆性，不等于一定發(fā)展為尿毒癥不可逆性，不等于一定發(fā)展為尿毒癥CKD定義的標準定義的標準2、腎功能下降、腎功能下降GFR60 ml/min/1.73m2(GFR分期分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的腎臟是全部指標中最好的指標在健康和疾病的腎臟是全部指標中最好的指標 正常正常GFR在年輕的成年人約在年輕的成年人約125 ml/min/1.73 m2 GFR30mg/24h大約相當于尿白蛋白大約相當于尿白蛋白肌酐比（肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿正常尿AER在年輕的成年人是在年輕的成年人是10mg/24h（ACR300mg/24h（ACR300mg
5、/g,30mg/mmol）就是現(xiàn)在所稱的）就是現(xiàn)在所稱的“重度增加重度增加”尿液尿液AER2200mg/24h（ACR2200mg/g,220mg/mmol）可能會伴隨著癥狀、體征或腎病綜合征）可能會伴隨著癥狀、體征或腎病綜合征 臨界閾值大約相當于用尿試紙檢查為臨界閾值大約相當于用尿試紙檢查為或或+，這要根據(jù)尿，這要根據(jù)尿濃度濃度CKD定義的標準定義的標準（2）尿沉渣異常尿沉渣異常的腎臟損傷的標志物的腎臟損傷的標志物 孤立性鏡下血尿：紅細胞形態(tài)異常孤立性鏡下血尿：紅細胞形態(tài)異常（紅細胞大小不均）（紅細胞大小不均）見于見于GBM疾病疾病 紅細胞管型見于增生性腎小球腎炎紅細胞管型見于增生性腎小球腎
6、炎 WBC管型見于腎盂腎炎或間質性腎炎管型見于腎盂腎炎或間質性腎炎 橢圓形脂肪體或脂肪管型見于蛋白尿性疾病橢圓形脂肪體或脂肪管型見于蛋白尿性疾病顆粒管型和腎小管上皮細胞見于許多腎實質疾病顆粒管型和腎小管上皮細胞見于許多腎實質疾?。ǚ牵ǚ翘禺愋裕┨禺愋裕〤KD定義的標準定義的標準（3）腎小管疾病腎小管疾病腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 腎臟鉀離子丟失腎臟鉀離子丟失 腎臟鎂流失腎臟鎂流失 范可尼綜合征范可尼綜合征 非白蛋白蛋白尿非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿癥胱氨酸尿癥CKD定義的標準定義的標準（4）組織學或病理異常組織學或病理異常腎小球疾?。ㄌ悄虿?，自身免疫性疾病，全身性感染，腎小
7、球疾?。ㄌ悄虿?，自身免疫性疾病，全身性感染，藥物，藥物，腫瘤）腫瘤）血管疾?。▌用}粥樣硬化，高血壓，腦缺血，血管炎，血管疾?。▌用}粥樣硬化，高血壓，腦缺血，血管炎，血栓血栓 微血管病變）微血管病變）腎小管及間質疾?。蚵犯腥?，結石，梗阻，藥物腎小管及間質疾?。蚵犯腥?，結石，梗阻，藥物 毒毒性）性）囊腫和先天性的疾病囊腫和先天性的疾病CKD定義的標準定義的標準（5）結構異常結構異常腎臟損傷可通過腎臟損傷可通過B超、（帶或不帶增強超、（帶或不帶增強)的的CT和和MRI，同位素掃描，血管造影）等檢測同位素掃描，血管造影）等檢測多囊腎多囊腎 腎發(fā)育不良腎發(fā)育不良 梗阻性腎積水梗阻性腎積水梗死、腎盂腎
8、炎或膀胱輸尿管返流導致的皮層疤痕梗死、腎盂腎炎或膀胱輸尿管返流導致的皮層疤痕浸潤性疾病腎臟增大浸潤性疾病腎臟增大腎動脈狹窄腎動脈狹窄 腎變小和強回聲腎臟（常見于較嚴重的慢性腎臟病實腎變小和強回聲腎臟（常見于較嚴重的慢性腎臟病實質疾?。┵|疾?。〤KD定義的標準定義的標準（6）腎移植史腎移植史 在大多數(shù)腎移植受者都有腎穿刺活檢病理組織學的異在大多數(shù)腎移植受者都有腎穿刺活檢病理組織學的異常（即使常（即使GFR60 ml/min/1.73m2或或 ACR90,60-89,45-59,30-44,15-29,300 mg/24h300 mg/24h者者 3.1.8 3.1.8 沒有充足的證據(jù)推薦聯(lián)合使用
