《慢性心力衰竭》PPT課件.ppt

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1、慢性心力衰竭 2 概述 慢性心力衰竭的特點： 老年患者相對較多 心力衰竭死亡率呈上升趨勢 醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。 慢性心衰已逐漸成為我國公共衛(wèi)生的突出問題 : 2003年國內(nèi)進行的一項大規(guī)模心力衰竭流行病 學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率已達 0.9%；其中男性 為 0.7%，女性為 1.0%。 3 內(nèi)容提要 1. 心力衰竭的定義 2. 心力衰竭的病因 3. 心力衰竭的誘因 4. 心力衰竭的分類 5. 心功能的評價 6. 慢性心衰的臨床表現(xiàn) 7. 慢性心衰的輔助檢查 8. 慢性心衰的診斷依據(jù) 與鑒別診斷 9. 慢性心衰的治療 10.雙向轉(zhuǎn)診標準 4 1. 心力衰竭的定義 心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功

2、能性 心臟疾病使心室充盈或射血能力受損 的一種綜合征。 主要臨床表現(xiàn)是：引起運動耐量受限 的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留導(dǎo) 致的肺淤血與體循環(huán)淤血。 5 2. 心力衰竭的病因 心肌收縮力減弱 前負荷過重 后負荷過重 心室收縮不協(xié)調(diào) 心室順應(yīng)性減低 問題 慢性心衰有一半以上來源于 ? A 高血壓 B 糖尿病 C 心肌病 D 冠心病 E 風(fēng)濕性心臟病 6 7 3. 心力衰竭的誘因 增加心臟負荷的因素 感染： 過度體力勞動或情緒激動： 心律失常 血容量增加 治療不當(dāng) 原有心臟病加重 并發(fā)其他疾病 8 急性心力衰竭： 慢性心力衰竭： 4.1 心力衰竭的分類 按心力衰竭起病及病情發(fā)展分類 9 左心衰竭：

3、 右心衰竭： 全心衰竭： 4.2 心力衰竭的分類 按心力衰竭發(fā)病部位分類 10 4.3 心力衰竭的分類 按心肌收縮與舒張功能的障礙分類 收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）： 是指因心肌收縮功能障礙而引起的心力衰竭， 主要由于心肌病變、心肌細胞死亡所致。 舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）： 是指因心肌舒張功能受損而引起的心力衰竭， 主要由于心室順應(yīng)性減低。 11 5. 心功能的評價 心力衰竭的分級 最常用的判定方法是 NYHA（紐約心臟病學(xué)會）分級： 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級 級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛） 級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會

4、有 癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心悸、呼吸短促、胸痛 級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時即有癥狀 級：最嚴重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休息時也有癥狀 病例 病人李 XX，女， 65歲，有冠心病，陳舊性心 肌梗死 5年，最近 1月在洗衣服時出現(xiàn)胸悶，憋 氣，休息時無癥狀。 該病人的 NYHA心功能分級為哪級？ 1級 2級 3級 4級 12 病例 病人王 XX，男， 72歲，有高血壓病 20年， 3年前 反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫， 最近 3天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查 體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率 105次 /分，律齊，雙下肢水腫。 該病人的 NYH

5、A心功能分級為哪級？ 1級 2級 3級 4級 13 14 5. 心功能的評價 心力衰竭的分期 心力衰竭危險因素階段： 包含 A期和 B期， 此階段患者是發(fā)生心力衰竭的高危人群，并無心力衰竭 A期：心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心 臟病 患者有：高血壓，冠心病，糖尿病，肥胖， 代謝綜合征或使用心臟毒性藥物，有家族性心肌病等。 B期：器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭 癥狀 患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚， 左室射血分數(shù)減低），無癥狀性心臟瓣膜病等。 15 5. 心功能的評價 心力衰竭的分期（續(xù)） 心力衰竭階段： 包含 C期及 D期，大多數(shù)的 心力衰竭患者都處于 C期。 C期：器質(zhì)性心臟病且既往或目前

