小兒危重癥早期識(shí)別和處理.pdf

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1、小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 小兒危重癥的識(shí)別和 處理 處理 處理 處理 處理 處理 處理 處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 急診科 急診科 /PICU 張晨美 張晨美 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析患兒，女， 患兒，女， 8歲，體重 歲，體重 30公斤 公斤顱內(nèi)出血術(shù)后 顱內(nèi)出血術(shù)后 5天，咳嗽伴氣促 天，咳嗽伴氣促 3天 天臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安 臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安 需了解和記錄哪些臨床癥

2、狀和體征？ 需了解和記錄哪些臨床癥狀和體征？ 如何評(píng)估和診斷？ 如何評(píng)估和診斷？如何處理？ 如何處理？ 內(nèi) 內(nèi) 內(nèi) 內(nèi) 內(nèi) 內(nèi) 內(nèi) 內(nèi) 容 容 容 容 容 容 容 容一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 1、呼吸衰竭的識(shí)別 、呼吸衰竭的識(shí)別 2、循環(huán)衰竭（休克）的識(shí)別 、循環(huán)衰竭（休克）的識(shí)別 二、危重癥的處理 二、危重癥的處理 1、初期生命支持 、初期生命支持 2、后期生命支持 、后期生命支持 目的和意義 目的和意義 目的和意義 目的和意義 目的和意義 目的和意義 目的和意義 目的和意義通過(guò)患兒的臨床表現(xiàn)來(lái)識(shí)別潛在的呼吸衰竭和 通過(guò)患兒的臨床表現(xiàn)來(lái)識(shí)別潛在的

3、呼吸衰竭和 循環(huán)衰竭（休克） 循環(huán)衰竭（休克） 熟悉心肺功能的快速評(píng)價(jià)和處理的方法 熟悉心肺功能的快速評(píng)價(jià)和處理的方法 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 一、危重癥的識(shí)別 危重癥是指 危重癥是指 危及生命的疾病狀態(tài) 危及生命的疾病狀態(tài) ，若不給予及 ，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。而兒科危重 時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。而兒科危重 癥識(shí)別相對(duì)比較困難。 癥識(shí)別相對(duì)比較困難。 一是由于兒科危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別、起 一是由于兒科危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別、起 病多隱匿（先天

4、性或代謝性疾病多發(fā)）。 病多隱匿（先天性或代謝性疾病多發(fā)）。 二是因?yàn)樾号c成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不 二是因?yàn)樾号c成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和 適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和 控制。 控制。 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少 小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件， 是突發(fā)事件， 多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化 多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果 而導(dǎo)致的終末結(jié)果 。

5、無(wú)論發(fā)病初始是哪種原發(fā) 。無(wú)論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑是發(fā)生心 病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑是發(fā)生心 肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。 肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 小兒危重癥的特點(diǎn) 對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、 對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒， 致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒， 其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別。 其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別。 而對(duì) 而對(duì) “潛在危重癥 潛

6、在危重癥 ”的識(shí)別有一定難度，如呼吸 的識(shí)別有一定難度，如呼吸 功能不全 功能不全 (潛在呼吸衰竭 潛在呼吸衰竭 )和代償期休克。這類 和代償期休克。這類患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi) 患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi) 急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 各種原因 各種原因 呼吸窘迫或衰竭 呼吸窘迫或衰竭 休克（代償性或失代償性） 休克（代償性或失代償性） 循環(huán)、呼吸衰竭 循環(huán)、呼吸衰竭 死亡 死亡 心、肺功能恢復(fù) 心、肺功能恢復(fù) 神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)功能恢復(fù) 神經(jīng)功能

7、恢復(fù) 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中 遞送氧 遞送氧 遞送氧 遞送氧 遞送氧 遞送氧 遞送氧 遞送氧不足和 不足和 不足和 不足和 不足和 不足和 不足和 不足和 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 代謝產(chǎn)物的清除 不足。 不足。 不足。 不足。 不足。 不足。 不足。 不足。 氧輸送（ 氧輸送（

8、DO2） ） =動(dòng)脈血氧含量 動(dòng)脈血氧含量 心輸出量 心輸出量 (CO) 動(dòng)脈血氧含量 動(dòng)脈血氧含量 （ （ CaO 2） ） =1.34 血紅蛋白（ 血紅蛋白（ Hb) 動(dòng)脈血氧飽和度 動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2) 心輸出量 心輸出量 (CO)=心率 心率 每搏容量 每搏容量 氧輸送 氧輸送 (DO2)=1.34 Hb SaO2 CO 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征 需快速做心肺功能評(píng)價(jià)