9、沒有充足的證據(jù)推薦聯(lián)合使用ACEIACEI和和ARBARB預防預防CKDCKD進進展展 3.1.9 3.1.9 我們推薦兒童我們推薦兒童CKDCKD者，當血壓高于根據(jù)年齡性別和者，當血壓高于根據(jù)年齡性別和身高計算的第身高計算的第9090百分位數(shù)時開始使用降壓藥物百分位數(shù)時開始使用降壓藥物3.1CKD進展的預防進展的預防CKD和和AKI的危險的危險 3.1.12我們推薦所有我們推薦所有CKD者均被認為是者均被認為是AKI高危險（高危險（1A）3.1.12.1CKD者，存在者，存在AKI高危時應該按推薦的詳細的高危時應該按推薦的詳細的KDIGO-AKI指南進行治療和預防指南進行治療和預防AKI發(fā)生
10、發(fā)生3.1CKD進展的預防進展的預防蛋白質攝入蛋白質攝入 3.1.13我們建議對糖尿病或非糖尿病者我們建議對糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）3.1CKD進展的預防進展的預防血糖控制血糖控制 3.1.15 我們推薦我們推薦HbA1c目標為目標為7.0%以預防和延緩糖尿病以預防和延緩糖尿病和糖尿病腎病微血管病進展和糖尿病腎病微血管病進展(1A)3.1.16 我們推薦存在低血糖危險而我們推薦存在低血糖危險而HbA1c 7.0%不需要治不需要治療療(1B)3.1.17我們建議對于有共存病而預期壽命有限且有低血糖我們建議對于有共存病而預期壽命有限且有低血糖危險者危險者HbA1c目標可超過
11、目標可超過7.0%(2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作為多種治療措施一部和糖尿病者，血糖控制作為多種治療措施一部分包含血壓控制和心血管危險，有臨床指征時力促應用分包含血壓控制和心血管危險，有臨床指征時力促應用ACEI/ARB、他汀類、抗血小板藥、他汀類、抗血小板藥3.1CKD進展的預防進展的預防鹽的攝入鹽的攝入 3.1.19 我們推薦成人應低鹽飲食，鈉我們推薦成人應低鹽飲食，鈉90mmol(2 g)/d（相當于氯化鈉（相當于氯化鈉5g/d），除非存在禁忌），除非存在禁忌(1C)高尿酸血癥高尿酸血癥 3.1.20沒有充足證據(jù)支持或反駁在沒有充足證據(jù)支持或反駁在CKD和有或無癥狀性高和
12、有或無癥狀性高尿酸血癥者應用藥物降低血尿酸延緩尿酸血癥者應用藥物降低血尿酸延緩CKD進展進展3.1CKD進展的預防進展的預防生活方式生活方式 3.1.21我們推薦鼓勵我們推薦鼓勵CKD者從事與其心血管健康和耐受力者從事與其心血管健康和耐受力相符的體力活動（目標為至少每次相符的體力活動（目標為至少每次3分鐘、每周分鐘、每周5次），達次），達到健康的體重（到健康的體重（BMI20-25），戒煙），戒煙附加飲食忠告附加飲食忠告 3.1.22推薦推薦CKD者接受專家的飲食指導，嚴重者接受專家的飲食指導，嚴重CKD當有指當有指征時要嚴格鉀、鹽、磷和蛋白的攝入征時要嚴格鉀、鹽、磷和蛋白的攝入3.2 3.2
13、 腎功能喪失相關的并發(fā)癥腎功能喪失相關的并發(fā)癥貧血的定義與確認貧血的定義與確認 3.2.1成人與大于成人與大于15歲兒童歲兒童CKD者貧血診斷：者貧血診斷：Hb130 g/L(男男)，Hb120 g/L(女女)。（未分級）。（未分級）3.2.2 兒童兒童CKD貧血的診斷：貧血的診斷：0.5-5歲歲110g/L5-12歲歲115g/L12-15歲歲120g/L3.2 3.2 腎功能喪失相關的并發(fā)癥腎功能喪失相關的并發(fā)癥CKD貧血的評估貧血的評估3.2.3監(jiān)測監(jiān)測CKD貧血者貧血者Hb濃度濃度:G1-2期當有臨床指征時檢驗期當有臨床指征時檢驗 G3a-3b至少每年測至少每年測1次次 G4-G5期至
