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1、急性心肌梗塞的護理及健康教育,心梗的概念,心肌梗塞是冠心病的嚴重類型。它的主要病理變化是在冠狀動脈粥樣硬化、狹窄的基礎(chǔ)上，由于血栓形成、冠狀動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，部分動脈管腔發(fā)生急性閉塞，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重而持久的急性缺血而壞死。臨床上表現(xiàn)為持久胸骨后劇烈疼痛、左心功能不全、休克、心律失常、進行性心電圖的特征性改變、血清酶的增高等。,臨床表現(xiàn),一、梗塞先兆 二、癥狀 二、體征,一、梗塞先兆,多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀 原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。 突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴重心律失常。
2、心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。,二、癥狀,A 胸骨后疼痛 B 休克 C 心律失常 D 心力衰竭 E 全身癥狀,A 胸骨后疼痛,最突出的癥狀 （一）誘因 （二）部位 （三）性質(zhì) （四）持續(xù)時間及其緩解 少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。,（一）誘因,無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時。（體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷誘發(fā)）,（二）部位,典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無名指，至頸部、下頜及咽部，至左肩胛區(qū)或
3、上腹部并伴有消化道癥狀。,部位圖示,（三）性質(zhì),多為壓迫、緊縮，有瀕死感。疼痛程度可輕可重，表情焦慮，面色蒼白，出汗，停止動作，直至癥狀緩解。,（四）持續(xù)時間及其緩解,程度較重，持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天,B 休克,20病人，數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。 主要原因有： 1、 心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）； 2、 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張； 3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足,C 心律失常,7595的病人伴有心律失常，以24小時內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。,D 心力衰竭,梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭
4、。,E 全身癥狀,有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)。,（三） 心電圖,（一）特征性改變 （二）動態(tài)性改變 （三）判斷部位和范圍,（1）特征性改變,1病理性Q波 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。 2ST段抬高呈弓背向上型 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 3T波倒置 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 4. 心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。,（2）動態(tài)性改變,1超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，異常高大兩肢不對稱的T波。 2急性期數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，
5、病理性Q波或QS波常持久不退。 3亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,（3）判斷部位和范圍,可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高側(cè)壁病變。,（四 ） 血清酶,肌酸磷酸激酶（CPK） 68小時開始升高，24小時高峰。23日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多，所以特異性較強。 異構(gòu)酶CPKMB 更具有特異性敏感性。 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT） 612小時開始升高，2048小時高峰，35
6、日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細胞中，所以特異性較差， 乳酸脫氫酶 810小時開始上升，約持續(xù)814日方恢復(fù)正常。,診 斷,典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血清酶的升高 年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴重的心律失常或較重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈的測定，放射性核素心肌掃描。,治 療,原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。 一、監(jiān)護和一般治療 二、對癥處理 三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍 四、并發(fā)癥的處理 五、恢復(fù)期處理,一、監(jiān)護和一般治療,（一）監(jiān)護急性心肌梗塞發(fā)病后2448小時內(nèi)
