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1、心血管病合理用藥系列問答（1-10）,頊志敏 Xu Zhimin 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院,1：高血壓合理選藥的前提有哪些要點值得注意？,,1）明確診斷 科學(xué)評估：病情危險、 效/險和效/價比值， 指南指導(dǎo)+病人的意向性， 制定與施行合理的臨床決策。,2）危險性分層 綜合評估上述信息后， 高、中、低危險性分層， 制定個性化治療方案。,3）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點 包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。 藥物的種類效應(yīng)、個藥效應(yīng)。 選擇合適的藥物及用法。,4）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合。 要達標(biāo)， 多盡早用2種降壓藥； 選RAS拮抗劑（ACEI /ARB）和/或
2、鈣拮抗劑（CCB）作為主藥， 利尿劑和/或阻滯劑作為輔藥， 頑固性高血壓可試用更多藥物合用。,5）正確測量與評估血壓的變化。,2：高血壓合理選藥的 基本原則？,,（1）落實指南，把握方向，具體病人具體分析： 全面評估病情及危險因素、用藥等，科學(xué)決策、制定合理用藥方案， 長期堅持之。,（2）治療程度與病情輕重相匹配： 越危險越應(yīng)強化降血壓， 如合并冠心病等危癥：160/100 mmHg，2藥小劑量合用，盡快達標(biāo)，摸索維持方案。,（3）特定人群勿將血壓降至過低（<120/70 mmHg）： 年齡80歲左右， 體弱多病合并較重的肝腎功能不全，嚴重頸動脈/顱內(nèi)動脈狹窄合并腦缺血， 嚴重的雙側(cè)腎動脈狹窄
3、伴腎功能不全者，等等。,（4）提高達標(biāo)率，合用小劑量利尿劑。 （5）保持24小時血壓平穩(wěn)理想水平。 不但要使血壓水平持久平穩(wěn)達標(biāo)， 而且同時有效保護心、腦、腎。,（6）合理配伍， 取長補短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。 （7） 同時全面控制心腦血管病的多重危險因素。,（8）牢記高血壓治療的4個目標(biāo)： （a）血壓水平平穩(wěn)達標(biāo); （b）高效保護心腦腎重要靶器官； （c）最高目標(biāo)在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展，延年益壽； （d）減少不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量！,3：如何選擇合適的 藥物種類及品種的思路？,,1）在準確診斷、充分評估病情及其危險性的基礎(chǔ)上， 掌握藥物的療效循證證據(jù)、藥代學(xué)、藥
4、效學(xué)以及安全性特點。 常需2種合適藥物合用。,2）配伍原則為： 療效疊加、協(xié)同或互補； 不良反應(yīng)互相抵消； 防治結(jié)合、全面達標(biāo)； 少花錢多辦事，提高效價比； 少擔(dān)風(fēng)險多獲效益，理想的效險比。,3）客觀評價高、中、低危險性， 治療強度務(wù)必與病情程度相匹配， 避免“忽左忽右”的錯誤， 避免對低危者治療過度、 對高危者用藥不足。,4）了解藥品循證證據(jù)，按最新指南選藥， 有條件時，選用比老方療效更好的新藥，但不排除合用有證據(jù)老藥。 新老搭配、互動防治。,5）個性化用藥、針對性應(yīng)強。 譬如，高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性， 選用有多項適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，不僅降血壓，而且一舉
5、多得， 綜合保護靶器官及其二級預(yù)防， 治療效率應(yīng)該最大化。,6）有認為，單用ACEII/ARB不如復(fù)降片效好，原因是不合用利尿劑等所致。 最好自己配制最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方。,7）新降壓藥ACEI/ARB或長效CCB，半衰期較長， 避免剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前，就草率換藥； 避免不合理配伍。,4：怎樣把握： 在選藥方向正確的基礎(chǔ)上 體現(xiàn)出個性化用藥要點？,,最好用藥模式： 在合適情況，選擇合適藥物，用于合適病人； 臨床實踐并不適合一二三線選藥。 因時、因藥、以及因病而宜，在用藥中體現(xiàn)出時程、藥品以及病人病情特點的個性化：,（1）要掌握合適的時程個性化： 高危病人
6、應(yīng)該盡早用藥，盡快達標(biāo)，平穩(wěn)保護； 低危病人，要溫和用藥，和諧達標(biāo)。,（2）掌握各類、個藥的個性化特點： 選擇合適的藥物：品種、劑量、用法、時程、配伍，等。 兼顧其降壓作用（85-90%）和降壓外作用（15-10%）， 須知降壓是硬道理，降壓外作用依賴降壓作用。具體特點：,（a）長效鈣通道阻滯劑： 沒有強制禁忌證。推薦用于： 腦卒中、老年單純收縮期高血壓、 心絞痛、左室肥厚、 頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、 妊娠婦女、黑人高血壓等。 肌酐（3-4mg/dl）和血鉀較高（5.5mg/dl）嚴重腎功能不全患者。,（b）ACEI優(yōu)先適應(yīng)證： 心力衰竭、左室肥厚、 左室功能異常、心肌梗死后、 糖尿病腎病、
7、非糖尿病腎病、 頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、 心房顫動和代謝綜合征等。,（c）ARB優(yōu)先適應(yīng)證： 老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。 （d）利尿劑是最佳配角，可增加30-50%的降壓幅度，還能加快達標(biāo)。,（e）Beta阻滯劑 單獨降壓幅度較小，最適合用于： 高血壓合并心衰、心梗、 冠心病心絞痛、心肌病、 以及各種心跳快的情況等。,（3）掌握各種疾病的個性化特點： 即用于優(yōu)先（強）適應(yīng)證。 熟知降壓療效依賴于： 降壓幅度、基線血壓、 危險程度、并發(fā)癥及合并癥， 降壓對象等。,5：高危人群： 冠心病及其等危證 選藥的針對性如何把握？,,冠心病等危癥包括： (