14、少每年測期至少每年測2次次3.3CKD代謝性骨病代謝性骨病 3.3.1 我們推薦當我們推薦當GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至）至少檢測一次血鈣、磷、少檢測一次血鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性作為基線水和堿性磷酸酶活性作為基線水平和如果有需要時可通過預測方程評估預后平和如果有需要時可通過預測方程評估預后 3.3.2 我們建議當我們建議當GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）時不常規(guī)檢查骨密度，由于這資料可能誤導或無益時不常規(guī)檢查骨密度，由于這資料可能誤導或無益3.3CKD代謝性骨病代謝性骨病 3.3.3如果如果GFR45ml/min/1.73m2（G3
15、b-G5），我們建），我們建議維持血磷長期在正常參考范圍（依照當?shù)貙嶒炇覅⒖贾担┳h維持血磷長期在正常參考范圍（依照當?shù)貙嶒炇覅⒖贾担?.3.4 GFR45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳），最佳PTH值值未明。我們建議未明。我們建議iPTH水平超過正常上限者首先要評估高水平超過正常上限者首先要評估高血磷、低血鈣和維生素血磷、低血鈣和維生素D不足不足磷結合劑的應用3.4酸中毒酸中毒 3.4.1我們建議給我們建議給CKD和碳酸氫鹽濃度和碳酸氫鹽濃度22mmol/l口服碳口服碳酸氫鈉以維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌酸氫鈉以維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌KDIGO-2012C
16、KDKDIGO-2012CKD評估與管理臨床實踐指南評估與管理臨床實踐指南 CKD的定義和分類的定義和分類 CKD進展的定義、鑒別和預測進展的定義、鑒別和預測 CKD進展和并發(fā)癥的處理進展和并發(fā)癥的處理 CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告并發(fā)癥研究的警告 轉診到?？漆t(yī)生和護理模式轉診到?？漆t(yī)生和護理模式4.1CKD和心血管疾病和心血管疾病 4.1.1我們推薦所有我們推薦所有CKD患者被認為是心血管疾病的高?；颊弑徽J為是心血管疾病的高危人群人群(1A)4.1.2我們推薦不應該因患有我們推薦不
17、應該因患有CKD而對而對CKD者缺血性心臟者缺血性心臟病提供的醫(yī)療照護有偏見病提供的醫(yī)療照護有偏見(1A)4.1.3我們建議成人我們建議成人CKD有動脈粥樣硬化危險時應予抗血有動脈粥樣硬化危險時應予抗血小板劑治療，除非存在出血風險而需要權衡心血管獲益小板劑治療，除非存在出血風險而需要權衡心血管獲益(2B)4.1.4我們建議為我們建議為CKD心衰患者提供的醫(yī)療照護水平與非心衰患者提供的醫(yī)療照護水平與非CKD者一樣者一樣(2A)4.1.5如果病人有如果病人有CKD和心衰，任何增加的治療和和心衰，任何增加的治療和/或臨床或臨床惡化時應迅速檢測惡化時應迅速檢測eGFR和血鉀和血鉀4.2CKD者進行心血
18、管檢測結果解釋的警告者進行心血管檢測結果解釋的警告B型尿鈉肽型尿鈉肽/N-proBNP 4.2.1 對對eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的）的CKD者，者，我們推薦就診斷心衰和評估容量狀態(tài)而言，考慮我們推薦就診斷心衰和評估容量狀態(tài)而言，考慮B型尿鈉型尿鈉肽與肽與GFR有關，對血有關，對血BNP/N-terminal-proBNP(NT-proBNP)要慎重解釋要慎重解釋肌鈣蛋白肌鈣蛋白 4.2.2 對對eGFR60 ml/min/1.73 m2（G3a-G5）的）的CKD者，者，我們推薦就診斷我們推薦就診斷ACS而論，對血肌鈣蛋白要慎重解釋而論，對血肌鈣蛋白要慎重解釋4.
