冠脈介入手術(shù)導絲的選擇

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1、淺談 PCI手術(shù)中 導絲的選擇 導管室：劉宏生 一些常用導絲 ATW BMW Miracle 系列 Runthrough NS 常用導絲 PILOT 系列 ASAHI 系列 Company Logo Company Logo Company Logo 指引導絲（ guiding wire) 指引導絲是經(jīng)皮冠狀動脈介入治 療的關(guān)鍵步驟之一，是 PCI器械的 選擇核心。 指引導絲的選擇主要依據(jù)是 術(shù)者對各種導絲特性功能的充分 了解和對病變的認識，使之通過 冠狀動脈狹窄或閉塞病變至血管 遠端，為球囊導管或支架送達狹 窄病變處加壓擴張?zhí)峁败壍?/p>

2、”， 以 保證冠脈介入治療的成功。 指引導絲（ guiding wire) 提綱 ： 1、 指引導絲的物理解剖結(jié)構(gòu) 2、 幾種常用導絲的特點 3、 指引導絲在手術(shù)中的選擇 指引導絲（ guiding wire) 指引 導絲的性能 ： 1、 支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)生彎曲的力 2、 柔韌性：導絲本身隨血管彎曲程度變化的能力 3、 跟蹤性：導絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力 4、 扭控性：從導絲近端到導絲尖端傳遞扭控的能力 5、 觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體 及對物體 性狀的反饋 6、 可視性：導絲局部不透放射線，利于導絲在體內(nèi)的定位

3、 指引導絲（ guiding wire) Company Logo 指引導絲的類型 通用型 導絲： Cordis公司的 ATW及 Guidant公司的 BMW導絲等 這類導絲的綜合性能較好， 適用于普通冠脈病變的處理 親水涂層導絲： Boston公司的 PT系列導絲以及 Guidant的 Whisper、 Pilot系列導引導絲等， 其特點是導絲中遠段親水涂層，與血管壁的摩擦力較小， 導絲通過病變的能力較強， 適合用于嚴重扭曲鈣化病變 CTO病變 專用導絲： Cordis公司的 Shinobi導絲； Guidant公司的 Cross IT系 列導絲

4、以及 Miracle系列導絲等， 這類導絲特點是尖端硬度較高，穿透閉塞病變的能力較強 Company Logo 導絲的基本結(jié)構(gòu) 1 2 3 軸心鋼絲 尖端 表面涂層 Company Logo 導絲的基本結(jié)構(gòu) 表面涂層 軸心鋼絲 尖端 軸心鋼絲 作為整個導絲的基礎(chǔ)，軸心 鋼絲的材質(zhì)、粗細和遠端變細方 式?jīng)Q定了導絲的扭控性、推送性 及支持力等主要性能。 核芯直徑 核芯直徑變化影響導絲支撐力和柔韌性 . 支撐力強，柔韌性欠佳 支撐力較弱，柔韌性好 . 核芯直徑 提供較強支撐力， 適合輸送器械及拉 直迂曲血管 扭曲傳遞更好 核芯直徑較粗 核芯直徑較細

5、 柔韌性好 跟蹤性好 核芯錐體 核芯錐體較短 核芯錐體較長 較長的核芯錐體增加導絲可控性和減少導絲下垂 流線型核芯錐體 pilot 核芯錐體 . 流線型核芯錐體 支撐力改進 錐體設(shè)計使跟蹤性 最優(yōu)化 較長的核芯錐體 較短的核芯錐體 增強導絲跟蹤性 不易產(chǎn)生導絲下垂 多用于針對迂曲血管 設(shè)計的導絲 導絲有穩(wěn)定的支撐力 易發(fā)生下垂 常見于較強支撐力的 導絲設(shè)計 支撐力改進 錐體設(shè)計使跟蹤性 最優(yōu)化 導絲有穩(wěn)定的支撐力 易發(fā)生下垂 常見于較強支撐力的 導絲設(shè)計 表面涂層 降低導絲與血

6、管壁之間的摩擦力 改善器械間（球囊 /導絲、支架 /導絲等）的相互作用 導絲在血管中的跟蹤性提高，增加通過能力 . 涂層 吸引水分子形成光滑 的“凝膠狀”表面 減小導絲的通過阻力 降低了導絲造成血管損 傷的可能性 親水涂層 疏水涂層 抵制水分子形成“蠟狀” 表面 減少摩擦，增加跟蹤性 ATW導絲 兼顧了導絲的扭控性、柔順性及支持力等性能 頭端為軸心直達彈簧圈頂端的設(shè)計 使導絲尖端具有較好的扭控性， 導絲的支撐段直徑為 0 0076in 導絲的柔順性較好 適合扭曲病變以及處理分叉病變 穿支架網(wǎng)眼送入導絲的操作 ATW Mark