8、1)有臨床表現(xiàn)的各種動脈粥樣硬化: 缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。 (2)糖尿病。 (3)有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險與冠心病相當(dāng)，或心?；蛩劳龅?0年危險20%。,舉例： 一男性，45歲，高血壓5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。 診斷：高血壓3級、極高危。,藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平
9、10 mg, Tid； 2周后、1年至今平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。 思路分析：,（1）因該患者為心血管病極高危病人， 故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長效的ARB、維持24小時， 又減輕左室肥厚、保護心、腎功能 和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝1%-2%， 還激活PPAR(30%), 改善糖、脂代謝及心梗二級預(yù)防 。,（2）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦， 對血糖、血脂影響小。 硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。 前者更加激活交感神經(jīng)和/或RAS系統(tǒng)；而后者優(yōu)勢互補、使神經(jīng)內(nèi)分泌
10、平衡。,（3）因該患者血壓難控制， 故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。 一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個性化合理配伍新復(fù)方。,（4）另外，指南早已強調(diào)，一般不用短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期預(yù)后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他阻滯劑和/或ACEI /ARB的療效較差。 更好的、價廉的藥，為何不優(yōu)化應(yīng)用？,（5）合用阿司匹林 協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。 中國高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即相當(dāng)于3個危險因素。 應(yīng)該重視血壓與血脂同時達標(biāo)治療。,（6）值得強調(diào)， 降壓達標(biāo)（<130/80mmHg）同時，應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等也達到理想水
11、平。 對心血管病高危人群，提倡“五達標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險因素。,6：中危人群： 三高、吸煙及肥胖患者 如何選藥？,,舉例： 男，75歲，高血壓30年，已戒煙15年, 正服“復(fù)降片”2片 Bid。 體檢：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。 診斷：高血壓3級（中?；颊撸?，血脂異常（中危患者），混合型。,藥物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛爾（康忻）2.5mg Qd。 4周后，血壓15
12、0/60 mmHg ，HR 72次/分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。 思路分析：,（1）調(diào)藥前處方，針對性不強、藥效不穩(wěn)、未能全面達標(biāo)，對預(yù)防心腦血管病發(fā)生/發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。 （2）使血壓接近達標(biāo)(150/60 mmHg )，尤其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，故血壓也基本達標(biāo)。但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓<140/90 mmHg，中青年<130/80mmHg.,（3）調(diào)脂降壓要聯(lián)動， 因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C溫和達標(biāo)（<3.1 mmol/L），同時使T
13、G 和HDL-C 達標(biāo)。,（4）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。 （5）中低危患者，降壓、調(diào)脂治療達標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。 同時兼顧效益與風(fēng)險，選擇合適的藥品與合適的劑量。,（6）長期應(yīng)用安全性較好的藥物。 （7）提高用藥效率， 應(yīng)該一藥多效、合理配伍， 使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。,7：收縮期血壓升高 為主的患者 選藥時注意什么？,,（1）目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓， 但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，對單純性收縮期高血壓效果更好些。,（2）單純性收縮期高血壓 多發(fā)生于老年人，反映了動脈硬化、血管
