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1、第六節(jié) 前置胎盤(pán) 產(chǎn)科出血分類(lèi) 產(chǎn)前出血 產(chǎn)后出血 胎盤(pán)早剝 宮縮乏力 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)殘留 血管前置 產(chǎn)道損傷 子宮破裂 凝血異常 孕婦李曉蕓，27歲，G3P1，38w，因“陰 道出血2小時(shí)”為主訴收入我院?；颊咦允?于晨6時(shí)無(wú)原因突然出現(xiàn)陰道出血，無(wú)腹痛。 該孕婦曾于8月19日時(shí)也出現(xiàn)過(guò)無(wú)痛性出血， 入院治療4天后出血停止出院。 入院時(shí)孕婦Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，無(wú)宮縮，有少量的 陰道流血，血色鮮紅。 前置胎盤(pán)概念孕28周后若胎盤(pán)附著于子宮下段，其下緣 甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先 露部，稱為前置胎盤(pán)。 是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)前出血主要原 因
2、之一。 發(fā)生率發(fā)生率國(guó)外0.5，國(guó)內(nèi)為0.241.57。 病 因 尚不清楚。 多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初產(chǎn)婦（35歲）、產(chǎn)褥 感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣 （吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術(shù)、子宮形態(tài)異常 為高危人群。 妊娠中期超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。 子宮內(nèi) 膜病變 與損傷 胎盤(pán) 異常 胎盤(pán)面 積過(guò)大 受精卵滋 養(yǎng)層發(fā)育 遲緩 常見(jiàn)病因 9 子宮內(nèi)膜炎 受損 剖宮產(chǎn) 早產(chǎn) 產(chǎn)褥感染 人工流產(chǎn) 引產(chǎn) 受精卵著床后， 血液供給不足 10 位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著 床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方， 并在該處生長(zhǎng)發(fā)育而形成前置胎盤(pán)。 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 11 子宮下段 雙胎妊娠時(shí)，胎
3、盤(pán)較 單胎胎盤(pán)大而伸展到 胎盤(pán)面積過(guò)大 12 副胎盤(pán) 主胎盤(pán)附著于宮底部，而 副則可位于子宮下段 近宮頸內(nèi)口處 膜狀胎盤(pán) 胎盤(pán)大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮 下段。 胎盤(pán)異常 分 類(lèi) 胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為3類(lèi)： 1.完全性前置胎盤(pán)或稱中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織 完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣附著于子宮下段，下 緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。 15 16 17 分 類(lèi)低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，但胎盤(pán)邊緣極 為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為 前置胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)
4、約為50%，此種 情況稱為“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”。 胎盤(pán)組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診 斷時(shí)期不同而有變化，分類(lèi)可隨之改 變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤(pán)，于臨 產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎 盤(pán)。此，目前均以處理前的最后一 次檢查來(lái)決定其分類(lèi)。 臨床表現(xiàn)1.癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘 因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。 宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎 盤(pán)前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血 竇破裂出血。 前置胎盤(pán)出血前無(wú)明顯誘因。 臨床表現(xiàn) 陰道流血發(fā)生孕周遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、 出血量多少與前置胎盤(pán)類(lèi)型有關(guān):完全性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間多在妊娠28周 左右，稱為“警戒性出血”。
5、邊緣性前置胎盤(pán)出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn) 后，出血量較少。 部分性前置胎盤(pán)的初次出血時(shí)間、出血量及反 復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。 臨床表現(xiàn)2.體征：與出血量、持續(xù)時(shí)間及出血速度有關(guān)，可 呈貧血、休克等表現(xiàn)。 由于胎盤(pán)占據(jù)子宮下段，影響胎先露入盆， 常并發(fā)胎位異常、胎先露高浮。反復(fù)或一次大量 出血可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。 腹部體征 子宮大小與停經(jīng)月份相符 胎先露高浮，胎位異常 宮縮間歇期，子宮完全放松 有時(shí)可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音 診 斷1.病史 2.典型癥狀3.體征 4.B超檢查 24 輔助檢查首選超聲檢查 胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無(wú)創(chuàng)， 并可重復(fù)檢查。 妊娠中期，胎盤(pán)占宮壁一半面積，因此胎