19、4CKD給藥方法的管理和病人安全給藥方法的管理和病人安全 4.4.1 我們推薦處方醫(yī)生要根據(jù)我們推薦處方醫(yī)生要根據(jù)GFR計算藥物劑量計算藥物劑量(1A)4.4.2 當需要精確計算藥物劑量（如治療劑量和中毒劑量當需要精確計算藥物劑量（如治療劑量和中毒劑量范圍狹窄）和范圍狹窄）和/或評估或評估GFR不可靠（如由于低肌肉質量），不可靠（如由于低肌肉質量），我們推薦用基于胱抑素我們推薦用基于胱抑素C計算計算GFR或直接測量或直接測量GFR(1C)4.4CKD給藥方法的管理和病人安全給藥方法的管理和病人安全 4.4.3CKDG3a-G5期者，當發(fā)生嚴重疾病可能導致期者，當發(fā)生嚴重疾病可能導致AKI風風險
20、增加時，我們推薦暫停使用潛在的腎毒性藥物和經(jīng)腎臟險增加時，我們推薦暫停使用潛在的腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，這些藥包括（但不止限于）：排泄的藥物，這些藥包括（但不止限于）：RAAS阻滯劑阻滯劑（ARB/ACEI/醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、NSAIDs,二甲雙胍、鋰和地高辛二甲雙胍、鋰和地高辛(1C)4.4.4我們推薦我們推薦CKD者在使用非處方藥或營養(yǎng)蛋白質補充者在使用非處方藥或營養(yǎng)蛋白質補充之前應該先咨詢醫(yī)生或藥師之前應該先咨詢醫(yī)生或藥師(1B)4.4.5我們推薦我們推薦CKD者不要使用草藥制劑者不要使用草藥制劑(1B)4.4CKD給藥
21、方法的管理和病人安全給藥方法的管理和病人安全 4.4.6 我們推薦我們推薦CKDG1-G3a期者可繼續(xù)使用二甲雙胍；期者可繼續(xù)使用二甲雙胍；G3b期使用要評估；期使用要評估；G4-G5期要停止使用期要停止使用 (1C)4.4.7 我們推薦所有使用潛在腎毒性藥物如鋰、鈣調神經(jīng)我們推薦所有使用潛在腎毒性藥物如鋰、鈣調神經(jīng)抑制劑應該常規(guī)監(jiān)測抑制劑應該常規(guī)監(jiān)測GFR、電解質和血藥濃度、電解質和血藥濃度(1C)4.4.8 CKD者不應否定其他治療如抗腫瘤，但細胞毒性藥者不應否定其他治療如抗腫瘤，但細胞毒性藥物應該根據(jù)物應該根據(jù)GFR進行劑量調整（未分級）進行劑量調整（未分級）ACEI/ARB/醛固酮拮抗
22、藥醛固酮拮抗藥/腎素抑制劑腎素抑制劑 避免在懷疑有功能性腎動脈狹窄時使用避免在懷疑有功能性腎動脈狹窄時使用 在在GFR45 ml/min/1.73m2低劑量開始并開始使用在低劑量開始并開始使用在1周周內或之后的任何劑量遞增時評估內或之后的任何劑量遞增時評估GFR和測定血清鉀和測定血清鉀 在有并發(fā)疾病、計劃造影、結腸鏡檢查前腸道準備，或大在有并發(fā)疾病、計劃造影、結腸鏡檢查前腸道準備，或大手術前時要暫時使用手術前時要暫時使用 GFR30 ml/min/1.73m2時不要常規(guī)停止，這時仍有腎保時不要常規(guī)停止，這時仍有腎保護護 其他藥物其他藥物 GFR30ml/min/1.73m2時時Beta-blo