9、的指征呼吸次數(shù) 呼吸次數(shù) 60次 次 /分或節(jié)律改變 分或節(jié)律改變心率快或慢：兒童 心率快或慢：兒童 8歲 歲 80次 次 /分或 分或 180次 次 /分 分 兒童 兒童 8歲 歲 60次 次 /分或 分或 160次 次 /分 分 呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟） 呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟）青紫或血紅蛋白氧飽和度降低 青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或?qū)议L(zhǎng)無(wú)反應(yīng)） 清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或?qū)议L(zhǎng)無(wú)反應(yīng)）其他：驚厥，發(fā)熱伴瘀點(diǎn)，創(chuàng)傷，大面積燒傷等 其他：驚厥，發(fā)熱伴瘀點(diǎn)，創(chuàng)傷，大面積燒傷等 1、呼吸功能評(píng)估

10、 、呼吸功能評(píng)估 、呼吸功能評(píng)估 、呼吸功能評(píng)估 、呼吸功能評(píng)估 、呼吸功能評(píng)估 、呼吸功能評(píng)估 、呼吸功能評(píng)估 呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病均可引起呼吸 呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其 衰竭，其 臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣和氧合 臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣和氧合 。 。其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，但若?dòng)脈血?dú)獠灰准皶r(shí) 其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治觯魟?dòng)脈血?dú)獠灰准皶r(shí) 獲得時(shí)，通過(guò)快速查體初步判斷十分重要。 獲得時(shí)，通過(guò)快速查體初步判斷十分重要。 當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異 當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異 常，表現(xiàn)為呼吸過(guò)快 常，表現(xiàn)為呼吸過(guò)快 (氣促 氣促 )、過(guò)慢、無(wú)

11、呼吸 、過(guò)慢、無(wú)呼吸 (呼 呼吸暫停 吸暫停 )或伴呼吸作功增加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。 或伴呼吸作功增加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。 （ （ （ （ （ （ （ （ 1）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 ）呼吸頻率和節(jié)律 氣促常是 氣促常是 1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn) 歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn) ，氣 ，氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾 促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾 病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先 病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先 天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。 天代

12、謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。 危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表 危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn) 現(xiàn) ，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。 ，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。 （ （ （ （ （ （ （ （ 2） ） ） ） ） ） ） ） 呼吸作功 呼吸作功 呼吸作功 呼吸作功 呼吸作功 呼吸作功 呼吸作功 呼吸作功 作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征 作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征 ，見(jiàn) ，見(jiàn)于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。 于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。 點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延 點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延 長(zhǎng)是呼吸做功明顯增加的

13、體征。 長(zhǎng)是呼吸做功明顯增加的體征。 （ （ （ （ （ （ （ （ 3）肺通氣量 ）肺通氣量 ）肺通氣量 ）肺通氣量 ）肺通氣量 ）肺通氣量 ）肺通氣量 ）肺通氣量 通過(guò)觀察胸廓起伏和聽(tīng)診肺部呼吸音評(píng)估潮 通過(guò)觀察胸廓起伏和聽(tīng)診肺部呼吸音評(píng)估潮氣量和有效通氣量 氣量和有效通氣量 。小兒胸壁較薄，呼吸音較 。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽(tīng)到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。 成人易傳導(dǎo)且容易聽(tīng)到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。 氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可 氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可 引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足。 引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足。 （ （ （ （ （ （ （ （ 4）皮

14、膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 ）皮膚黏膜顏色 在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與 在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌 四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌 和足底呈紅色。 和足底呈紅色。 低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或 低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或 灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。 灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。 （ （ （ （ （ （ （ （ 5）神志 ）神志 ）神志 ）神志 ）神志 ）神志 ）神志 ）神志因腦缺氧出現(xiàn)神志改變 因腦缺氧

15、出現(xiàn)神志改變 煩躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠 煩躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠 （ （ （ （ （ （ （ （ 6）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率因低氧血癥，心率代償性加快，以增加肺血流 因低氧血癥，心率代償性加快，以增加肺血流 而改善氧合。 而改善氧合。 因高碳酸血癥，放射性心率增快。 因高碳酸血癥，放射性心率增快。 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目： 呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目：呼吸頻率 呼吸頻率 呼吸做功（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟） 呼吸做功（吸氣性三凹、鼻

16、翼煽動(dòng)、呻吟） 通氣量（胸廓抬動(dòng)、呼吸音） 通氣量（胸廓抬動(dòng)、呼吸音） 皮膚、黏膜的顏色和溫度 皮膚、黏膜的顏色和溫度神志 神志 心率 心率 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫臨床表現(xiàn)1、呼吸增快 、呼吸增快2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等） 、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）3、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長(zhǎng)） 、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長(zhǎng)）4、皮膚黏膜蒼白，四肢皮溫低 、皮膚黏膜蒼白，四肢皮溫低 5、神志改變（煩躁、淡漠或反應(yīng)遲鈍） 、神志改變（煩躁、淡漠或反應(yīng)遲鈍）6、心率增

