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1、COPD急性發(fā)作的抗感染治療急性發(fā)作的抗感染治療 北京醫(yī)院呼吸科北京醫(yī)院呼吸科 孫鐵英孫鐵英目目 錄錄 COPD發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重AECOPD發(fā)作的主要原因發(fā)作的主要原因 抗菌治療的重要性抗菌治療的重要性氟喹諾酮類藥物治療氟喹諾酮類藥物治療AECOPD的價(jià)值的價(jià)值4123患病率患病率(%)男性男性/女性：女性：P0.01城市城市/農(nóng)村：農(nóng)村：P0.01我國(guó)我國(guó)COPD的患病率的患病率我國(guó)我國(guó)40歲以上人群歲以上人群COPD總體患病率為總體患病率為8.2%1.Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,1
2、76:753-760COPD急性加重急性加重(AECOPD)患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者。通常指在疾病基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者。通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD急性加重急性加重(AECOPD)的定義的定義4、慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007;30(1):8-175、Soler-Catalua JJ et al
3、.Thorax,2005;64:925-31 反復(fù)急性加重降低生存可能性反復(fù)急性加重降低生存可能性時(shí)間(月)0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性生存可能性P0.0002P=0.0693-4次急性加重次急性加重1-2次急性加重次急性加重?zé)o急性加重?zé)o急性加重一項(xiàng)隨訪超過(guò)一項(xiàng)隨訪超過(guò)5年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入304例男性例男性COPD患者，患者，評(píng)估患者住院治療的急性加重次數(shù)評(píng)估患者住院治療的急性加重次數(shù)FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234109例例COPD患者為期患者為期4年年的的研究，急性發(fā)作對(duì)肺功研
4、究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響能的影響，頻發(fā)加重頻發(fā)加重FEV1每年下降每年下降46.1mL，非頻發(fā)非頻發(fā)加重加重25.3mL頻發(fā)加重，每年下將頻發(fā)加重，每年下將4.22%非頻發(fā)加重，每年下降非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能6.Donaldson,et al.Thorax.2002;57:847-852一項(xiàng)為期一項(xiàng)為期4 年的研究，年的研究，納入納入109例例COPD患者，采用隨機(jī)、抽樣調(diào)查模式評(píng)價(jià)急性發(fā)患者，采用隨機(jī)、抽樣調(diào)查模式評(píng)價(jià)急性發(fā)作頻率對(duì)肺功能下降的影響作頻率對(duì)肺功能下降的影響年年生活質(zhì)量評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分 AECOPD 0-2次次
5、/年年AECOPD 3-8次次/年年總計(jì)總計(jì)癥狀癥狀活動(dòng)能力活動(dòng)能力疾病影響疾病影響P0.05延長(zhǎng)發(fā)病間隔，減少發(fā)作次數(shù)有助于提高患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)發(fā)病間隔，減少發(fā)作次數(shù)有助于提高患者生活質(zhì)量 AECOPD顯著降低患者生活質(zhì)量顯著降低患者生活質(zhì)量7.AnzuetoA et al.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564目目 錄錄 COPD發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重AECOPD發(fā)作的主要原因發(fā)作的主要原因 抗菌治療的重要性抗菌治療的重要性氟喹諾酮類藥物治療氟喹諾酮類藥物治療AECOPD的價(jià)值的價(jià)值4123細(xì)菌感染是導(dǎo)致細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的