6、盤(pán) 貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期，胎盤(pán)占據(jù) 宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展 增加了宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)邊緣的距離，原似在子宮 下段的胎盤(pán)可隨宮體上移成正常位置的胎盤(pán)。 25 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷 為前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱為胎盤(pán)前置狀態(tài)。 孕28周后，可診斷前置胎盤(pán)。 26 陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明 確診斷和決定分娩方式。必須 在有輸血、輸液及手術(shù)的條件 下方可進(jìn)行。 前置胎盤(pán)時(shí)禁止查肛診。 27 方法 嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無(wú) 陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。 用一手食、中指在陰道穹隆處輕觸診， 若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng) 考慮為前置
7、盤(pán)，若捫及胎先露部可排除 前置胎盤(pán)。 28 若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出 血，可將食指輕伸入宮頸，檢 查有無(wú)海綿樣組織，并注意胎盤(pán) 邊緣與宮口的關(guān)系。 注意：操作應(yīng)輕柔，避免胎盤(pán)組織 進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間 出血多，應(yīng)立即停止操作，改行 剖宮產(chǎn)術(shù)。 對(duì)產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎兒面邊緣 有無(wú)血管斷裂；若前置部位的胎盤(pán)母體面有陳舊 性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離 7cm，則為低置胎盤(pán)。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤(pán)位置。 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜 30 鑒別診斷 胎盤(pán) 早剝 胎盤(pán) 邊緣 血竇 破裂 宮頸 糜爛 宮頸 息肉 宮頸癌 臍帶 帆狀附著 的前置血管 破裂 31 鑒別診
8、斷胎盤(pán)早剝 32 臍帶血管前置 33 宮頸癌、宮頸糜爛 對(duì)母兒的影響 對(duì)母親的影響 對(duì)胎兒的影響 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞 早產(chǎn) 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎死宮內(nèi) 胎盤(pán)植入 治療原則原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、 胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型 等綜合做出決定。 治療1.期待療法 適用：妊娠34周 胎兒體重2000克 胎兒存活 陰道流血量不多 一般情況良好的孕婦 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好備血、急診手術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。 治療2.終止妊娠指征 孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎 兒成熟與否，應(yīng)終止妊娠； 胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；
9、胎兒已死亡或難以存活的畸形。以剖宮產(chǎn)為主。邊緣性前置胎盤(pán)、胎位正、出血不多、無(wú)頭盆不 稱，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可陰道試產(chǎn)。 護(hù) 理1.接受期待治療孕婦的護(hù)理 （1）臥床，減少刺激（2）吸氧：3次，2030min/次 （3）遵醫(yī)囑做好檢查和治療配合（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒狀況：出血量、體征、胎心等 （5）做好搶救準(zhǔn)備 護(hù) 理2.終止妊娠孕婦的護(hù)理 （1）搶救休克，并做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù) 理。 （2）加強(qiáng)產(chǎn)褥期和新生兒護(hù)理：體征、出 血；新生兒按高危兒護(hù)理。 護(hù) 理3.健康教育 （1）指導(dǎo)婦女采取有效的避孕措施。（2）加強(qiáng)吸煙、吸毒危害的宣傳。 （3）應(yīng)及時(shí)徹底治療盆腔感染。（4）加強(qiáng)產(chǎn)檢和孕保。