6、有心力衰竭 癥狀。 患者有：已知的器質(zhì)性心臟病和呼吸困難、疲乏 和活動耐量降低。 D期：需要特別干預(yù)治療的難治性心力衰竭。 患者采用強化藥物治療但靜息狀態(tài)下仍有明顯心 力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒有特別干預(yù)治療不能 出院的患者）。 病例 病人王 XX，男， 65Yrs, 有高血壓病 2年，血壓最 高 160/110mmHg?，F(xiàn)無胸悶氣短癥狀。超聲心動 示左室舒末內(nèi)徑 40mm， EF55%，室間隔無增厚 病人目前屬于心衰哪期？ A期 B期 C期 D期 16 病例 病人張 XX，男， 68歲，有冠心病，陳舊前壁心肌 梗死病史 2年，最近 2月反復(fù)胸悶，憋氣，夜間不 能平臥。 病人目前屬于心衰哪期？

7、A期 B期 C期 D期 17 病例 病人王 XX，男， 72歲，有高血壓病 20年， 3年前 反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫， 最近 3天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查 體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率 105次 /分，律齊，雙下肢水腫。 病人目前屬于心衰哪期？ A期 B期 C期 D期 18 19 6.1 左心衰竭的臨床表現(xiàn) 以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主 癥狀： 呼吸困難： 是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或 慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。 勞力性呼吸困難 ： 陣發(fā)性夜間呼吸困難 ： 端坐呼吸 ： 急性肺水腫 ： 咳嗽和咯血也是常見癥狀。 其它可有疲乏無力、失

8、眠、心悸等。 20 6.1 左心衰竭的臨床表現(xiàn) 以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主 體征： 肺部濕性啰音： 心臟體征： 除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可 有心臟擴大。 21 6.2 右心衰竭的臨床表現(xiàn) 以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主 上腹部脹滿： 頸靜脈怒張： 肝頸靜脈返流征陽性則更具 特征 性。 水腫： 出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先見于 下 肢，呈對稱性凹陷性水腫。 肝臟腫大： 肝臟因淤血腫大常伴有壓痛， 可伴 有大量腹水。 心臟體征： 除原有心臟病相應(yīng)體征外，可 有因右心室顯著擴大而出現(xiàn)的三尖瓣返流 的雜音。 22 6.3 全心衰竭的臨床表現(xiàn) 同時具有左心衰竭及右心衰竭的 臨床表現(xiàn)； 出現(xiàn)右心

9、衰竭時，左心衰竭癥狀 可有所減輕。 問題 左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要是因為 A.肺淤血、肺水腫所致 B.左心室擴大所致 C.體循環(huán)靜脈壓增高所致 D.肺動脈壓增高所致 E.心室重構(gòu)所致 23 問題 右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征是 A.眼瞼水腫 B.腹水、胸水 C.肝頸靜脈回流征陽性 D.肝大 E.踝部水腫 24 25 7. 慢性心力衰竭的輔助檢查 心電圖檢查 心電圖：一般 沒有特異性 。 26 7. 慢性心力衰竭的輔助檢查 6分鐘步行試驗 是一項簡單易行、安全方 便的試驗，用以評價慢性 心力衰竭患者的運動耐量。 評價心臟的儲備功能； 評價心力衰竭治療的療 效。 要求患者在平直走 廊盡可能快的行走，

10、測定 6分鐘步行距 離： 步行距離 2公斤及時就 診； 飲食調(diào)整： 限制液體攝入：重度心衰 1.5-2L/日， 限制鈉鹽攝入：重度心衰需 2G/日以下或無鹽；輕度心 衰 4G/日以下；但在使用強力利尿劑時應(yīng)防止低鈉血癥。 完全戒煙，避免酗酒。 9.1 慢性心力衰竭的生活管理治療 調(diào)整生活方式 34 心衰的治療概念有了根本性改變 以往認為：慢性心力衰竭是一不可逆的、終末期 過程 目前觀點：慢性衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺 陷，可以有真正的生物學(xué)的改善 心力衰竭時，由于腎血流量下降，激活腎素血管 緊張素系統(tǒng)，使得腎素、血管緊張素水平升高， 水、鈉潴留，加重水腫、外周血管阻力升高，最 終心衰加重。