6、主要因素的主要因素80%的的AECOPD是由感染導(dǎo)致；且主要為細(xì)菌感染，占是由感染導(dǎo)致；且主要為細(xì)菌感染，占50%9.G.Iyer Parameswaran et al.Drugs Aging,2009;26(12):985-995新菌感染可顯著增加新菌感染可顯著增加AECOPD發(fā)生頻率發(fā)生頻率10.S.Sethi.Eur Respir J.2010;35:1209-1215新菌感染可使新菌感染可使AECOPD發(fā)生頻率增加發(fā)生頻率增加2倍倍以上，其中以上，其中流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌可增加可增加AECOPD發(fā)作頻率發(fā)作頻率4倍以上倍以上1994年年-1998年共年共56個(gè)月的隨訪組群研究，共個(gè)
7、月的隨訪組群研究，共納入納入81例例COPD患者，患者，比較新菌比較新菌檢出與急性發(fā)作頻率之間的關(guān)系檢出與急性發(fā)作頻率之間的關(guān)系P0.05P80%(FEV1/FVC70%)病毒病毒 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌菌2級(jí)：級(jí)：中度中度COPD50%-80%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌菌 病毒病毒3級(jí)：級(jí)：重度重度COPD30-50%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、PRSP、革蘭氏陰性腸原桿菌革蘭氏陰性腸原桿菌 病毒病毒4級(jí)：級(jí)：極重度極重度COPD0.25徹底清除徹底清除致病菌致病菌 胞外多糖復(fù)合
8、物胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽藻酸鹽)阻止阻止/妨礙抗生素滲入生物妨礙抗生素滲入生物被膜被膜,致細(xì)菌周圍藥物濃度致細(xì)菌周圍藥物濃度較低較低,達(dá)不到有效殺菌濃度達(dá)不到有效殺菌濃度 使抗生素?zé)o法作用于菌體使抗生素?zé)o法作用于菌體的降解酶的降解酶 流感嗜血桿菌可在體外形成流感嗜血桿菌可在體外形成BBF，從，從而引發(fā)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作的慢性感而引發(fā)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作的慢性感染染 AECOPD的的反復(fù)發(fā)生可能與流感嗜反復(fù)發(fā)生可能與流感嗜血血桿桿菌在氣道表面形成菌在氣道表面形成BBF有關(guān)有關(guān) 莫西沙星可破壞流感嗜血桿菌生物莫西沙星可破壞流感嗜血桿菌生物被膜，并能減少膜內(nèi)活菌數(shù)被膜，并能減少膜內(nèi)活菌數(shù)生物被膜生物被
9、膜29流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌30AECOPD反復(fù)發(fā)作與生物被膜的關(guān)系反復(fù)發(fā)作與生物被膜的關(guān)系30.李鴻雁等.中國(guó)抗感染化療雜志.2004:4(3):190-192.31.王東,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19:731-733.徹底清除徹底清除致病菌致病菌形成的形成的BBF率率(%l)莫西沙星濃度莫西沙星濃度(mg/L)莫西沙星莫西沙星(0.5 mg/l)可使流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的粘液合成可使流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的粘液合成減少減少70%以上，對(duì)卡他莫拉菌粘液合成的抑制效應(yīng)也可達(dá)以上，對(duì)卡他莫拉菌粘液合成的抑制效應(yīng)也可達(dá)35-70%一項(xiàng)體外試驗(yàn)研究了莫西沙星對(duì)臨床常見病原菌的粘液產(chǎn)
10、生和預(yù)先形成的一項(xiàng)體外試驗(yàn)研究了莫西沙星對(duì)臨床常見病原菌的粘液產(chǎn)生和預(yù)先形成的生物膜的影響。生物膜的影響。莫西沙星可抑制莫西沙星可抑制AECOPD常見致病菌常見致病菌生物被膜生物被膜產(chǎn)生產(chǎn)生32、Roveta S.el at.Antimicrob Agents.2007;30(5):415-421.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌徹底清除徹底清除致病菌致病菌組別病原微生物抗菌藥物 I級(jí)及級(jí) COPD急性加重 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第1/2代頭孢菌