23、ckers劑量降低劑量降低50%地高辛根據(jù)血藥濃度調整劑量地高辛根據(jù)血藥濃度調整劑量 止痛藥：止痛藥：NSAIDs 避免在避免在GFR 30ml/min/1.73m2時使用時使用GFR60ml/min/1.73m2，不建議長期用于治療，不建議長期用于治療 不能用于服用鋰者不能用于服用鋰者避免在用避免在用RAAS阻斷劑時使用阻斷劑時使用KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD評估與管理臨床實踐指南評估與管理臨床實踐指南 CKD的定義和分類的定義和分類 CKD進展的定義、鑒別和預測進展的定義、鑒別和預測 CKD進展和并發(fā)癥的處理進展和并發(fā)癥的處理 CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量
24、、患者的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告并發(fā)癥研究的警告 轉診到?？漆t(yī)生和護理模式轉診到?？漆t(yī)生和護理模式5.1.1我們推薦當我們推薦當CKD患者出現(xiàn)下列情況應轉診到腎臟病?；颊叱霈F(xiàn)下列情況應轉診到腎臟病?？疲嚎疲篈KI或或GFR突然持續(xù)性降低突然持續(xù)性降低 GFR300 mg/g或或AER 300mg/24h,近似等價于近似等價于ACR500 mg/g或或AER 500mg/24h5.1轉診到專科轉診到?？?.1轉診到?？妻D診到?？?CKD進展（見進展（見2.1.3）尿紅細胞管型，每高倍視野紅細胞數(shù)大于尿紅細胞管型，每高倍視野紅細
25、胞數(shù)大于20和不容易解釋和不容易解釋時時 CKD和難治性高血壓用和難治性高血壓用4種或以上抗高血壓藥物種或以上抗高血壓藥物 血鉀持續(xù)異常血鉀持續(xù)異常 再發(fā)或廣泛的腎結石再發(fā)或廣泛的腎結石 遺傳性腎病遺傳性腎病5.1轉診到?？妻D診到?？?5.1.2我們推薦及時介紹進行性惡化的我們推薦及時介紹進行性惡化的CKD患者計劃行腎患者計劃行腎替代治療，這些患者替代治療，這些患者1 年內腎衰竭的風險為年內腎衰竭的風險為10-20%或更或更高，這由確認危險預測的工具決定高，這由確認危險預測的工具決定5.3開始腎臟替代治療的時間開始腎臟替代治療的時間 5.3.1我們建議當出現(xiàn)下列一項或多項表現(xiàn)時開始腎替代我們建
26、議當出現(xiàn)下列一項或多項表現(xiàn)時開始腎替代治療：癥狀或體征可歸因于腎衰竭的（漿膜炎、酸堿或電治療：癥狀或體征可歸因于腎衰竭的（漿膜炎、酸堿或電解質失衡、瘙癢），無法控制容量狀態(tài)或血壓；飲食干預解質失衡、瘙癢），無法控制容量狀態(tài)或血壓；飲食干預難以控制的進行性惡化的營養(yǎng)狀態(tài)，或認知損害，這些經(jīng)難以控制的進行性惡化的營養(yǎng)狀態(tài)，或認知損害，這些經(jīng)常但常但不一定出現(xiàn)在不一定出現(xiàn)在GFR在在5-10ml/min/1.73m2 5.3.2當當GFR5-10ml/min/1.73m2，且在先前，且在先前6-12個月內個月內已經(jīng)證實已經(jīng)證實CKD進展且不可逆者，活供體腎移植被優(yōu)先考慮進展且不可逆者，活供體腎移植被優(yōu)先考慮小小 結結 CKD定義：定義：3個月，腎臟結構或功能損害個月，腎臟結構或功能損害 G3a,G3b的劃分能更好的反應腎功能受損的程度，白蛋白的劃分能更好的反應腎功能受損的程度，白蛋白尿的分級更有助于判定預后尿的分級更有助于判定預后 正確的正確的CKD診斷格式：病因診斷格式：病因 G?A?正確掌握正確掌握CKD降壓的靶目標，不同時期各種藥物的選擇降壓的靶目標，不同時期各種藥物的選擇
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