11、阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡 性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 35 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 傳統(tǒng)的心衰治療 強心 利尿 擴血管 新的 “ 常規(guī)或標準治療 ” 以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主 利尿劑 ACE抑制劑 受體阻滯劑 地高辛 36 利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯 一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。 所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用 利尿劑。 利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與 ACEI及 -受體 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 長期、恰當(dāng)?shù)厥褂?ACEI及 受體阻滯劑能有效 地減少患者的利尿劑用量。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 利尿劑 37 利尿

12、治療方法： 小劑量開始 ，失代償期應(yīng)使用靜脈用藥，如呋塞米每 日 2040mg；當(dāng)癥狀明顯減輕或緩解時，改為口服利 尿劑； 根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿劑應(yīng) 以最小有效量 維持 ，以防止液體潴留重現(xiàn)； 利尿劑劑量應(yīng) 逐日調(diào)整 ，記錄患者每日的體重變化， 使體重每日減輕 0.5 kg1.0 kg； 限制鈉的攝入量（每日 3克）。若出現(xiàn)電解質(zhì)平衡失 調(diào)， 不停用利尿劑， 可加用小劑量保鉀利尿劑，比補 充鉀和鎂更為有效和容易耐受； 利尿如未達到目標前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減 慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 利尿劑 38 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療

13、利尿劑 利尿劑使用注意： 利尿劑用量不足，導(dǎo)致頑固性水腫，降低對 ACEI的反應(yīng)，增加用 受體阻滯劑的風(fēng)險； 利尿劑用量過大，會導(dǎo)致血容量不足，增加用 ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，也加 大了 ACEI和血管緊張素 受體阻滯劑出現(xiàn)腎 功能不全的風(fēng)險； 所以在利尿過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、電解質(zhì)及 腎功能。 39 表 1：慢性心衰合并液體潴留治療使用的口服利尿劑 藥物 起始劑量（日） 最大劑量（日） 作用時間 袢利尿劑 丁尿酸 速尿 托塞米 0.5-1mg 20-40mg 10-20mg 1-2次 1-2次 1次 10mg 600mg 20mg 4-6h 6-8h 12-16h 噻嗪類利尿劑

14、 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗 250-500mg 12.5-25mg 25mg 2.5mg 2.5mg 1-2次 1次 1-2次 1次 1次 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h 保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶 5mg 12.5- 25mg 50-75mg 1次 1次 2次 20mg 50mg 200mg 24h 2-3天 7-9h 問題 最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的 指標是： A 每日尿量 B 每日體重變化 C 下肢浮腫程度 D 肺淤血程度 E 病人自我感覺 40 41 所有心

15、衰均應(yīng)使用 ACEI。 無癥狀的左心室收縮性心衰， EF 45%， 也應(yīng)給予 ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。 ACEI應(yīng)無限期終生用藥。 ACEI要逐漸增加至靶劑量。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI） 42 慎用的情況： 雙側(cè)腎動脈狹窄； 血肌酐水平顯著升高（ 3mg/dl） ； 高血鉀癥（ 5.5mmol/L）； 低血壓（收縮壓 80mmHg）。低血壓 患者需先經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn) 定后再決定是否應(yīng)用 ACEI。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI） 43 可用于不能耐受 ACEI的病人； 心衰病人對 -阻滯劑有禁

16、忌癥時，可以纈沙 坦和 ACEI合用。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管緊張素受體拮抗劑（ ARB） 44 表 2：心力衰竭治療中常用的 ACEI、 ARB 藥物 起始劑量（日） 最大劑量（日） ACEI 卡托普利 依那普利 福辛普利 賴諾普利 哌道普利 喹那普利 雷米普利 群多普利 6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次 2次 1次 1次 1次 2次 1次 1次 50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg 8-16mg 20mg 10mg 4mg 3次 2次 1次 1次 1次 2次 1次 1次 ARBs 坎地沙