17、快 、心率增快 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1、早期呼吸頻率 、早期呼吸頻率 ，后期 ，后期 、暫?；蛑袠行院粑?、暫?；蛑袠行院粑?、呼吸做功增加 、呼吸做功增加減少或停止 減少或停止3、呼吸音減弱或消失，呼吸時(shí)胸廓無(wú)起伏 、呼吸音減弱或消失，呼吸時(shí)胸廓無(wú)起伏4、青紫、全身皮膚冷 、青紫、全身皮膚冷 5、反應(yīng)遲鈍、昏迷，肌張力低 、反應(yīng)遲鈍、昏迷，肌張力低6、早期心率增快，后期減慢 、早期心率增快，后期減慢 四、循環(huán)功能評(píng)估 四、循環(huán)功能評(píng)估 四、循環(huán)功能評(píng)估 四、循環(huán)功

18、能評(píng)估 四、循環(huán)功能評(píng)估 四、循環(huán)功能評(píng)估 四、循環(huán)功能評(píng)估 四、循環(huán)功能評(píng)估 各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休 各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性 克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性 休克。代償性休克時(shí)，雖然患兒已經(jīng)有組織器 休克。代償性休克時(shí)，雖然患兒已經(jīng)有組織器 官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正 官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正 常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。 常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。 識(shí)別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者 識(shí)別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時(shí)處理 并及時(shí)處理 。 。 休克分類

19、休克分類 休克分類 休克分類 休克分類 休克分類 休克分類 休克分類1、低血容量休克 、低血容量休克 ---------脫水、失血等 脫水、失血等2、分布異常休克 、分布異常休克 ---------過(guò)敏、感染、創(chuàng)傷等 過(guò)敏、感染、創(chuàng)傷等3、心源性休克 、心源性休克 -----------心肌炎、心衰等 心肌炎、心衰等 4、限制性休克 、限制性休克 -----------氣胸、心包積液等 氣胸、心包積液等 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué) 血液動(dòng)力學(xué)血壓 血壓 血壓 血壓 心肌收縮力 體循環(huán)血管阻力 心輸 出量 心率 心率 心率 心率 每博輸 出

20、量 前負(fù)荷 后負(fù)荷 （ （ （ （ （ （ （ （ 1）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 ）心率 小兒輸出量受心率的影響較每搏輸出量大 小兒輸出量受心率的影響較每搏輸出量大 ， ，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。 心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。 不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一 不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一 。 。 危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將 危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將 停止。 停止。 （ （ （ （ （ （ （ （ 2）血壓 ）血壓 ）血壓 ）血壓 ）血壓 ）血壓 ）血壓 ）血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)

21、血管阻力 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力 。當(dāng) 。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心率和心肌收 心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心率和心肌收 縮力維持正常心輸出量；代償性血管收縮可維 縮力維持正常心輸出量；代償性血管收縮可維 持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)， 持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)， 就會(huì)出現(xiàn)低血壓。 就會(huì)出現(xiàn)低血壓。 由于小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出 由于小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn)低血壓常提示休克失代償。 現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn)低血壓常提示休克失代償。 25 % 50% 75% 140100 6020（ （ mmHg） ） 心輸出

22、量 血壓 血管阻力 心血管系統(tǒng)對(duì)血 心血管系統(tǒng)對(duì)血 容量減少的反應(yīng) 容量減少的反應(yīng)血壓 丟失血容量 % 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 1月 月 60 mmHg月 月 -1歲 歲 70 mmHg 1-10歲 歲 70+2 年齡 年齡 mmHg 10歲 歲 90 mmHg小兒正常血壓：收縮壓 小兒正常血壓：收縮壓 =80+（年齡 （年齡 2） ） 舒張壓 舒張壓 =收縮壓 收縮壓 2

23、/3 （ （ （ （ （ （ （ （ 3）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 脈搏 脈搏 脈搏 脈搏 脈搏 脈搏 脈搏 脈搏 因心動(dòng)過(guò)速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期 因心動(dòng)過(guò)速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況 表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況 尤為重要 尤為重要 。 。 應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，兩者搏動(dòng)強(qiáng)弱 應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，兩者搏動(dòng)強(qiáng)弱 存在差異是心輸出量降低的早期體征 存在差異是心輸出量降低的早期體征 (排除因寒冷 排除因寒冷所致

24、外周血管收縮 所致外周血管收縮 )。 。 （ （ （ （ （ （ （ （ 3）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 皮膚 皮膚 皮膚 皮膚 皮膚 皮膚 皮膚 皮膚 皮膚灌注減少也是休克的早期體征 皮膚灌注減少也是休克的早期體征 。當(dāng)心輸 。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，皮膚血管收縮，皮膚從外周開(kāi)始 出量降低時(shí)，皮膚血管收縮，皮膚從外周開(kāi)始 變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血 變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血 管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和外周青紫提示嚴(yán)重血管收 管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和外周青紫提示嚴(yán)重血管收 縮，皮膚灌注差。 縮，皮膚灌

25、注差。 毛細(xì)血管充盈時(shí)間（ CRT） （ （ （ （ （ （ （ （ 3）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 腦 腦 腦 腦 腦 腦 腦 腦 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí) 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分 間。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分 AVPU四級(jí)： 四級(jí)： 清醒 清醒 (alert) 對(duì)聲音有反應(yīng) 對(duì)聲音有反應(yīng) (responsive to voice) 對(duì)疼痛有反應(yīng) 對(duì)疼痛有反應(yīng) (responsive to painful) 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) (u

