內(nèi)鏡治療術后創(chuàng)面修復探究

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1、內(nèi)鏡治療術后創(chuàng)面修復探究內(nèi)鏡治療術后創(chuàng)面修復探究 2016/12/07 國際消化病雜志2016年第5期摘要：近年來消化內(nèi)鏡技術迅速發(fā)展，其在消化道腫瘤治療中的應用越來越受到關注。隨著消化道早期腫瘤的診斷和治療越來越受重視，從簡單的電凝、電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術到內(nèi)鏡黏膜下剝離術等技術，內(nèi)鏡治療方法的適應證越來越廣泛。內(nèi)鏡治療雖屬于微創(chuàng)治療，但也留有創(chuàng)面。該文就國內(nèi)外內(nèi)鏡下治療后的創(chuàng)面處理方法及修復材料的研究進展作一綜述。關鍵詞：消化內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療；內(nèi)鏡黏膜下剝離術；創(chuàng)面修復隨著放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等設備及技術的發(fā)展，消化道息肉、腺瘤、早期腫瘤等的檢出率也大大提高。近年來消化道早期腫瘤的內(nèi)鏡診療逐漸

2、受到重視，隨著內(nèi)鏡治療器械與技術的迅猛發(fā)展，以內(nèi)鏡下氬離子電凝、電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜下剝離術為主流的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術也隨之迅速發(fā)展。目前治療消化道腫瘤的療效和安全性逐漸被臨床醫(yī)師認可。是一種內(nèi)鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最終將病變黏膜完整切除的微創(chuàng)治療技術，具有創(chuàng)傷較小、術后疼痛輕微、不破壞正常的生理功能及解剖結(jié)構、康復快等特點，已成為早期胃腸道腫瘤及部分黏膜下腫物的微創(chuàng)手術之一，主要用于創(chuàng)面較大或腫瘤侵襲較深而導致不能切除或不能完整切除的病變。美國梅奧診所對比了食管早期腫瘤患者行和傳統(tǒng)手術的平均生存時間，差異無統(tǒng)計學意義。早期腫瘤的及早診斷與治療可較大提高年生存

3、率，而且手術突破了傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療的創(chuàng)面大小與深度限制，可較大提高腫瘤的完整切除率與切除率，但也會留下較大的創(chuàng)面，處理不當會出現(xiàn)出血、穿孔甚至狹窄等并發(fā)癥。因此，內(nèi)鏡治療術后消化道創(chuàng)面處理也很關鍵，本文就創(chuàng)面處理方法及修復材料的研究進展作一綜述。創(chuàng)面處理方法創(chuàng)面空置臨床上處理較小的息肉經(jīng)電凝或電切后的創(chuàng)面（直徑），一般給予內(nèi)鏡下觀察，若未出現(xiàn)出血、穿孔等則不予以處理；根據(jù)常規(guī)，手術后禁食（食道、胃息肉禁食），之后流質(zhì)飲食，臥床休息，必要時給予靜脈止血及口服抗炎藥；周內(nèi)避免食用高纖維食物，避免體力活動。吳水余等的研究表明，內(nèi)鏡下高頻電凝治療胃腸息肉的臨床療效顯著，具有推廣價值。內(nèi)鏡下閉合技術橡皮圈

4、套扎臨床上針對可能會出現(xiàn)出血等不良事件的黏膜隆起或息肉，給予橡皮圈進行套扎，在橡皮圈上緣進行電切，術后創(chuàng)面由橡皮圈閉合。何金財?shù)葢孟鹌とβ?lián)合套扎器治療胃腸道腫瘤，術后無出血及穿孔發(fā)生，病理免疫組織化學確診胃平滑肌瘤例、胃間質(zhì)瘤例；術后隨訪個月，所有病例未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移，認為內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療消化道黏膜下良性腫瘤的療效較好、安全性高。仇學明等的研究得出了相同的結(jié)論。值得注意的是，臨床上針對較易套扎的部位以及腸壁較薄有可能發(fā)生穿孔或已穿孔的部位進行套扎處理，但也存在脫離的風險。止血夾止血夾是應用較廣泛的內(nèi)鏡下治療后封閉器械之一，在胃腸道套扎器很難進行封閉的部位，一般選擇使用止血夾。阮暉等的研究表