11、素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服 級(jí)及級(jí) COPD急性加重；無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬-內(nèi)酰胺類酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)級(jí)及級(jí) COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD學(xué)組學(xué)組2007年年(修訂版修訂版)推薦推薦氟喹諾酮類氟喹諾酮類(莫西沙星莫西沙星)用于治療用于治療A
12、ECOPD臨床上治療臨床上治療AECOPDAECOPD的常用抗菌藥物的常用抗菌藥物莫西沙星較對(duì)照組緩解癥狀平均快莫西沙星較對(duì)照組緩解癥狀平均快1.3天天莫西沙星莫西沙星對(duì)照組對(duì)照組癥狀緩解或康復(fù)時(shí)間(天)P一次一次一項(xiàng)為期一項(xiàng)為期2年的前瞻性研究，共入選年的前瞻性研究，共入選229例穩(wěn)定期例穩(wěn)定期COPD門診患者門診患者(平均年齡平均年齡68.2歲；平均歲；平均FEV1%為為49.3%)，基線填寫，基線填寫St Georges呼吸量表呼吸量表(SGRQ)，每半年填寫一次，每半年填寫一次36.Miravitlles,et al.International Journal of COPD.2010
13、:5 1119莫西沙星治療中國(guó)莫西沙星治療中國(guó)AECB患者患者具有卓越的臨床療效和較好的耐受性具有卓越的臨床療效和較好的耐受性 一項(xiàng)自一項(xiàng)自20042004年年-2007-2007年進(jìn)行的年進(jìn)行的前瞻性，非干預(yù)性，非對(duì)照的多中心前瞻性，非干預(yù)性，非對(duì)照的多中心國(guó)際研究，是迄今為止全球參與人數(shù)國(guó)際研究，是迄今為止全球參與人數(shù)最多、規(guī)模最大的上市后臨床研究，最多、規(guī)模最大的上市后臨床研究，評(píng)價(jià)常規(guī)使用莫西沙星片劑評(píng)價(jià)常規(guī)使用莫西沙星片劑400mg QD400mg QD口服治療口服治療AECBAECB患者的療效和安全性，患者的療效和安全性，在中國(guó)共計(jì)納入在中國(guó)共計(jì)納入1111，377377名名中度到
14、重度中度到重度的的AECBAECB患者?；颊?。Feng et al.Clinical Epidemiology.2010,2:1521.輕到重度患者的臨床改善率高輕到重度患者的臨床改善率高癥狀改善癥狀改善恢復(fù)恢復(fù)莫西沙星莫西沙星治療治療AECB的癥狀改善率達(dá)的癥狀改善率達(dá)98.6%癥狀改善或恢復(fù)率癥狀改善或恢復(fù)率(%)Feng et al.Clinical Epidemiology.2010,2:1521.患者總體臨床療效和耐受性好患者總體臨床療效和耐受性好 非常好非常好”或或”好好”有效有效95.9%95.9%的患者的總體療效被評(píng)價(jià)為的患者的總體療效被評(píng)價(jià)為非常好非常好”或或”好好”醫(yī)生對(duì)患
15、者總體療效評(píng)估醫(yī)生對(duì)患者總體療效評(píng)估(%)數(shù)據(jù)缺失數(shù)據(jù)缺失 總體不良反應(yīng)發(fā)生率僅為總體不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.82%藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為0.67%最常見的為胃腸道反應(yīng)最常見的為胃腸道反應(yīng) 無(wú)效無(wú)效Feng et al.Clinical Epidemiology.2010,2:1521.研究結(jié)論研究結(jié)論 莫西沙星治療起效快，莫西沙星治療起效快，迅速改善了患者的臨床指標(biāo)迅速改善了患者的臨床指標(biāo) 萬(wàn)人大型臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了莫西沙星治療中國(guó)萬(wàn)人大型臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了莫西沙星治療中國(guó)AECBAECB患者不僅有效而且耐受好?；颊卟粌H有效而且耐受好。Feng et al.Clinical Epidemiology.2010,2:1521.總總 結(jié)結(jié)1.AECOPD發(fā)病率高，危害嚴(yán)重發(fā)病率高，危害嚴(yán)重2.AECOPD主要由細(xì)菌感染引起，針對(duì)目標(biāo)人主要由細(xì)菌感染引起，針對(duì)目標(biāo)人群開展抗菌治療是控制群開展抗菌治療是控制AECOPD的關(guān)鍵的關(guān)鍵3.AECOPD的嚴(yán)重程度及致病菌的敏感率可有的嚴(yán)重程度及致病菌的敏感率可有效指導(dǎo)抗菌藥物選用效指導(dǎo)抗菌藥物選用4.莫西沙星廣譜抗菌、活性高、治療莫西沙星廣譜抗菌、活性高、治療AECOPD療效卓越，得到指南推薦療效卓越，得到指南推薦THANKS
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