26、nresponsive) （ （ （ （ （ （ （ （ 3）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 ）體循環(huán)灌注 尿 尿 尿 尿 尿 尿 尿 尿 尿量是反映腎功能的良好指標(biāo) 尿量是反映腎功能的良好指標(biāo) ，正常小兒平 ，正常小兒平均每小時(shí)尿量 均每小時(shí)尿量 1-2 ml kg，每小時(shí) ，每小時(shí) 3秒 秒 3）神志：煩躁，反應(yīng)遲鈍（ ）神志：煩躁，反應(yīng)遲鈍（ AV） ） 4）尿量：減少 ）尿量：減少 休克失代償期 休克失代償期 休克失代償期 休克失代償期 休克失代償期 休克失代償期 休克失代償期 休克失代償期心率：

27、先增快后減慢 心率：先增快后減慢 ，心音低， ，心音低，血壓： 血壓： 減低或不能測(cè)出 減低或不能測(cè)出全身灌注： 全身灌注： 1）脈搏：近端弱 ）脈搏：近端弱 2）皮膚：花斑、 ）皮膚：花斑、 CRT明顯延長(zhǎng) 明顯延長(zhǎng) 3）神志：反應(yīng)遲鈍或昏迷（ ）神志：反應(yīng)遲鈍或昏迷（ PU) 4）尿量：減少或無(wú)尿 ）尿量：減少或無(wú)尿 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)： 五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)：使用心肺

28、復(fù)蘇的 使用心肺復(fù)蘇的 ABC方法進(jìn)行評(píng)價(jià)： 方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：A、一般情況（ 、一般情況（ Apearnce) 1、神志： 、神志： AVPU 2、皮膚：皮色、皮溫、 、皮膚：皮色、皮溫、 CRT 3、腎功能：尿量 、腎功能：尿量 B、呼吸 、呼吸 、呼吸 、呼吸 、呼吸 、呼吸 、呼吸 、呼吸 (Breathing)1、呼吸頻率及節(jié)律 、呼吸頻率及節(jié)律2、呼吸音（通氣量） 、呼吸音（通氣量）3、呼吸做功 、呼吸做功 C、循環(huán) 、循環(huán) 、循環(huán) 、循環(huán) 、循環(huán) 、循環(huán) 、循環(huán) 、循環(huán) (Circulation)1、心率及心音 、心率及心音2、脈博 、脈博3、血壓 、血壓 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)

29、果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果 心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定型 穩(wěn)定型 觀察 觀察呼吸窘迫或早期休克 呼吸窘迫或早期休克 早期干預(yù) 早期干預(yù) 呼吸衰竭或休克 呼吸衰竭或休克 治療 治療心肺功能衰竭 心肺功能衰竭 治療 治療 二、小兒危重癥的處理 二、小兒危重癥的處理 1、初期生命支持 、初期生命支持 、初期生命支持 、初期生命支持 、初期生命支持 、初期生命支持 、初期生命支持 、初期生命支持 A、開(kāi)放氣道 、開(kāi)放氣道 、開(kāi)放氣道 、開(kāi)放

30、氣道 、開(kāi)放氣道 、開(kāi)放氣道 、開(kāi)放氣道 、開(kāi)放氣道 (Airway)手法 手法 體位 體位清除氣道異物 清除氣道異物 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 開(kāi)放氣道手法： 頭后仰 頭后仰 頭后仰 頭后仰 頭后仰 頭后仰 頭后仰 頭后仰抬下巴手法 抬下巴手法 抬下巴手法 抬下巴手法 抬下巴手法 抬下巴手法 抬下巴手法 抬下巴手法 B、呼吸支持 、呼吸支持 、呼吸支持 、呼吸支持 、呼吸支持 、呼吸支持 、呼吸支持 、呼吸支持 (Breathing)吸氧選擇（鼻導(dǎo)管、面罩） 吸氧選擇（鼻導(dǎo)管、面罩） 皮囊加壓呼吸的手法（

31、皮囊加壓呼吸的手法（ CE法） 法）氣管插管指征、型號(hào)選擇和注意事項(xiàng) 氣管插管指征、型號(hào)選擇和注意事項(xiàng) 有效判定 有效判定 氣囊 氣囊 - 面罩正壓人工呼吸 面罩正壓人工呼吸對(duì)于小兒心跳呼吸驟停而言，氣管內(nèi)插管仍 對(duì)于小兒心跳呼吸驟停而言，氣管內(nèi)插管仍 然是安全控制氣道的金標(biāo)準(zhǔn) 然是安全控制氣道的金標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于未經(jīng)訓(xùn)練者，強(qiáng)烈推薦使用面罩通氣， 對(duì)于未經(jīng)訓(xùn)練者，強(qiáng)烈推薦使用面罩通氣， 被認(rèn)為是一種極為有效的小兒通氣和供氧方 被認(rèn)為是一種極為有效的小兒通氣和供氧方 法 法 復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸 復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸 。 。 一看 一看 一看 一看 一看 一看