5、明，鈦夾可有效預防和減少過程中的出血和穿孔發(fā)生，是一種操作簡單、安全、有效的方法。止血夾具有釋放方便、脫落風險小、夾閉效果牢靠等優(yōu)點，但不排除脫落的風險，故只能用于較小創(chuàng)面，較大創(chuàng)面單靠止血夾難以夾閉。在臨床上，針對較小創(chuàng)面，單個止血夾可完全夾閉；對于較大創(chuàng)面，止血夾可進行類似縫合式的連續(xù)夾閉，效果較好，是臨床上應用較多的一種閉合方法。止血夾聯(lián)合尼龍繩對于更大的創(chuàng)面，止血夾難以關閉，可應用止血夾聯(lián)合尼龍繩進行關閉。尼龍繩最早應用于后的巨大黏膜缺損，通常使用止血鈦夾封閉加尼龍繩鈦夾基底收攏法，模擬荷包縫合收緊尼龍繩，最終達到關閉創(chuàng)口的目的，操作比較復雜，對內(nèi)鏡醫(yī)生及配合護士有較高的要求。國內(nèi)文獻

6、報道應用尼龍繩或尼龍繩聯(lián)合止血夾處理創(chuàng)面，在巨大息肉術后閉合及黏膜下腫瘤等內(nèi)鏡下治療中應用的安全性和療效值得肯定。年德國研發(fā)出耙狀金屬夾系統(tǒng)。與普通鈦夾相比，有的翼展，此設計使其可咬合更多組織，可有效閉合較大直徑的消化道穿孔或難治性消化道瘺。是一個新型的內(nèi)鏡下閉合止血夾，采用復合材料，在常溫下堅硬，遇到冰水立即軟化，便于取出，首次夾閉位置不理想可再次重新夾閉創(chuàng)面，目前用于張力較大的穿孔，其有端釘耙，對創(chuàng)面的夾閉更牢靠。有文獻報道用于消化道出血、穿孔、瘺的治療，取得了良好的療效。等的研究分別應用與外科手術閉合的實驗豬胃穿孔，兩者抵抗胃內(nèi)壓力的差異無統(tǒng)計學意義，肯定了的療效。等應用對腸道病變部位進

7、行夾閉，然后將夾閉的病變部位進行切除，切除組織經(jīng)病理學檢查顯示，腫瘤完整切除，創(chuàng)面愈合病理切片可見蘑菇狀的肉芽組織增生，提示愈合良好；但由于腸壁較薄，在對病變進行夾閉時可能會誤將鄰近的健康腸壁同時夾閉，研究中有相鄰健康腸壁穿孔發(fā)生，故此技術雖較簡單方便，但對內(nèi)鏡醫(yī)生的技術要求較高，并要避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下縫合關閉創(chuàng)面在外科手術時較易操作，但是內(nèi)鏡下操作卻很困難，對內(nèi)鏡設備及醫(yī)生的操作經(jīng)驗有很高的要求，內(nèi)鏡下創(chuàng)面縫合一直是內(nèi)鏡術后需解決的難題之一。等報道用雙鉗道內(nèi)鏡活檢鉗夾閉縫合針聯(lián)合圈套器進行內(nèi)鏡下縫合，方法是用活檢鉗固定長的可吸收線，圈套器通過另一孔道，固定活檢鉗，到達手術部位，旋

8、轉(zhuǎn)鏡身，完成創(chuàng)面縫合，均取得較好效果，目前處于實驗階段，手術操作時間與傳統(tǒng)的止血夾聯(lián)合尼龍繩閉合創(chuàng)面沒有明顯差異，在縫合后創(chuàng)面所承受的拉合力明顯大于止血夾聯(lián)合尼龍繩組，因此具有較高的臨床應用價值。最具有代表性的是等報道的內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)，此設備由包括側(cè)端帽、一枚彎針、鉗道孔內(nèi)操作彎針的設備和連接在彎針上的縫合線。等的動物實驗應用錨定裝置，實驗動物的穿孔均閉合且未發(fā)生瘺。近年來內(nèi)鏡下縫合技術取得了很大的進展，但要在臨床應用還需探索。6生物修復材料隨著修復材料的發(fā)展，目前較具有代表性的是等報道的在豬胃、十二指腸等部位用膜片對創(chuàng)面進行覆蓋，應用纖維蛋白膠聯(lián)合膜片，或用止血夾聯(lián)合膜片，可避免膜片滑脫。覆蓋