7、er Wire從遠端 45mm開始 每 lOmm一個 lmm的標記， 極大地方便了術(shù)者對于病變長度的測量 ATW導絲 Balance Middleweight (BMW) . 主要特點和優(yōu)點 ELASTINITE ,一種有彈性的鎳鈦合金，避免導絲扭結(jié)， 耐久性好 頭端柔軟，通過病變時損傷小 親水涂層更光滑 柔軟螺旋尖端 (soft floppy tip) 聚合物護套 標記物 Balance Middleweight (BMW) . 親水涂層的設(shè)計提高了導絲的推送性 結(jié)合了導絲扭控性好和支持力強的特點， 導絲的綜合性能較好 BMW導

8、絲尖端硬度較軟， 但導絲的支持力要優(yōu)于 Choice PT導絲 導絲頭端較軟 (Floppy)， 對血管的損傷較小，適合血栓病變的處理 BMW 導絲 頭端為柔軟螺旋尖端設(shè)計 頭端不透光段為 3cm Hi-Torque PILOT 產(chǎn)品特點 . Core-to-tip頭端設(shè)計 提供適當頭端硬度 提供很好的觸覺反饋 焊接點處 2 mm黃金涂層作為 單個標記物 15 mm 30 mm 2 mm Hi-Torque PILOT 產(chǎn)品特點 . 1 2 3 改良的 RESPONSEASETM 流線型核芯錐體 將扭轉(zhuǎn)力最大程度 傳送到頭端，輕松通

9、過 迂曲病變 改良的核芯 在處理慢性閉塞病變 和輸送冠脈支架時 提供更強支撐力 更易到達遠端病變 操控性好 PILOT系列導絲的性能 . Pilot導絲屬親水涂層導絲 軸心鋼絲采用 DURASTEELTM材料 提高了導絲的推送性和支持力 頭端硬度有 3個級別 (Pilot 50、 Pilot l50、 Pilot 200) 其中 Pilot l50和 Pilot 200用于 CT0介入治療 導絲的過渡段采用獨特“拋物線”設(shè)計 Pilot導絲系列 Miracle系列導絲的特性 . 從 Miracle 3至 Miracle l2 其頭端的硬度逐漸增加 Mi

10、racle l2頭端硬度為 12g Miracle導絲具有優(yōu)越地穿透病變的能力 適用于穿越閉塞病變的操作 導引鋼絲頭端直徑為 0.014in 其頭端硬度分為 4個級別 Miracle系列導絲 . 目前市場上可用的指引導絲數(shù)目繁多，而且 設(shè)計各異、結(jié)構(gòu)復雜。對于復雜病變，指引導絲 的選擇至關(guān)重要，就指引導絲而言，一是導絲的 選擇，二是導絲的操控。 后者主要分成三步：導絲尖端的塑型，導 絲的旋轉(zhuǎn)和推送 ;由這三步組合出所有導絲操控的 變化；其中導絲操控的技術(shù)和手感需要臨床經(jīng)驗 的積累。而指引導絲的選擇主要依據(jù)對各種導絲 性能特性功能的充分了解和對病變的認

11、識。多說 一句， 有經(jīng)驗的醫(yī)生都有自己偏 愛 的導絲 ，其中 大多的病變都可以通過 通用導絲 圓滿完成。 指引導絲（ guiding wire) 導絲選擇 普通病變； 迂曲血管病變； 需超強支撐力的病變； 高度狹窄病變 1. 普通病變 定義 90的病例屬于普通病變 幾乎隨處可見 導絲性能的要求 對支架和球囊的良好支撐 柔軟的頭端 操控性好 良好的順滑性 2.迂曲血管病變 定義 遠端病變，近端血管迂曲 靶血管嚴重扭曲，呈波紋狀 導絲性能要求 良好的血管跟蹤性 柔軟的頭端 最佳的順滑性 3.需超強支撐的病變 定義

12、 傳送僵硬、體積大的裝置，如 Flexi cut 系統(tǒng)（定向動脈粥樣斑塊旋切 術(shù)）、切割球囊等 在迂曲病變中輸送支架增加支撐、拉 直血管 病變近端成角大拉直血管 導絲性能要求 更好的支撐力 柔軟的頭端 4.高度狹窄病變 定義 高度狹窄病變（ HSL） 通過病變后可能需要進行導絲 交換 導絲性能要求 操控性強，通過病變能力好 多種頭端硬度可供選擇 1. 普通病變 普通病變?yōu)榕R床最多見的動脈病變 ,占全部病變的 90%。 針對這一類型病變應選擇既具有良好的支持力 ,又具備優(yōu) 異的操縱性和順應性、尖端柔軟的導絲。 符合這一要求的導絲首推