32、 一看 一看 觀察腹部及胸廓運(yùn)動(dòng) 胸廓的輕微起伏 通氣時(shí)無(wú)上腹部脹氣 皮色轉(zhuǎn)紅、氧飽和度上升二聽(tīng) 二聽(tīng) 二聽(tīng) 二聽(tīng) 二聽(tīng) 二聽(tīng) 二聽(tīng) 二聽(tīng) 聽(tīng)呼吸音 氣體進(jìn)入兩側(cè)肺臟 兩側(cè)呼吸音對(duì)稱 上腹部（胃部）無(wú)氣體充入聲音三拍片 胸片 5歲 支氣管分叉在第三胸椎下緣 C、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 、循環(huán)支持 (Circulation)胸外按壓（位置、手法、深度、頻率） 胸外按壓（位置、手法、深度、頻率）有效判斷 有效判斷 胸外按壓指征 胸外按壓指征如果 如果 10秒內(nèi)沒(méi)有明確感知脈搏 秒內(nèi)沒(méi)有明確感知脈搏 (嬰兒的肱動(dòng)脈或 嬰兒的

33、肱動(dòng)脈或股 股 動(dòng)脈 動(dòng)脈 )，進(jìn)行胸外按壓 ，進(jìn)行胸外按壓 。 。盡管有供氧和通氣， 盡管有供氧和通氣， 如果患者脈搏小于 如果患者脈搏小于 60次 次 /分 分鐘并有灌注不足的征象 鐘并有灌注不足的征象 （即：蒼白，紫紺）， （即：蒼白，紫紺）， 開(kāi)始胸外按壓。 開(kāi)始胸外按壓。注：兒童入睡時(shí)由于迷走亢進(jìn)可出現(xiàn)心率減慢， 注：兒童入睡時(shí)由于迷走亢進(jìn)可出現(xiàn)心率減慢， 小于 小于 60次 次 /分 分 方法： 方法：新生兒 新生兒 新生兒 新生兒 新生兒 新生兒 新生兒 新生兒 應(yīng) 應(yīng) 在胸骨體兩乳頭連線下方 在胸骨體兩乳頭連線下方 ： ： （ （ 1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生 ）拇指

34、法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸 兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸 廓支撐背部。 廓支撐背部。 （ （ 2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸 ）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。 骨上，左手支撐背部。 兒童 兒童按壓位置： 按壓位置： 在兩乳線連線中點(diǎn) 在兩乳線連線中點(diǎn)按壓深度：胸廓下陷 按壓深度：胸廓下陷 1/2 1/3（ （ 3-5cm)頻率：每分鐘 頻率：每分鐘 100次 次 /分 分CPR壓吹比 壓吹比 ： ： 不論 不論 CPR的對(duì)象 的對(duì)象 (除了新生兒 除了新生兒 3:1，兒 ，兒 童雙人 童雙人 15 :

35、2)所有壓吹比皆為 所有壓吹比皆為 30:2 D、藥物 、藥物 、藥物 、藥物 、藥物 、藥物 、藥物 、藥物 (Drug)建立給藥通路 建立給藥通路藥物劑量換算 藥物劑量換算 腎上腺素劑量、用法 腎上腺素劑量、用法液體選擇、劑量和速度 液體選擇、劑量和速度抗菌素（感染） 抗菌素（感染） 建立通路 建立通路 建立通路 建立通路 建立通路 建立通路 建立通路 建立通路靜脈通路：新生兒、嚴(yán)重循環(huán)不良的患者靜脈 靜脈通路：新生兒、嚴(yán)重循環(huán)不良的患者靜脈 通路建立十分困難 通路建立十分困難 骨 髓 血 管 通 路 ： 如 果 不 能 馬 上 建 立 可 靠 的 輸 液骨 髓 血 管 通 路 ： 如

36、果 不 能 馬 上 建 立 可 靠 的 輸 液通 路 通 路 ,那 就 建 立 骨 髓 血 管 通 路 ， 可 以 安 全 的 使 用 那 就 建 立 骨 髓 血 管 通 路 ， 可 以 安 全 的 使 用腎上腺素 腎上腺素 ,液體 液體 ,血制品和兒茶酚胺 血制品和兒茶酚胺 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立骨髓內(nèi)存在不塌陷的靜脈叢，從這里置管只需 骨髓內(nèi)存在不塌陷的靜脈叢，從這里置管只需 要 要 30-60秒的時(shí)間 秒的時(shí)間 一般用骨髓刺穿針或標(biāo)準(zhǔn) 一般用骨髓刺穿針或標(biāo)準(zhǔn) 18號(hào)針在脛骨粗隆內(nèi) 號(hào)針