17、坦 氯沙坦 纈沙坦 4-8mg 25-50mg 20-40mg 1次 1次 2次 32mg 50-100mg 160mg 1次 1次 2次 問題 心衰病人 ACEI的使用原則： A 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到靶劑量 ，長期服用 B 小劑量開始，逐漸遞增，直至達到靶劑量， 病情穩(wěn)定即可停用 C 從目標劑量開始，逐漸減量，小劑量長期維 持 D 直接使用目標劑量，長期維持 E 直接使用目標劑量，病情穩(wěn)定即可停用 45 46 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑 受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要 有： 保護心肌免受兒茶酚胺直接損害； 使 受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對衰竭心臟 的支持作用，阻

18、斷惡性循環(huán)； 間接阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)； 減慢心率，減輕心肌張力，改善心肌順應(yīng)性及 降低心肌氧耗。 47 適應(yīng)癥： 病情穩(wěn)定的 全部 心衰患者，除非有禁 忌征； 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性 肌力藥的心衰患者； EF值下降心功能尚能代償?shù)男乃セ颊撸?近期心肌梗死的患者。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑 48 禁忌癥： 支氣管痙攣性疾病； 心動過緩（心率 60次 /分） ； II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝 起搏器）； 有明顯液體潴留，需大量利尿者。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑 49 臨床經(jīng)強心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身 體達到干重，即經(jīng)利尿治療

19、，體重基本恒定的情 況下，開始應(yīng)用 受體阻滯劑； 受體 阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾 12.5mg/日、比索洛爾 1.25mg/日、卡維地洛 3.125mg一日二次。每 24周劑量加倍）； 達目標劑量后長期維持； 在應(yīng)用 受體阻滯劑中應(yīng)嚴密觀察患者心衰的癥狀、 體征，包括體重。如癥狀或水腫、充血等體征加 重，則須暫緩增加或略減藥物的劑量， 避免驟然 停藥 ，可加強利尿劑或 ACEI的用量。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑 50 表 3：腎上腺素能受體阻滯劑的治療劑量 藥物 阻滯部位 初始劑量 目標劑量 美托洛爾 1 12.5 5mg Qd 200mg Qd 比索洛爾 1 1.

20、25mg Qd 10mg Qd 卡維地洛 1、 2、 1 3.125mg Bid 6.25 25mg Bid 問題 受體阻滯劑治療心衰時錯誤的是 A.慢性心力衰竭時使用 B.小劑量開始 C.逐漸加量 D.慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用 E.瓣膜病引起的心力衰竭時慎用 51 52 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 醛固酮拮抗劑 臨床研究證明小劑量安體舒通（ 20mg， 1-2次 /日），阻斷醛固酮效應(yīng)，對抑制 心肌的重構(gòu)，改善心衰患者的遠期有 很好的作用。 53 可緩解癥狀，提高運動耐力和提高生 活質(zhì)量；但 不能降低死亡率 。 心力衰竭伴房顫或房撲室率快時， 使用洋地黃制劑最合適。 洋地黃能使竇性心律

21、心衰病人心功 能改善：毒毛旋花子甙 K。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 洋地黃類制劑 54 血管擴張劑主要用于心衰發(fā)作時迅速 減輕心臟負荷，緩解患者癥狀； 常用其靜脈制劑，主要包括以下三類： 1. 擴張靜脈為主：硝酸甘油 2. 擴張小動脈為主：烏拉地爾 3. 均衡地擴張小動脈和靜脈：硝普 鈉 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管擴張劑 55 心力衰竭患者在以下情況下應(yīng)使用華 法令抗凝治療： 心衰患者合并房顫，房撲心律。 既往有栓塞并發(fā)癥。 心衰患者出現(xiàn)心臟擴大，左室射血 分數(shù) 35%，或已知心臟血栓。 使用華法令期間需監(jiān)測 INR2.03.0。 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 華法令抗凝 5