10、（5）妊娠期出血應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 41 總 結(jié)妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。 典型癥狀為妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血，診斷主要 依據(jù)B型超聲檢查。 臨床處理為抑制宮縮，盡可能延長(zhǎng)孕周；根據(jù)類(lèi) 型決定分娩方式。 護(hù)理。 42 病例分析高危因素：有流產(chǎn)史，分娩史 主要癥狀：孕33+1周，G3P1， 無(wú)痛性無(wú)誘 因陰道出血 需要做的輔助檢查：首選B超初步診斷：前置胎盤(pán) 處理：期待療法 第七節(jié) 胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)內(nèi)血液循環(huán) 母體 *兩者的血液在各自的封閉管道內(nèi)循環(huán) 子宮螺旋動(dòng)脈 絨毛間隙 臍動(dòng)脈 絨毛 毛細(xì)血管 物質(zhì)交換 臍靜脈 子宮靜脈 胎兒 正常情況下胎盤(pán)剝離的機(jī)制胎兒娩出后，子宮變 小，子宮內(nèi)膜與胎盤(pán)發(fā) 生錯(cuò)位剝離。
11、胎盤(pán)早剝概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于 胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離， 稱為胎盤(pán)早期剝離。 是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及母兒性命。 發(fā)病率發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.462.1，國(guó)外12.發(fā) 生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加. 病 因1.孕婦血管病變 重度子癇前期、慢性高血壓、 慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于 底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血 管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎 盤(pán)之間形成胎盤(pán)后血腫，致使胎盤(pán)與子宮壁分離。 病 因2.機(jī)械性因素 外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠 壓；臍帶過(guò)短（30cm）或因臍帶繞頸、繞體相 對(duì)過(guò)短時(shí)，胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時(shí)， 刺
12、破前壁胎盤(pán)附著處血管，胎盤(pán)后血腫形成引起 胎盤(pán)剝離。 病 因3.宮腔內(nèi)壓力驟減 胎膜早破（妊娠足月前）； 雙胎妊娠分娩時(shí)，第一胎兒娩出過(guò)快；羊水過(guò)多 時(shí)，人工破膜后羊水流出過(guò)快，胎盤(pán)與子宮壁發(fā) 生錯(cuò)位而剝離。 病 因4.子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨床后，孕 婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減 少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈 淤血破裂，積血使部分或全部胎盤(pán)與宮壁分離。 病 因5.其他高危因素 如高齡孕婦、胎盤(pán)早剝史、經(jīng)產(chǎn) 婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有 血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤(pán)附著部位 肌瘤）等。 類(lèi) 型 顯性剝離 隱性剝離 混和性剝離 顯性剝離 r
13、evealedabruption 出血突破胎盤(pán)和子宮 壁附著處 隱性剝離concealedabruption胎盤(pán)邊緣附著與 子宮壁上或胎膜 與未分離 或胎頭固定于骨 盆入口 混合出血mixedhemorhage當(dāng)血液達(dá)到一定 程度仍可沖開(kāi)胎 盤(pán)邊緣和胎膜經(jīng) 宮頸管流出 病因 胎盤(pán)與子宮壁剝離 胎盤(pán)與子宮壁之間 形成血腫 血腫增大，壓力增大 邊緣 中央 顯性胎盤(pán)早剝 隱性胎盤(pán)早剝 1.子宮壁2.胎盤(pán)及胎膜 3.沿胎盤(pán)胎膜邊 緣流出陰道 子宮卒中 混合性胎盤(pán)早剝 陰道出血 進(jìn)入羊水中 血性羊水 產(chǎn)后出血 子宮肌纖維斷 裂、變性 子宮收縮力減弱 胎盤(pán)與子宮之間 血供阻斷 胎兒窘迫 血塊宮腔內(nèi)積聚 子
14、宮增大 板狀子宮 激活凝血系統(tǒng) DIC 血管病變機(jī)械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減 子宮靜脈壓升高 子宮胎盤(pán)卒中 胎盤(pán)后血腫 血液侵入子宮肌層 局部壓力 肌纖維分離，甚至斷裂、變性 浸及子宮漿膜層時(shí) 子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑 嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng) DIC 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP 凝血功能障礙 消耗大量的凝血因子 診斷 癥狀和體征 B超檢查 試驗(yàn)室檢查 臨床表現(xiàn) n I度：分娩期多見(jiàn)，胎盤(pán)剝離面積小 n 癥狀： 輕微腹痛或無(wú)腹痛。 貧血不明顯。 n 腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 胎位清楚，胎心率多正常 n 產(chǎn)后檢查見(jiàn)
15、胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。 臨床表現(xiàn) n I度：胎盤(pán)剝離面積1/3左右。 n 癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程 度與胎盤(pán)后積血正相關(guān)。 無(wú)陰道流或少量陰道流血。 貧血程度與陰道流血量不相符。 n 腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 胎盤(pán)附著處壓痛明顯（后壁胎盤(pán)不明顯） 宮縮有間歇。 胎位可及胎兒存活。 臨床表現(xiàn) n 度：胎盤(pán)剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重 n 癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 休克癥狀 n 腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 胎位觸不清楚，胎心消失 n 無(wú)凝血功能障礙屬a。有凝血功能障礙屬b。 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 n