37、在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下 側(cè)以下 1-1.5cm處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、 處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝和髂前上棘穿刺 內(nèi)踝和髂前上棘穿刺還可以取血做血型，血交叉，生化和血?dú)?還可以取血做血型，血交叉，生化和血?dú)?骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 骨髓通路的建立 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液） 建立輸液通路（推

38、薦骨髓穿刺輸液） 中心靜脈通路 中心靜脈通路 中心靜脈通路 中心靜脈通路 中心靜脈通路 中心靜脈通路 中心靜脈通路 中心靜脈通路有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、 有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、 頸外靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管 頸外靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈給藥更安全，尤其是對(duì)一些滲漏進(jìn)組 中心靜脈給藥更安全，尤其是對(duì)一些滲漏進(jìn)組 織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑 織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑 和高張?zhí)妓釟溻c等。 和高張?zhí)妓釟溻c等。 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 腎上腺素滲漏 氣管內(nèi)用

39、藥： 氣管內(nèi)用藥：如 果 不 能 建 立 血 管 通 路 ， 你 可 以 通 過(guò) 氣 管如 果 不 能 建 立 血 管 通 路 ， 你 可 以 通 過(guò) 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 給 脂 溶 性 藥 物 ， 例 如 ： 利 多 卡 因 ，內(nèi) 導(dǎo) 管 給 脂 溶 性 藥 物 ， 例 如 ： 利 多 卡 因 ，腎上腺素，阿托品，納洛酮 腎上腺素，阿托品，納洛酮 藥物劑量換算 藥物劑量換算 藥物劑量換算 藥物劑量換算 藥物劑量換算 藥物劑量換算 藥物劑量換算 藥物劑量換算按體重計(jì)算：小兒劑量 按體重計(jì)算：小兒劑量 =體重（ 體重（ Kg） ） 每日（或 每日（或每次）每公斤所需藥量 每次）每公斤所需藥

40、量 按體表面積計(jì)算：小兒劑量 按體表面積計(jì)算：小兒劑量 =成人劑量 成人劑量 小兒體 小兒體表面積 表面積 1.72按成人劑量折算：小兒劑量 按成人劑量折算：小兒劑量 =成人劑量 成人劑量 小兒體 小兒體重 重 50 腎上腺素 腎上腺素 （ （ 1） ） 指征 指征 在 在 2分鐘的正壓人工呼吸和胸外按壓 分鐘的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)仍 后，心率持續(xù)仍 5min）。 ）。 注意 注意 注意 注意 注意 注意 注意 注意 : 應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后 應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。 應(yīng)用。 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥

41、） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥） 抗菌素應(yīng)用（膿毒癥）1小時(shí)內(nèi)使用抗生素 小時(shí)內(nèi)使用抗生素選用強(qiáng)有力廣譜抗菌素（降階梯治療） 選用強(qiáng)有力廣譜抗菌素（降階梯治療）靜脈用藥 靜脈用藥 聯(lián)合用藥（能覆蓋 聯(lián)合用藥（能覆蓋 G +和 和 G-菌） 菌）療程（普通感染 療程（普通感染 8天，耐藥菌感染 天，耐藥菌感染 2-3周） 周）病灶清除（感染灶處理） 病灶清除（感染灶處理）病原檢測(cè)（有樣必采） 病原檢測(cè)（有樣必采） 注：氨基糖甙類和喹諾酮類兒童禁用 注：氨基糖甙類和喹諾酮類兒童禁用 E、監(jiān)護(hù)和檢測(cè) 、監(jiān)護(hù)和檢測(cè) 、監(jiān)護(hù)和檢測(cè) 、監(jiān)護(hù)和檢測(cè)

42、、監(jiān)護(hù)和檢測(cè) 、監(jiān)護(hù)和檢測(cè) 、監(jiān)護(hù)和檢測(cè) 、監(jiān)護(hù)和檢測(cè)心電監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù) 血?dú)怆娊赓|(zhì) 血?dú)怆娊赓|(zhì)血糖 血糖 血常規(guī)（ 血常規(guī)（ 3-4歲前白細(xì)胞比例以淋巴為 歲前白細(xì)胞比例以淋巴為 主） 主）尿量 尿量 F、電復(fù)律 、電復(fù)律 、電復(fù)律 、電復(fù)律 、電復(fù)律 、電復(fù)律 、電復(fù)律 、電復(fù)律指征：房顫房樸，室顫，房性、室性心動(dòng)過(guò) 指征：房顫房樸，室顫，房性、室性心動(dòng)過(guò) 速，無(wú)脈心律。 速，無(wú)脈心律。 復(fù)律方式選擇：同步與非同步 復(fù)律方式選擇：同步與非同步劑量：同步 劑量：同步 1焦?fàn)?焦?fàn)?/公斤 公斤 2焦?fàn)?焦?fàn)?/公斤 公斤 非同步 非同步 2焦?fàn)?焦?fàn)?/公斤 公斤 4焦?fàn)?焦