9、膜片具有如下優(yōu)點：（）可避免消化液與創(chuàng)面接觸，保持創(chuàng)面清潔，尤其是胃部大創(chuàng)面。（）修復材料本身可引導細胞爬行，促進創(chuàng)面愈合。等報道使用聯(lián)合生物蛋白膠處理術后創(chuàng)面，可降低消化道術后發(fā)生出血、穿孔等常見并發(fā)癥的風險。（）據(jù)等等報道使用聯(lián)合生物蛋白膠處理術后創(chuàng)面，可降低術后十二指腸發(fā)生穿孔的風險，在食管、十二指腸等部位巨大創(chuàng)面應用膜片可有效預防術后消化道因瘢痕而引起的狹窄。等報道使用馬心包膜作為兔胃壁全層穿孔的補片，該實驗用腹腔鏡進行，在術后、周、周測胃壓并行病理學和免疫組織化學檢查，結(jié)果顯示創(chuàng)面愈合較快，修補具有很強的抗壓能力，病理學和免疫組織化學檢查顯示炎性細胞、肉芽組織及生長因子均多或高于對照

10、組。等報道分離月齡雌性小豬的腹部脂肪基質(zhì)細胞并培養(yǎng)，然后對小豬食管行，在創(chuàng)面進行移植，可預防術后食管狹窄，是開拓新型創(chuàng)面修復材料的一個較好切入點。新型修復材料雖然療效獲得了肯定，但材料的釋放仍是需要解決的一個難題。大多數(shù)材料是切成條狀的，通過活組織檢查孔道送達創(chuàng)面部位，尤其對于較大創(chuàng)面而言，完整的材料鋪設對創(chuàng)面具有較好的保護作用。新型材料的應用大大減少了傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新型材料層出不窮，為提高內(nèi)鏡下治療的療效帶來了希望。總結(jié)與展望進入世紀，美國大學的教授提出“細胞及器官打印”的嶄新概念，這也是“生物打印技術”的起源。隨著打印技術的迅速發(fā)展，新型材料為手術傷口處理帶來了新思

11、路，其已迅速應用在醫(yī)療外科領域并取得了很好的療效。近年來生物打印技術逐漸應用于骨科、口腔科、頜面外科等領域，正步入與臨床實踐相結(jié)合的黃金時期。隨著打印技術的提高，軟組織打印對于內(nèi)鏡術后創(chuàng)面修復也是一個很有潛力的研究方向。總之，隨著內(nèi)鏡設備與技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療的適應證越來越廣，新的創(chuàng)面修復材料和技術不斷突破內(nèi)外科界限。因此，臨床實踐中做好內(nèi)鏡治療的同時，內(nèi)外科結(jié)合，整合生物等學科，優(yōu)勢互補，可以較大地促進學科的發(fā)展。參考文獻：洪偉勤，王小忠，彭啟全，等內(nèi)鏡黏膜下剝離術（）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的體會中國醫(yī)藥指南，：吳水余，雷浩強，梁銳枝內(nèi)鏡下高頻電凝治療例胃腸息肉臨床觀察齊齊哈

12、爾醫(yī)學院學報，：何金財，吳聯(lián)暉，宋鵬，等內(nèi)鏡下橡皮圈聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎剝離術治療胃固有肌層小腫瘤臨床價值分析中國內(nèi)鏡雜志，：仇學明，羅紅來，厲琴，等內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療消化道黏膜下良性腫瘤例蚌埠醫(yī)學院學報，：陳鐘，蘇軍凱，關富，等模擬結(jié)腸黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔例分析東南國防醫(yī)藥，：阮暉，徐小瓊內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除應用鈦夾預防遲發(fā)性出血臨床觀察航空航天醫(yī)學雜志，：馮春，張旭，房玉亮，等內(nèi)鏡治療術中尼龍繩的應用價值探討中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，：韓玉勝，田海燕，張麗君內(nèi)鏡下尼龍繩套扎及止血夾結(jié)扎聯(lián)合高頻電凝電切治療消化道大息肉世界最新醫(yī)學信息文摘，：張鶴鳴，郭強消化道急性穿孔內(nèi)鏡下金屬夾閉合術效果評估重慶醫(yī)學，：