甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷.pdf

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1、揚州大 學(xué)附 屬醫(yī) 院 丁 永玲 炎癥 甲狀腺 腫 腫瘤 亞急性 肉芽 腫性 甲狀 腺炎 病變 范圍 ： 雙 側(cè) 、 一側(cè) 、 部分 。 大體 ： 體積 增大 ， 堅韌 ， 結(jié)節(jié) 狀 ， 邊界 不清 ， 切面 灰白 ， 灰黃 色 ， 與癌 不易區(qū) 分 鏡下 ： 炎癥 區(qū)域 及肉 芽腫改 變 鑒別 ： 結(jié)核 ， 結(jié) 節(jié)病 慢性淋 巴細 胞性 甲狀 腺炎 ： 自身免 疫性 疾病 大體 ： 對稱 性 、 彌漫 性腫大 ， 表 面結(jié) 節(jié)狀 ， 堅韌 ， 分葉狀 結(jié)構(gòu) 。 鏡下 ： 小葉 結(jié)構(gòu) 保存 ， 纖維 組織 增生 ， 甲 狀腺濾 泡 萎縮 ， 淋巴 組織 增生 ， 淋巴 濾泡 形成 可合并 彌

2、漫性 毒性 甲狀 腺腫 ： 突眼 性甲 狀腺 腫 彌漫 增大 ， 對 稱 自身 免疫 性疾 病 結(jié)節(jié)性 甲狀 腺腫 ： 常 見的病 理標(biāo) 本 甲狀腺 大小 不一 結(jié)節(jié) ， 無完 整的 明顯 纖維 包膜 常見出 血囊 性變 及鈣 化 鑒別甲 狀腺 瘤 甲狀 腺乳頭 狀癌結(jié) 節(jié) 包 膜 甲 狀腺濾 泡 結(jié) 節(jié)性甲 狀 腺腫 多 發(fā) 無 大 小不 一 ， 巨大 濾 泡 濾 泡性腺 瘤 單 發(fā) 完 整纖維 包 膜 濾 泡正常結(jié)節(jié) 大體 顯微鏡 結(jié)節(jié)性甲 狀 腺腫 多結(jié)節(jié)病 灶 形狀不規(guī) 則 的大小結(jié) 節(jié) 假性乳頭 乳頭狀癌 常單結(jié)節(jié) 灰白 、 質(zhì) 硬 、 顆粒狀 真性乳頭 ， 細胞學(xué)及 組 織學(xué)的異

3、型 性 濾泡腺 瘤 乳頭狀 癌 濾泡性 癌 低分化 癌 未分化 癌 髓樣癌 鱗癌 粘液表 皮樣 癌 淋巴造 血組 織腫 瘤 、 軟組織 腫瘤 濾泡腺瘤 非典型性腺瘤 惡性潛能未定的高分化腫瘤 濾泡性癌 大體 ： 單發(fā) ， 圓形 或 卵圓形結(jié)節(jié) ，1-3 厘 米 有纖維包膜 ， 纖細 肉紅色 ， 腫瘤質(zhì)地 細 膩 顯微鏡 ： 濾泡大小 一 致 ， 濾泡狀或梁狀 生 長 。 常出現(xiàn)間 質(zhì)水腫 ， 透明變性 ， 纖維化等 。 無包膜及血管侵犯 CK Tg TTF-1 陽性 CK19 CT 神經(jīng)內(nèi)分泌陰性WHO: 富 于細 胞 ， 核 異型 ， 不同 尋常的組 織 學(xué) 形 態(tài) ， 充 分取 材不見 血

4、管包膜 侵犯 。 煩 惱 良性過 程 信心不 足WHO: 可疑包膜和 血管侵犯的腫瘤, 經(jīng)過 充分取材仍然不明確是否達到侵犯 標(biāo)準(zhǔn) 占 甲狀腺 癌的20% 大 體 ： 灰 白色肉紅 色結(jié)節(jié) ， 有包膜 ， 厚的 纖 維包膜 顯 微鏡 ： 濾 泡 結(jié)構(gòu) ， 可以 有異型 ， 也可沒 有異型 診 斷 的唯一 依據(jù) ： 包膜 和血管的 侵犯 包 膜的 侵犯 ： 完全 侵犯 ， 腫瘤組織 全層侵 犯 ， 看見 整個侵犯 切斷的 過程 。 組 織學(xué)異 型性 不重要 血 管和包 膜的 侵犯 濾泡腺瘤 非典型性 腺瘤 惡性潛能 未定 的高分化 腫瘤 濾泡性癌 一個疾病 的連 續(xù)譜系 良性 中間 型 惡性 1