43、爾 /公斤 公斤 2、后期生命支持 、后期生命支持 、后期生命支持 、后期生命支持 、后期生命支持 、后期生命支持 、后期生命支持 、后期生命支持1）心血管系統(tǒng) ）心血管系統(tǒng)2）呼吸系統(tǒng) ）呼吸系統(tǒng)3）泌尿系統(tǒng) ）泌尿系統(tǒng) 4）中樞神經(jīng)系統(tǒng) ）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 心臟復(fù)跳后， 心臟復(fù)跳后， 必須糾正低血壓 必須糾正低血壓 ，防止再度休 ，防止再度休克。應(yīng) 克。應(yīng) 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 分析低血壓的原因 如酸中毒、電解質(zhì)紊 如酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、血容量不足、呼

44、吸功能不全 亂、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全 及搶救過(guò)程的并發(fā)癥如氣胸、心包填塞等，并 及搶救過(guò)程的并發(fā)癥如氣胸、心包填塞等，并 根據(jù)不同病因加以處理，如低血壓是由心肌收 根據(jù)不同病因加以處理，如低血壓是由心肌收 縮無(wú)力所致，可應(yīng)用中劑量的多巴胺或多巴酚 縮無(wú)力所致，可應(yīng)用中劑量的多巴胺或多巴酚 丁胺。若是因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩引起，可選用異丙 丁胺。若是因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩引起，可選用異丙 腎上腺素，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。 腎上腺素，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。 血管活性藥物 血管活性藥物（ （ 1）多巴胺 ）多巴胺 5 g-20 g/kg.min首選血管活性藥 首選血管活性藥（ （

45、 2）腎上腺素 ）腎上腺素 0.1-1 g/kg.min持續(xù)靜脈泵注， 持續(xù)靜脈泵注， 心肺復(fù)蘇、冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選 心肺復(fù)蘇、冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選 （ （ 3）去甲腎上腺素 ）去甲腎上腺素 0.05-0.3 g/kg.min持續(xù)靜 持續(xù)靜 脈泵注， 脈泵注， 暖休克有多巴胺抵抗或心動(dòng)過(guò)速時(shí)首選 暖休克有多巴胺抵抗或心動(dòng)過(guò)速時(shí)首選（ （ 4）莨菪類藥物 ）莨菪類藥物 主要有阿托品、山莨菪堿、東 主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿。 莨菪堿。 經(jīng)常規(guī)處理，血壓回升但灌注不良時(shí)應(yīng)用 經(jīng)常規(guī)處理，血壓回升但灌注不良時(shí)應(yīng)用 血管活性藥物 血管活性藥物 （ （ 5）正性肌力藥物 ）正性

46、肌力藥物 伴有心功能障礙可用正性 伴有心功能障礙可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺 肌力藥物。常用多巴酚丁胺 5-10 g/kg.min 持 持續(xù)靜脈泵注。 續(xù)靜脈泵注。 多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素 多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素 。 。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑 若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、 氨力農(nóng)、 米力農(nóng) 米力農(nóng) 。 。 （ （ 6）硝普鈉 ）硝普鈉 心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻 心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒， 力的患兒， 在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ) 在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉

47、 上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉 0.5-8 g/kg.min 。 。 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 自主呼吸過(guò)慢或過(guò)弱時(shí)應(yīng)給予機(jī)械通氣，同時(shí)進(jìn) 自主呼吸過(guò)慢或過(guò)弱時(shí)應(yīng)給予機(jī)械通氣，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，根據(jù) 行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，根據(jù) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 調(diào)整通氣 調(diào)整通氣 參數(shù) 參數(shù) 。 。采取保護(hù)性通氣策略， 采取保護(hù)性通氣策略， 防止過(guò)度通氣 防止過(guò)度通氣 。 。 過(guò)度通氣的危害： 過(guò)度通氣的危害： 通過(guò)其縮血管效應(yīng)降低腦灌注，導(dǎo)致腦缺氧 通過(guò)其縮血管效應(yīng)降低腦灌注，導(dǎo)致腦缺氧 過(guò)度通氣可以影響靜脈回流，降低心排量

48、 過(guò)度通氣可以影響靜脈回流，降低心排量 增加肺容量性損傷 增加肺容量性損傷 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 肺保護(hù)策略 小潮氣量 小潮氣量 6ml/kg 控制平臺(tái)壓在 控制平臺(tái)壓在 30cmH2O以下 以下 持續(xù)保持肺泡開(kāi)放 持續(xù)保持肺泡開(kāi)放 允許性高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥 如只有靠高濃度氧才勉強(qiáng)維持氧合時(shí)，要 如只有靠高濃度氧才勉強(qiáng)維持氧合時(shí)，要考慮急性肺水腫、 考慮急性肺水腫、 肺損傷、 肺損傷、 ARDS的可能，可 的可能，可給予呼氣末正壓通氣、利尿藥、血管活性藥 給予呼氣末正壓通氣、利尿藥、血管活性藥 或強(qiáng)心藥治療。 或強(qiáng)心