7、尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進行心電圖監(jiān)測。監(jiān)測肺毛細血管楔嵌壓和中心靜脈壓。 （二）休息 （三）吸氧間斷或持續(xù)通過鼻導(dǎo)管面罩給氧。 （四）加強生活護理飲食不宜過飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。,二、對癥處理,（一） 解除疼痛 （二） 控制休克 （三） 消除心律失常 （四）治療心力衰竭,（一）解除疼痛,度冷丁或嗎啡,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品 心動過速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用嗎啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化。,（二）控制休克,監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓，給予針對性治療。 1補充血容量血容量不足，或
8、中心靜脈壓和肺毛細楔嵌壓降低者，用510葡萄糖靜脈滴注。右心室梗塞時，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。 2應(yīng)用升壓藥多巴胺、間羥胺加入5葡萄糖液100250ml中靜滴。 3糾正酸中毒可靜滴5碳酸氫鈉100200ml。 4腎上腺皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，保護缺氧心肌，有利于抗休克。,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。,（四）治療心力衰竭,嚴格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。 出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟后負荷。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸（開搏通）與消心痛，洋地黃類藥物。因急性心肌梗塞時，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，
9、右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍,減少心肌需氧，增加心肌供氧， （一） 溶血栓治療 （二）抗凝療法 （三）受體阻滯劑 （四）鈣拮抗劑 （五）葡萄糖胰島素鉀（極化液） （六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA） （七）激素 （八）其他治療,（一）溶血栓治療,應(yīng)用溶酶激活劑溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。,（二）抗凝療法,有出血傾向，嚴重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰瘍病，應(yīng)禁用。,（三）受體阻滯劑,能減輕心臟負荷，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。,（四）鈣拮抗劑,異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。,（五）葡萄糖胰島
10、素鉀（極化液）,氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10葡萄糖液500ml?？梢种浦痉纸?，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細胞存活。,（六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）,用特制的球囊導(dǎo)管擴張剛堵塞的血管使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。,（七）激素,早期使用激素有保護心肌作用。因皮質(zhì)激素有穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，減少心肌梗塞范圍。 但皮質(zhì)激素有抑制炎癥細胞吞噬，干擾疤痕組織形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜給予激素。,（八）其他治療,如維生素C34g，輔酶A50100單位，細胞色素C30mg，維生素B65010
11、0mg可加入510葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。,四、恢復(fù)期處理,長期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得（Ticlid），抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞。避免過重體力勞動或情緒緊張。,護 理,1 心理護理 2 吸氧 3 臥床休息 4 飲食 5 保持二便通暢 6 疼痛護理 7 心電監(jiān)護 8 溶栓護理 9 健康教育,1 心理護理,患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準、快、穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，絕不能由于自己的負性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護患關(guān)系，為
12、病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復(fù)。,2 吸 氧,急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致壞死，所以吸氧十分關(guān)鍵。一般早期給予高流量吸氧（46L/min）,持續(xù)72h 后改為低流量吸氧，持續(xù)一周。如出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是急性左心衰，應(yīng)延長吸氧時間，提高吸氧流量，癥狀緩解后改為間斷低流量吸氧。,3 臥床休息,發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床體息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動減少到最低程度。病員洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護人員協(xié)助進行。護理操作和治療要做到有計劃、有準備，避免影響病員休息。第2周可下床在床邊活動。第35周，如病情穩(wěn)定，可離病室活動