5、cm 的 濾 泡 性 微 癌 極 罕 見 ， 文 獻 報 告 約 為 乳 頭 狀 微 癌 的1/10 ， 實 際 上 可 能 更 少 ， 大 多 為 濾 泡 性 腺 瘤 、 乳頭狀微癌的濾泡變型或 1cm 的濾泡性癌 濾泡性微癌幾乎都發(fā)生與女性 ， 年齡范圍33-75 歲 鏡 下 ， 腫 瘤 有 包 膜 ， 可 見 腫 瘤 性 濾 泡 侵 犯 包 膜 外 和/ 或包膜血管 濾 泡 性微 癌的 生物 學(xué)行 為尚未確定 ， 可能取決于侵犯 的程度CK 19 TTF1 PAX8 HBME1一 種顯 示濾泡 細胞分 化 ， 以形成 特 征性乳 頭和/ 或一 組核改 變的惡 性 上皮性 腫瘤 占甲狀腺癌

6、的70-80% ， 年輕 ， 女性 多見 1 厘米的腫塊 微小乳頭狀癌 大體 ： 灰白色 ， 瘢痕狀或顆粒狀 ， 無 包膜 ， 有境界 WHO 分類 （2004 ） 定義乳頭狀微癌為偶爾發(fā) 現(xiàn)的 ， 直徑 1cm 的乳頭狀癌 隱匿性乳頭 狀 癌 （occult papillary carcinoma ）： 先有 轉(zhuǎn)移癌 ， 后發(fā)現(xiàn) 甲狀 腺癌 潛 伏性乳 頭狀癌 （latent papillary carcinoma ） ： 甲狀腺切 除術(shù)或 尸檢 中偶然發(fā) 現(xiàn)甲狀 腺癌 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)切除標(biāo)本中乳 頭狀微癌的發(fā)生率為5-17% 1996 年 ， 芬蘭 報告手術(shù)切除與乳頭狀 癌無關(guān)的甲狀

7、腺病變中發(fā)現(xiàn)24% 標(biāo)本和 35.6% 尸檢材料中有乳頭狀微癌 有 癥狀乳 頭狀微癌 可以具 有侵襲行 為 Meta 分 析 顯示 在4432 例 1cm 乳 頭 狀微 癌 中 ： 7.2% 在 鏡 下見到 腫瘤擴 展到甲狀 腺外 28% 淋 巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 5% 復(fù) 發(fā) 0.3% 死 于 腫瘤 多灶性微 癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 B RA F V600E 突變狀態(tài) 甲狀腺外 擴 展 B R AF 突變狀態(tài) 有突變 1 分 腫瘤位于淺表部位 位于淺表 1 分 腫瘤腺內(nèi)播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 分 腫瘤性纖維化 纖維化 1 分 評分 淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移或復(fù) 發(fā) 概率 低 0-2 分 0% 中 3 分 20%

8、 高 4 分 60% . B R A F 突變狀態(tài) 有突變 1 腫瘤位于淺表部位 位于淺表 1 腫瘤腺內(nèi)播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 腫瘤性纖維化 纖維化 1 評分 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)概率 低 1-2 0 中 3 20% 高 4 60%CPTC: 有乳頭 結(jié)構(gòu)的經(jīng) 典型 乳頭狀 癌 FVPTC: 無乳 頭結(jié)構(gòu) ， 濾泡 型乳頭 狀癌 EFVPTC: 具有 完整包膜 NFVPTC: 浸潤性生長 ， 非包 裹性 預(yù)后好 ， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低 ， 遠處轉(zhuǎn)移 率低 病理遺傳學(xué)特征更加接近于甲狀腺濾 泡性腫瘤 2014 年美國人 牽頭眾多國際頭頸和內(nèi) 分泌病理學(xué)家對EFVPTC 進行了一項多 中心 ， 大

9、樣本的回顧研究 最近 ， 國際研究 組發(fā)現(xiàn)109 例甲狀 腺 乳頭狀癌 的 包 裹 性 濾 泡 變 型 （ encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma ） 手術(shù) 后沒有1 例復(fù)發(fā) 研 究 顯 示 ： 由 于 該 腫 瘤 惡 性 潛 能 極 低 ， 完 整 切除后不 需要進 一 步手術(shù)或 放射性 碘 治療 NIFTP 病 理 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 包 膜 完 整 ， 通常 無 明 顯 增 厚 ， 也 無 包 膜/ 包 膜 外 浸 潤 ； 腫 瘤 完 全 由 濾 泡組 成 ， 不能出 現(xiàn)乳頭 ； 濾泡細胞 核具有PTC

10、 的部分核 特點非侵犯性 ， 腫瘤組 織完 全 被包膜 包裹 ， 不伴 有 包膜和 脈管 侵 犯 生存率100% 不良事件 發(fā) 生率0 ， 遺傳學(xué) 改變 和 濾泡性 腫瘤 相 似NIFTP 具有乳頭樣細胞核特征的非侵犯性濾泡 型甲狀腺腫瘤 1 、 充分取材 2 、 石蠟切片而非冰凍切片診斷 沒有出現(xiàn)Carcinoma, 少數(shù)學(xué)者認為仍然有侵 襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險 。 所以 Neoplasm 髓 樣 癌 是 一 種 顯 示C 細 胞 分 化 的 甲 狀 腺 惡 性 腫 瘤 ， 約 占 所 有 甲狀腺惡性腫瘤的2-4% 隱匿性髓樣癌約占甲狀腺切除標(biāo)本中的0.3% ， 尸檢中的0.4% MTC 可分為遺傳