49、藥治療。 經(jīng)常規(guī)機(jī)械通氣治療不能改善氧合可考 經(jīng)常規(guī)機(jī)械通氣治療不能改善氧合可考 慮 慮 俯臥位機(jī)械通氣、支氣管鏡肺灌洗、 俯臥位機(jī)械通氣、支氣管鏡肺灌洗、 高頻 高頻振蕩通氣、應(yīng)用體外膜肺（ 振蕩通氣、應(yīng)用體外膜肺（ ECMO)。 。 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 俯臥位機(jī)械通氣 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 支氣管鏡肺灌洗 ECMO治療 ARDS 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng)

50、 少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性還是腎性，針 少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性還是腎性，針對(duì)不同原因加以處理，如有循環(huán)不良 對(duì)不同原因加以處理，如有循環(huán)不良 、心功 、心功能不全 能不全 者予以擴(kuò)容 者予以擴(kuò)容 、血管活性藥物及強(qiáng)心藥 、血管活性藥物及強(qiáng)心藥物 物 ，腎小管缺氧而發(fā)生的急性壞死所致者， ，腎小管缺氧而發(fā)生的急性壞死所致者， 則按急性腎功能衰竭處理。 則按急性腎功能衰竭處理。 病情危重的可考慮腎臟替代治療（ 病情危重的可考慮腎臟替代治療（ CRRT) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 復(fù)蘇后如出現(xiàn)昏迷、驚厥、中樞性高熱，提示 復(fù)蘇后如出現(xiàn)昏迷、驚厥、中樞性高熱，提示有腦水腫可能。其治療主要是

51、通過(guò)維持正?；蛏?有腦水腫可能。其治療主要是通過(guò)維持正常或稍 高的平均動(dòng)脈壓，降低已升高的顱內(nèi)壓來(lái)提高大 高的平均動(dòng)脈壓，降低已升高的顱內(nèi)壓來(lái)提高大 腦的灌注壓。 腦的灌注壓。 顱內(nèi)灌注壓 顱內(nèi)灌注壓 =平均動(dòng)脈壓 平均動(dòng)脈壓 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓 為防止大腦氧耗量增加，要保持正常體溫。發(fā) 為防止大腦氧耗量增加，要保持正常體溫。發(fā) 熱（中心溫度升高）時(shí)，體溫每升高 熱（中心溫度升高）時(shí)，體溫每升高 1氧代謝 氧代謝需求增加大約 需求增加大約 10，因此 ，因此 CPR后期應(yīng)避免體溫的 后期應(yīng)避免體溫的升高 升高 復(fù)蘇后患者仍然持續(xù)昏睡，應(yīng)保持亞低溫，降 復(fù)蘇后患者仍然持續(xù)昏睡，應(yīng)保持亞低溫，降 低

52、溫度到 低溫度到 32-34，持續(xù) ，持續(xù) 12-24小時(shí)，因?yàn)榈蜏?小時(shí)，因?yàn)榈蜏赜兄谀X復(fù)蘇。并用苯巴比妥、苯妥英鈉、地 有助于腦復(fù)蘇。并用苯巴比妥、苯妥英鈉、地 西泮等控制驚厥。將患者頭部抬高 西泮等控制驚厥。將患者頭部抬高 300 ，以利 ，以利大腦靜脈的引流。進(jìn)行氣管內(nèi)吸引時(shí)動(dòng)作要輕 大腦靜脈的引流。進(jìn)行氣管內(nèi)吸引時(shí)動(dòng)作要輕 快，以免增加顱內(nèi)壓。 快，以免增加顱內(nèi)壓。 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析 病例分析患兒，女， 患兒，女， 8歲，體重 歲，體重 30公斤 公斤顱內(nèi)出血術(shù)后 顱內(nèi)出血術(shù)后 5天，咳嗽伴氣促 天，咳嗽伴氣促 3天 天臉色蒼白，

53、呼吸急促，煩躁不安 臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安 需了解和記錄哪些臨床癥狀和體征？ 需了解和記錄哪些臨床癥狀和體征？ 如何評(píng)估和診斷？ 如何評(píng)估和診斷？如何處理？ 如何處理？ 評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估1、一般情況 、一般情況2、呼吸功能 、呼吸功能3、心血管功能 、心血管功能 結(jié) 結(jié) 結(jié) 結(jié) 結(jié) 結(jié) 結(jié) 結(jié) 果 果 果 果 果 果 果 果是否存在呼吸問(wèn)題？ 是否存在呼吸問(wèn)題？ 是否存在循環(huán)問(wèn)題？ 是否存在循環(huán)問(wèn)題？ 決策和措施 決策和措施 決策和措施 決策和措施 決策和措施 決策和措施 決策和措施 決策和措施1、呼吸 、呼吸2、循環(huán) 、循環(huán)3、監(jiān)護(hù) 、監(jiān)護(hù) 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 評(píng)估什么？ 評(píng)估什么？ 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 再評(píng)估 評(píng)估 評(píng)估措施 措施 策略 策略 決定 決定 謝謝！