13、 Abbott Vascular公司的 BMW、 Whisper、 Pilot 50導絲 ;Cordis公司的 ATW導絲 ; Terumo公司的 Runthrough NS導絲以及 ASAHI公司的 Rinato、 Miracle 3,4.5等導絲 2. 扭曲、成角病變 該病變指病變近端血管過度迂曲或靶病變血管全程嚴 重扭曲 ,甚至成各種角度發(fā)出。對于這類病變要求導絲具 有易于通過扭曲血管的柔軟尖端 ,還應具備良好的血管跟 蹤性及順應性 ,同時應有較強的拉伸扭曲血管的能力 ,以使 球囊、支架能夠順利通過扭曲、成角血管到達病變處。 可以選擇 Abbott Vascular公

14、司的 Whisper MS、 Pilot 50、 導絲 ;Cordis公司的 ATW導絲 ;Boston公司的 PT2系列導 絲 ;Terumo公司的 Runthrough NS導絲和 ASAHI公司的 Rinato導絲。 3. 冠狀動脈分叉病變 對于冠狀動脈分叉病變 ,特別是邊支血管粗大、供血范圍廣泛的血管 , 在對主支血管進行介入治療時 ,往往需要對邊支血管送入導絲進行保護。 支架置入治療后 ,需對吻球囊擴張時 ,往往需要選擇一些操控靈活、順 應性、支持力均好的導絲 ,以求順利穿過支架網(wǎng)孔到達邊支。 這時可以選擇超滑的軟導絲如 :Whisper導絲 ,減少穿過支架網(wǎng)孔進 入

15、邊支血管的阻力。同時還可以選擇非聚合物涂層的導絲 如 :Runthrough NS、 Rinato、 ATW等導絲 4.重度狹窄和急性閉塞病變 盡量不主張使用聚合物涂層的超滑導絲 ,因為超滑導絲的尖端觸覺 反饋性能差 ,導絲極易進入假腔而術(shù)者渾然不覺。所以 ,對于急性心肌 梗死導致的閉塞病變 ,特別是血栓閉塞性病變 ,建議使用纏繞型導絲 ,增 加尖端的觸覺反饋能力 ,減少進入夾層的幾率。而對于慢性完全閉塞病 變 ,需要操縱性強 ,通過病變能力好、尖端硬度選擇范圍寬的導絲 目前臨床常用的符合這一要求的導絲有 Abbott Vascular公司 Pilot 系列導絲包括 Pil

16、ot 50、 150及 200 ， ASAHI公司的 Miracle系列導絲 (3g、 4.5 g、 6 g、 12 g), 適用于中度扭曲病變和較硬的 CTO病變。 5、慢性閉塞病變（ CTO） 慢性閉塞病變 （阻力大，有纖維帽，鈣化，無 /少量前向 血流持續(xù) 3個月）通過閉塞病變的同時，盡量減少血管損 傷的可能 要求導絲 1頭端操控性，包括在閉塞病變中走 行時，不同的頭端硬度，可與微導管或 OTW球囊共用。 符 合這類要求的導絲包括 Pilot系列纏繞型導絲 Pilot 50、 150、 200及 Miracle系列導絲 (4。 5 g、 6 g、 12 g)。針對 閉塞病變的不

17、同 特點 ， 一些 公司設(shè)計出專門用于 CTO病變 的導 絲 ， 以 Abbott Vascular公司的 CROSS IT系列和 ASAHI 公司的 Conquest/pro系列導絲為代表，此類導絲通過性好 、可控性好，再次尋找真腔的能力較強。 并發(fā)癥 1導絲進入內(nèi)膜 下 2動脈 穿孔 3斑塊 栓塞 4血管急性 閉塞 5導絲頭端被 夾住 6導絲 斷裂 小結(jié) 在 PCI術(shù)中，依據(jù)冠脈病變特點和指引導絲 綜合性能 的 選擇和操控是 PCI成功的關(guān)鍵 . 小結(jié) PCI技術(shù)是近些年來發(fā)展 迅速 的新興學科 ,它的出現(xiàn)是冠心病治 療領(lǐng)域的一大飛躍 ,同時也是對心內(nèi)科醫(yī)生介入治療技術(shù)和對介入治 療器材 ,特別是指引導絲性能了解的雙重考驗。對冠狀動脈病變的充 分認識與評估 ,對各種指引導絲的正確選擇、靈活運用以及對其結(jié)構(gòu) 特性的精確掌握是保障 PIC成功的關(guān)鍵。 隨著科技水平和指引導絲生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，導絲的綜合性能在不 斷地改進，但是目前市場上尚沒有一種“萬能”導絲能夠滿足各種病 變的處理。因此，術(shù)者必須根據(jù)導絲的特點結(jié)合冠脈病變的情況做出 最佳的選擇。