14、缺乏彈性的特點， 即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。 因此，某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準確反映出中心動脈壓， 即收縮壓高估，舒張壓往往低估。,（3）心腦腎重要器官的有效供血， 需平均中心動脈壓60-70mmHg以上， 若BP140/50mmHg時，其平均動脈壓為72 mmHg，可滿足心腦腎有效供血。 若年齡大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狹窄性缺血時，需更高的血壓才能滿足供血。 故降壓需要把握好適度，不宜過低。,（4）對于中老年高血壓病人， CCB可以合用噻嗪類利尿劑，后者抵消前者的水腫副作用，不會過度反射性增高交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)活性。 如血壓控制仍不理想，可再加用RAS系
15、統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI。,8：舒張期血壓升高為主的患者選藥時注意什么？,,（1）所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。 其中RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI，對以舒張期高血壓為主者效果更好些。,（2）以舒張期高血壓為主患者 中青年多見，反映了動脈血管痙攣、血管阻力增高的特點，收縮壓增高不顯、舒張壓過高、脈壓縮小。 患者交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性亢進所致，故選擇以RAS系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。 若心率過快、且有強適應(yīng)證，合用Beta阻滯劑。仍未達標(biāo)，可合用CCB。,（3）多藥小劑量配用 比單藥量用足更好些 可以揚長避短、優(yōu)勢互補。,（4）中青年高血壓患者， 若合
16、并代謝綜合證，使用RAS系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用， 不必擔(dān)心小劑量利尿劑的副作用。 若無強適應(yīng)證，不主張利尿劑單獨合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。,（5）有些人經(jīng)過規(guī)律治療和/或改善生活方式后，若血壓偏低時（<100/60 mmHg）且伴有頭暈不適， 可先緩慢減量配角藥（利尿劑）。保留證據(jù)較好的降壓主藥。,9：降血壓如何 少擔(dān)風(fēng)險多獲效益？,,（1）高血壓是心腦血管動脈粥樣硬化疾病最重要的危險因素，尤其在中國一個高血壓等于3個其他危險因素， 若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生/死亡事件增加5-7倍。 只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少30-50%， 可見血壓
17、平穩(wěn)、持續(xù)達標(biāo)能夠顯著降低疾病的這個最大風(fēng)險。,（2）目前達標(biāo)率太低，人群達標(biāo)率不足10%，門診也不足50%， 原因必須改進：提高認識、增加順應(yīng)性、醫(yī)患配合、擴大接受治療率等措施外， 值得強調(diào)的是：規(guī)范醫(yī)療、合理用藥、長期堅持、全民防控、預(yù)防為主。,（3）規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個小風(fēng)險， 有人過分擔(dān)心沒必要，說明書的不良反應(yīng)畢竟是小概率、不嚴重的， 只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查一般可以避免嚴重不良反應(yīng)，即便如此若早期發(fā)現(xiàn)、及時處理后完全是安全的。 否則，藥監(jiān)局會讓它出局的。,（4）規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險多獲效益。 牢記：按公認指南辦事，結(jié)合病人的具體情況，進行科學(xué)的臨床決策； 對于可用可不用、無證據(jù)的療法不
18、用；能少用者不多用； 必須應(yīng)用者，你不能不用。 有時承擔(dān)很小的治療風(fēng)險能夠避免疾病大風(fēng)險，是值得的； 承擔(dān)大風(fēng)險獲得小效益的事決不能干！,10：降血壓如何 少花錢多辦事？,,（1）國際上已經(jīng)公認，越早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所花費越少、療效越好。 所以，對于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下放至社區(qū)、前移到預(yù)防。 有人發(fā)現(xiàn)，如在預(yù)防投入1塊錢，在早期治療需要10元，如防治不力待到疾病晚期可能花費100元也解決不了問題。,（2）要注意效價比，用1塊錢解決1塊錢的問題。 避免越便宜越好、越貴越好誤區(qū)。 如早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫無證據(jù)的藥物，使高血壓控制不力、心腦腎未能保護、心腦血管病無法避免，小病變成大
19、病，從健康、花費以及生產(chǎn)力等方面蒙受著更大的、也許不可彌補的損失，這純屬“吃大虧占小便宜”。！,（3）根據(jù)病情需要和承受力制定方案。 如，1）既便宜又體現(xiàn)指南的高血壓處方：卡托普利25mg tid，尼群地平10mg tid，氫氯噻嗪12.5mg qd. 每天1角錢左右可使大部分高血壓控制，而且這些藥還未過時，比所謂的40年前的很古老的“復(fù)降片”還便宜許多！,2）若病情需要、且經(jīng)濟條件較好者， 最好選用長效、保護心腦腎證據(jù)更好的降壓藥作為主藥，如半衰期長的ARB,與較好的長效CCB（氨氯地平）合用， 為盡快達標(biāo)，可據(jù)需要短期或長期合用利尿劑輔助療效。,3）介于上述兩種情況之間，從RAS系統(tǒng)拮抗劑或長效CCB中選擇一個較好的主藥，配合另一個便宜的國產(chǎn)藥，費用也合理。 但注意選有循證證據(jù)的、信譽和質(zhì)量好的大企業(yè)的藥物，質(zhì)量第一。 經(jīng)過優(yōu)勝劣汰，才能遠離“三鹿牌降壓片”的陷阱，明明白白吃放心藥。,（4）有鋼用到刀刃上， 在危險因素階段就使血壓、血脂、血糖等高質(zhì)、高效控制在理想水平； 不要坐等到了心梗、心衰、腦梗、癱瘓等疾病晚期，才大把大把花冤枉錢。 須知疾病晚期，“神仙”來了也無用啦，只能幾百萬買幾天生活質(zhì)量極差的痛苦生涯。,謝謝,
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