11、性和散發(fā)性二大類 ： 遺傳 性MTC 占所有MTC 的15-30% ， 包括MEN2A （ 最 常 見 ， 占全部遺傳 性MTC 的75-85% ） 、MEN2B （5% ） 和家 族性 MTC （FMTC ，15% ） 散發(fā)性MTC 占 所有MTC 的70-85% 髓樣微癌是一種最大直徑 1cm ， 具有髓樣癌的一個或多 個細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)特點的甲狀腺癌 ， 可含有淀粉樣間 質(zhì) 髓樣微癌尤其常見于由于RET 胚系 突變而行預(yù)防性甲狀腺 切除的標(biāo)本中 髓樣微癌可為多灶性和雙側(cè)性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10-30% ， 遠處轉(zhuǎn)移率5% ， 最終可死于腫瘤 calcitonin+ 、CEA+ 、TTF1+

12、 、Syn+ 、 CgA+ 、AE1/3+ 、CK7+ Galectin3+/- 、calretinin+/- 、Vim+/- 、 S100+/- 、PAX8+/- TG- 、CK20-c a lc it o n in c a lc it o c a lc it o C 細胞增生 ：C 細胞 50/LFP(100 x) 有人將C 細胞增生分為腫瘤性和反應(yīng)性二大類 腫 瘤 性C 細 胞 增 生 通 常為 結(jié) 節(jié)性 和/ 或 彌漫 性增 生 ， 增 生 細 胞 較 大 ， 細 胞 核 輕- 中 度 非 典 型 ， 不 同 于 反 應(yīng) 性C 細 胞 增 生 ； 而 增 生 細 胞 沒 有 突 破 濾

13、 泡 的 基 底 膜 ， 增 生 細 胞 周 圍 無 纖維化 ， 無淀粉樣物沉著 ， 不同于髓樣微癌 有 人 提 出 具 有“ 腫 瘤 性” 特 點 和/ 或 伴 有 遺 傳 學(xué)MTC 的C 細 胞 增生 ， 最好診斷為“ 原 位髓樣癌”c a lc it o n in c a lc it oFNA 細針穿 刺細胞學(xué) 檢查 的普 及 ， 對病 理診 斷提出了 新的 挑戰(zhàn) 。 通過FNA 檢查 ， 甲狀腺 結(jié)節(jié) 有30% 的病例不 能明 確良惡性 術(shù)前明確 診斷 ， 就需要 基于 分子檢 測的方法 甲狀腺癌 基因 通過點突 變被 激活 BRAF 突變99% 為BRAF600E 突變 40-45%

14、 的乳 頭狀癌會 發(fā)生 BRAF600E 突變 典型的乳 頭狀 癌 、 高細 胞甲 狀腺癌 、 1 3 髓樣癌 和未分化 癌被 證實有 BRAF 基因突 變 BRAF 和淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 、 甲狀 腺外擴 散 、 疾病 晚期 及癌復(fù)發(fā) 相關(guān) BFAF 突變導(dǎo) 致許多腫 瘤促 進因子 的過表達BRAF 與乳頭 狀癌 一項國際多 中心研究 表明BRAF 突 變與甲狀 腺乳 頭狀癌的 轉(zhuǎn)移 率及死 亡率密切 相關(guān) 手術(shù)根治切除突變陽性的癌灶很重要對于常規(guī)評估甲狀腺乳頭狀癌的方法提 出了很大的挑戰(zhàn) 聯(lián)合其他的預(yù)后不利因素進行危險程度 分級對甲狀腺癌患者將來的個體化手術(shù) 治療及術(shù)后管理帶來益處 。 B R

15、AF 突變狀態(tài) 有突變 1 分 腫瘤位于淺表部位 位于淺表 1 分 腫瘤腺內(nèi)播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 分 腫瘤性纖維化 纖維化 1 分 評分 淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移或復(fù) 發(fā) 概率 低 0-2 分 0% 中 3 分 20% 高 4 分 60% . B R A F 突變狀態(tài) 有突變 1 腫瘤位于淺表部位 位于淺表 1 腫瘤腺內(nèi)播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 腫瘤性纖維化 纖維化 1 評分 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)概率 低 1-2 0 中 3 20% 高 4 60%RET/PTC 基因重排 RAS 點突變 PAX8/PPARC 基因重 排 提高甲狀 腺結(jié) 節(jié)診斷的 準(zhǔn)確 性 有利于個 性化 手術(shù)的制 定及 術(shù)后 管理 甲狀腺癌 的靶 向治療有 光明 的前 景 。 索拉 菲尼 等謝 謝