16、B超檢查 n （1）胎盤(pán)后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚； n 2）胎盤(pán)增厚； n （3若胎盤(pán)后血腫較大時(shí)，能見(jiàn)到胎盤(pán)胎兒面凸 向羊膜腔。 n （4）超聲檢查有無(wú)胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)還可以了解胎 兒的存活情況 n B型超聲診斷胎盤(pán)早剝有一定的局限性 判定胎盤(pán)位置和剝離程度 還能判定胎盤(pán)剝離處血液淤積的主要部位 輔助檢查 n 化驗(yàn)檢查 n 血常規(guī) n 有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、 凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶 確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí) 間、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn))。 n 腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳 結(jié)合力。 n 試管法 n 6分鐘凝固 示血纖維蛋白原1.5g/L以上
17、 n 6分鐘凝固 1-1.5g/L n 30分鐘不凝 1g/L n 已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原 含量低或纖溶亢進(jìn)。 臨床特點(diǎn) 胎盤(pán)早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌 握，認(rèn)真判斷 外出血型可能出血較多，但胎盤(pán)剝離面 積不大，故有時(shí)尚未危及宮內(nèi)胎兒 內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤(pán)剝 離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒 宮內(nèi)死亡 并 發(fā) 癥 消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）DIC 急性腎功能衰竭 產(chǎn)后出血 羊水栓塞 對(duì)母兒的影響 n 母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及 DIC發(fā)生率均增高 n 胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍 生死亡率明顯升高 治療
18、原則：及時(shí)診斷，一旦確診胎盤(pán)早剝后， 應(yīng)終止妊娠 糾正休克：輸血，輸液 及時(shí)終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn) 并發(fā)癥處理 -產(chǎn)后出血 -凝血功能障礙 -腎能衰竭 陰道分娩 適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，度 患者一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分 娩者 -人工破膜 -靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮 -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情 況、胎心 -分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥 剖宮產(chǎn) n 適用于： n 度胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能 在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者； n 度胎盤(pán)早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象， 需搶救兒者； n 度胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒 已死，不能立即分娩者； n 破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者 剖宮產(chǎn)
19、 n 注意事項(xiàng) n A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤(pán)后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮 收縮（縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出 血； n B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎， 或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而 保留子宮； n C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子 宮切除 產(chǎn)后出血 25胎盤(pán)早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血 處理： n 快速恢復(fù)血容量 n 催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮 n 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或切除子宮 凝血功能障礙 最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤(pán)，阻止 凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血 盡量用新鮮全血和新鮮血漿 在治療DIC同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠 凝血功能障礙 n 補(bǔ)充凝血因子 新鮮血 冰凍血漿