13、及散步。對有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當延長。,4 飲 食,發(fā)病后46h應(yīng)禁食，以后兩天內(nèi)宜進流質(zhì)飲食，2天后改為軟食，少量多餐，以高能量、高維生素、低脂肪、低鈉、少產(chǎn)氣的食物為宜，避免刺激性食物及過飽飲食。 5 保持二便通暢,5 保持二便通暢,患者臥床不習慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難，鼓勵病人多吃水果和疏菜，必要時應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負擔，出現(xiàn)排尿困難?？勺尰颊呗犃魉?、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進病人排尿。,6 疼痛護理,心肌梗塞的患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗塞面積擴大，因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫(yī)囑給予嗎啡，硝酸甘油等藥物鎮(zhèn)痛時，應(yīng)注意隨時
14、觀察病人疼痛的變化情況，專人守護。,7 心電監(jiān)護,心肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進人監(jiān)護病房，進行心電監(jiān)護。嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。 心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h之內(nèi)，以室性心律失常最多見。連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室為顫動先兆的任何室性早博及室性心動過緩，房性心律失常等，及時予以糾治。護士應(yīng)正確識別各種心律失常的發(fā)生。,7 心電監(jiān)護,心力衰竭：多發(fā)現(xiàn)心肌梗塞時的最初幾天，以左心衰竭為主。護理人員應(yīng)嚴密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告 醫(yī)生采取急救措施。 血壓監(jiān)測：
15、如果收縮壓低于90mmHg應(yīng)結(jié)合神志意識的變化、皮膚的顏色、末稍循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。,8 溶栓護理,早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。 溶栓治療最常見的并發(fā)癥為出血，應(yīng)注意觀察皮膚粘膜有無出血傾向及嘔血、便血征象。 注意有無藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。,8 溶栓護理,觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間，意識、語言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常時處理。 溶栓可發(fā)生再灌注性心律失常，以溶栓治療后4h發(fā)生率最高，因此，溶栓治療時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護嚴密觀察各種心律
16、失常及生命體征變化，備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。,9 健康教育,1 急性期健康教育 2 緩解期健康教育 3 飲食及藥物指導(dǎo) 4 出院指導(dǎo),1 急性期健康教育,鼓勵樂觀向上的生活態(tài)度，消除病人恐懼、憂慮、沮喪的心理反應(yīng)。給病人講解心肌梗死此疾病的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強床旁巡視，給予心理支持，對患者及家屬進行疏導(dǎo)工作，教會患者情緒調(diào)節(jié)和控制的科學方法，提高心理反應(yīng)能力。避免受涼、感冒。保特病室空氣流通。保持大小便通暢，根據(jù)排便習慣定時給予便器，以形成條件反射。無糖尿病者每日沖服2-3次蜂蜜，同時按摩腹部增加腹壓及腸蠕動，促進徘便。飲食應(yīng)為流質(zhì)，應(yīng)選少量菜水、米湯、果
17、汁，避免飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡。保持病房安靜。,2 緩解期健康教育,避免血栓形成，限制探視人員時間。指導(dǎo)患者采用循序漸進的方法增加活動量。先讓患者在醒時每小時深呼吸和伸屈兩足幾次進行上下肢的被動和主動運動；再由床上坐起，逐漸到坐在床邊或椅子上，每次20分鐘每天35次根據(jù)病情， 1周以后在床邊、室內(nèi)走動，在床邊洗漱，再到室邊走廓走動，到衛(wèi)生間洗漱、入廁。告知患者生活行為方式、飲食習慣是影響心肌梗死發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，高血壓高血脂、吸煙、肥胖是心肌梗死的四大因素。飲食宜不產(chǎn)氣的半流質(zhì)，如粥、麥片、魚類、水果等。不宜過冷過熱，要少量多餐幫助其戒煙、灑。保持大小便通暢，嚴禁用力，以免增加
18、心臟負擔。,3 飲食及藥物指導(dǎo),逐漸過渡到普食 選擇適量蛋白和維生素飲食，有利于病損部位的修復(fù)，如乳類、蛋、瘦肉、蔬菜、水果。在他人的陪護下試著上下樓并逐漸增加活動時間，在活動時如有乏力、頭暈、呼吸困難、心前區(qū)不適，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并要保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。講解常用藥物的用法、注意事項，如硝酸甘油口腔粘膜吸收12min起效， 30min后作用消失，不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、面紅、心悸、體位性低血壓服藥后應(yīng)平臥，根據(jù)病情吸氧。,.4 出院指導(dǎo),要保持理想體重，防止病情復(fù)發(fā)。少食或禁食動物脂肪、肥肉、動物腦、脊髓，內(nèi)臟、蛋黃等。多食粗糧、豆類、蔬菜，各種瓜果。每日攝鹽不超
19、過6g。要戒煙酒。飲食有節(jié)，不宜過飽。保持大小便通暢。 運動要適度，每日不超6h要做有氧運動，如打太極拳、保健操、練氣功等。禁止爬山、登高、劃船、游泳等?；顒恿坑尚∽兇螅荒苓^度勞累，34個月后可逐漸恢復(fù)工作，半年后方可過性生活。 堅持系統(tǒng)服藥，禁止擅自停藥，定期門診隨訪。,4 出院指導(dǎo),要保持良好的心態(tài)。外出要隨身攜 帶急救藥品，如硝酸甘油、速效救心丸，并要帶上急救卡，卡上寫明姓名、性別、年齡、疾病、藥物、家庭住址。外出旅游要在春末、初秋季。地點應(yīng)環(huán)境優(yōu)美、空氣新鮮、人員較少，并且 必需有人陪護。發(fā)現(xiàn)胸悶，呼吸困難等應(yīng)及時到醫(yī)院就診。病情較重時立即臥床休息，舌下含硝酸甘油或速效救心丸，并撥打 120急救。要積極治療高血壓、高血脂，糖尿病等。,
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