22、6 未經(jīng)證實有效或不推薦應(yīng)用的藥物： 靜脈滴注 cAMP 依賴性的正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 57 利尿劑 ：適用于液體潴留的全部心衰患者 ACE抑制劑 ：用于全部心衰患者，除非有 禁忌征 受體阻滯劑 ：用于無液體潴留、病情穩(wěn) 定的心衰患者，除非有禁忌征 地高辛 ：用于緩解癥狀 1-3聯(lián)合應(yīng)用，或 1-4聯(lián)合應(yīng)用 9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 小結(jié) 58 9.3 慢性心力衰竭的非藥物治療 三腔起搏器：可以恢復(fù)左、右心室收縮 的同步性，改善心功能； 體內(nèi)自動除顫器，或 CRT-D迅速糾正惡 性心律失常，挽救患者的生命； 左室輔助裝置的植入可以建立終末期心 衰到

23、心臟移植的橋梁； 外科治療可以改變心腔的幾何形狀或進 行心臟移植。 59 10.雙向轉(zhuǎn)診指征 轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院指征 急性加重： 臨床或 ECG示急性心肌 缺血； 肺水腫或嚴重呼吸困難； 氧飽和度 90%（非肺部 疾患所致）； 嚴重的合并癥（如肺炎 等）； 逐漸加重： 水腫加重， 1天內(nèi)體重增 加 1公斤或 1周內(nèi)增加 2.5公 斤，肢體下部水腫，氣短、 不能平臥； 社區(qū)治療無效。 60 心衰癥狀已適當(dāng)?shù)氐玫娇刂疲?所有可逆性病因已得到治療或穩(wěn)定； 10.雙向轉(zhuǎn)診指征 轉(zhuǎn)回社區(qū)指征 61 病例 患者王某，男性， 73歲 主因 “ 反復(fù)胸悶、氣短 10年，加重 1周 ” 直接就診三級醫(yī)院 62 現(xiàn)病史

24、 患者 10年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣 短，可以上 5樓，休息后可以緩解。以 后活動耐量逐漸下降，今年以來上 2樓 即有上述癥狀發(fā)作。 1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴明 顯的心悸、胸悶、氣喘加重，休息時 即有發(fā)作，夜間不能平臥，同時出現(xiàn) 雙下肢水腫，尿少，納差。 63 既往史 高血壓病史 20年。最高 200/110mmHg， 平時血壓 150/100mmHg?？诜?腸溶阿斯匹林 100mgQd 硝苯地平緩釋片 10mgBid 倍他樂克 25mgBid 吸煙史 40年， 20支 /天。 64 體格檢查 T37 ， R26次 /分， Bp160/90mmHg， P95次 /分 患者端坐位，頸

25、靜脈無怒張，雙肺呼 吸音粗，肺底可聞及細濕羅音。心界 向左下擴大， HR 95次 /分，心律齊， 心尖部可聞及收縮期 /6吹風(fēng)樣雜音。 腹無壓痛，肝肋下未及，雙下肢輕度 可凹性水腫。 65 輔助檢查 血常規(guī)： WBC11 109/L， GR85% 心電圖：電軸左偏，左室高電壓 X線胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，右下 肺可見片狀影，左心室增大 超聲心動圖： LV60/38， EF40%， E/A2公斤及時就診； 適當(dāng)活動量，不引起癥狀為準； 避免感染，情緒激動； 了解現(xiàn)用藥物、劑量用法，堅持服藥； 了解心衰惡化的癥狀，及時就診； 定期門診復(fù)診。 71 社區(qū)治療 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者的自我生活管理。 根據(jù)患者記錄的血壓、心率及體重情況， 體重穩(wěn)定，逐漸增加倍他樂克用量，直至 目標劑量。 72