20、纖維蛋白原 血小板懸液與其他凝血因子 n 抗凝治療-肝素 n 纖溶抑制劑 腎功能衰竭 n 每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血量。 n 血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無(wú)尿應(yīng)靜 注呋塞米 n 血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2 結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒 癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。 護(hù) 理1.積極協(xié)助糾正休克； 2.嚴(yán)密觀察病情；3.終止妊娠的配合：剖宮產(chǎn)、陰道分娩； 4.加強(qiáng)產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理；5.積極預(yù)防胎盤(pán)早剝發(fā)生：產(chǎn)檢、避免外傷。 護(hù)理評(píng)估 健康史身體狀況 心理社會(huì)評(píng) 估 輔助檢查 護(hù)理評(píng)估病史 身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估 詢問(wèn)孕婦有無(wú)外傷史， 有無(wú)妊高征、慢性腎臟病或 血管性疾病
21、等病史。 護(hù)理評(píng)估病史 身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估 癥狀：孕婦陰道流血的量、 顏色，有無(wú)伴隨癥狀，腹痛的 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等 體征：評(píng)估孕婦貧血的程度， 與外出血量是否相符。腹部檢 查 輔助檢查：B超、血常規(guī)、血 小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)等有關(guān)凝血 功能的檢查 護(hù)理評(píng)估病史 身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估 評(píng)估時(shí)應(yīng)了解孕婦及家屬 的心理狀態(tài)，對(duì)大出血的情 緒反應(yīng)，有無(wú)恐懼心理、支 持系統(tǒng)是否有力。 護(hù)理診斷組織灌注量改變：與陰道流血有關(guān) 潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、凝血功能障礙 、 腎衰竭等 恐懼：與出血、擔(dān)心母兒安全有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與大出血有關(guān)。 軀體移動(dòng)障礙：與需絕對(duì)臥床休息有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)孕婦出血
22、得到有效控制。 孕婦滿足基本需要。孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。 孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期。 護(hù)理措施 一般護(hù)理 心理護(hù)理病情觀察 監(jiān)測(cè)胎兒急救護(hù)理 手術(shù)配合 健康教育加強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期保健知識(shí)宣教 加強(qiáng)新生兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教指導(dǎo)產(chǎn)婦采取科學(xué)的計(jì)劃生育措施 護(hù)理評(píng)價(jià)孕婦生命體征維持穩(wěn)定，分娩過(guò)程順利。 孕婦充滿足感。孕婦情緒平穩(wěn)，身心舒適。 母嬰健康。 總 結(jié)典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流 血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血。威脅母兒生 命。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。治療原則為早期識(shí)別、糾正休克、及時(shí)終止妊娠及防治 并發(fā)癥。護(hù)理。 91 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝 先
23、兆子宮破裂 與發(fā)病有 關(guān)因素 經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn) 常伴發(fā)于妊娠期高血壓 疾病或外傷史 有頭盆不稱、分 娩梗阻或剖宮史 腹痛 無(wú)腹痛 發(fā)病急，劇烈腹痛 子宮收縮，煩燥 不安 陰道出血 外出血，陰道出血量與全 身失血癥狀成正比 有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出 血為主，陰道出血量與 全身失血癥狀不成正比， 嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿 少量陰道出血、 可出現(xiàn)血尿 子宮 子宮軟，與妊娠月份一致 子宮板樣硬，有壓痛， 可比妊娠月份大 可見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)， 子宮下段有壓痛 胎位胎心 胎位清楚，胎心音一般正 常 胎位不清，胎心音弱或 消失 胎位尚清楚，胎 兒有宮內(nèi)窘迫 陰道檢查 于子宮口內(nèi)可觸及胎盤(pán)組 織 無(wú)胎盤(pán)組織觸及 無(wú)胎盤(pán)組織觸及
24、B超檢查 胎盤(pán)下緣低于胎先露部 胎盤(pán)位置正常，胎盤(pán)后 有時(shí)有血腫 胎盤(pán)位置正常 胎盤(pán)檢查 無(wú)凝血塊壓跡；胎膜破口 距胎盤(pán)邊緣在7cm以內(nèi) 早剝部分有凝血塊壓跡 無(wú)特殊變化 發(fā)生了什么？ 27歲，妊娠34周，以“腹部撞傷 后 腹痛伴陰道流血1小時(shí)”入院。急 癥查體：血壓90/60mmHg，腹部膨隆， 壓痛明顯，板樣腹，胎心80次/分。陰 道內(nèi)可見(jiàn)少量血液。 超聲提示：胎盤(pán)后血 腫形成。 入院后 產(chǎn)科檢查：宮高40cm，子宮 張力大，壓痛明顯，陰道檢查 宮口未開(kāi)，可見(jiàn)少許陰道流血。 胎心監(jiān)護(hù)如左圖。 問(wèn)題？這是什么疾病？ 如何診治及護(hù)理？ 復(fù)習(xí)思考題1.胎盤(pán)早剝與前置胎盤(pán)如何鑒別? 2.胎盤(pán)早剝的處理原則。
高級(jí)助產(chǎn)學(xué)第9章妊娠并發(fā)癥——前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝.pdf
