青霉素過敏試驗(yàn)的結(jié)果判斷[優(yōu)選資料]

第十三章第十三章第十三章第十三章 藥物過敏試驗(yàn)與過敏反藥物過敏試驗(yàn)與過敏反藥物過敏試驗(yàn)與過敏反藥物過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理應(yīng)的處理應(yīng)的處理應(yīng)的處理1醫(yī)療參考內(nèi)容一、青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理一、青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理二、鏈霉素過敏試驗(yàn)法二、鏈霉素過敏試驗(yàn)法三、破傷風(fēng)抗毒素（三、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）過敏試驗(yàn)及）過敏試驗(yàn)及 脫敏注射法脫敏注射法四、普魯卡因過敏試驗(yàn)法四、普魯卡因過敏試驗(yàn)法五、細(xì)胞色素五、細(xì)胞色素C過敏試驗(yàn)法過敏試驗(yàn)法六、頭孢菌素藥物過敏試驗(yàn)法六、頭孢菌素藥物過敏試驗(yàn)法2醫(yī)療參考一、青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理一、青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理（）原理）原理青霉素（半抗原）青霉素（半抗原）機(jī)機(jī) 體體與組織蛋白質(zhì)結(jié)合與組織蛋白質(zhì)結(jié)合全抗原全抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體（IgE）與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒C結(jié)合結(jié)合（可激活肥大可激活肥大C和嗜堿性粒和嗜堿性粒C）組胺，激肽，白三稀組胺，激肽，白三稀慢慢反應(yīng)反應(yīng)物質(zhì)物質(zhì)1、血管擴(kuò)張、血管擴(kuò)張2、血管壁通透性增加、血管壁通透性增加3、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多支氣管痙攣加劇支氣管痙攣加劇皮皮疹疹，哮哮喘喘，喉喉頭頭水水腫，休克腫，休克3醫(yī)療參考（二）過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（二）過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)1、過敏性休克、過敏性休克 特點(diǎn)：特點(diǎn)：反應(yīng)迅速，強(qiáng)烈，消退快，不留組織反應(yīng)迅速，強(qiáng)烈，消退快，不留組織 損傷，發(fā)生率為損傷，發(fā)生率為510/10萬。萬。表現(xiàn)：表現(xiàn)：1）呼吸道阻塞：）呼吸道阻塞：喉頭水腫，肺水腫喉頭水腫，肺水腫 所致，胸悶，氣急。所致，胸悶，氣急。2）循環(huán)衰竭：）循環(huán)衰竭：面色蒼白，冷汗，紫面色蒼白，冷汗，紫 紺，脈細(xì)，紺，脈細(xì)，BP下降（血下降（血 管擴(kuò)張，有效循環(huán)量下管擴(kuò)張，有效循環(huán)量下 降）。降）。3）中樞神經(jīng)：）中樞神經(jīng)：頭暈，眼花，四肢麻木，頭暈，眼花，四肢麻木，意識(shí)喪失，腦缺氧所致。意識(shí)喪失，腦缺氧所致。4）皮膚過敏：）皮膚過敏：瘙癢，蕁麻疹等。瘙癢，蕁麻疹等。4醫(yī)療參考2、血清病型反應(yīng)、血清病型反應(yīng) 用藥后用藥后712天內(nèi)出現(xiàn)，和血清病天內(nèi)出現(xiàn)，和血清病相似：發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，皮膚發(fā)癢，蕁相似：發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，皮膚發(fā)癢，蕁麻疹，全身淋巴結(jié)大，腹痛。麻疹，全身淋巴結(jié)大，腹痛。5醫(yī)療參考3、其他器官和組織的過敏反應(yīng)、其他器官和組織的過敏反應(yīng) 1）皮膚過敏反應(yīng)：重者會(huì)發(fā)生剝脫性）皮膚過敏反應(yīng)：重者會(huì)發(fā)生剝脫性 皮炎。皮炎。2）呼吸系統(tǒng)過敏：哮喘或促使原來的）呼吸系統(tǒng)過敏：哮喘或促使原來的 哮喘發(fā)作。哮喘發(fā)作。3）消化系統(tǒng)過敏：腹痛，便血為主要）消化系統(tǒng)過敏：腹痛，便血為主要 癥狀。癥狀。6醫(yī)療參考（三）急救措施1、立即停藥，平臥，保暖，就地?fù)尵龋ㄉ侔釀?dòng)）。、立即停藥，平臥，保暖，就地?fù)尵龋ㄉ侔釀?dòng)）。2、立即皮下注射、立即皮下注射0.1%腎上腺素腎上腺素1ml，小兒劑量減，癥狀不，小兒劑量減，癥狀不 緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射0.5ml。3、吸氧：、吸氧：1）呼吸抑制：肌肉注射興奮劑，可拉明，洛貝林）呼吸抑制：肌肉注射興奮劑，可拉明，洛貝林 2）呼吸停止：口對(duì)口人工呼吸，人工呼吸機(jī)，喉頭水腫）呼吸停止：口對(duì)口人工呼吸，人工呼吸機(jī)，喉頭水腫 者行氣管切開術(shù)。者行氣管切開術(shù)。4、抗組織胺類藥物或激素藥的應(yīng)用，鹽酸異丙嗪，苯海拉、抗組織胺類藥物或激素藥的應(yīng)用，鹽酸異丙嗪，苯海拉 明，氫化可的松，靜脈滴入。明，氫化可的松，靜脈滴入。5、靜脈滴入葡萄糖溶液補(bǔ)充血容量，可用升壓藥（多巴、靜脈滴入葡萄糖溶液補(bǔ)充血容量，可用升壓藥（多巴 胺，去甲腎上腺素）。胺，去甲腎上腺素）。6、心跳驟停，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救，心內(nèi)注射、心跳驟停，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救，心內(nèi)注射1：1000鹽酸鹽酸 腎上腺素，人工呼吸。腎上腺素，人工呼吸。7、觀察病情，記錄、觀察病情，記錄R.P.BP，神志，尿量、血壓等變化。，神志，尿量、血壓等變化。7醫(yī)療參考（四）過敏反應(yīng)的預(yù)防（四）過敏反應(yīng)的預(yù)防1、使用前須做過敏試驗(yàn)；曾接受過青霉素治療，但已停藥、使用前須做過敏試驗(yàn)；曾接受過青霉素治療，但已停藥3天天 以上或在使用青霉素過程中，改用不同生產(chǎn)批號(hào)的制劑。以上或在使用青霉素過程中，改用不同生產(chǎn)批號(hào)的制劑。2、詢問過敏史，有過敏史者不作或有其它藥物過敏史者亦應(yīng)、詢問過敏史，有過敏史者不作或有其它藥物過敏史者亦應(yīng) 慎重。慎重。3、正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)：三個(gè)環(huán)節(jié)：、正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)：三個(gè)環(huán)節(jié)：“藥液配制、皮內(nèi)劑藥液配制、皮內(nèi)劑 量、結(jié)果判斷量、結(jié)果判斷”。4、陽性對(duì)策：較醒目的注明在醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、陽、陽性對(duì)策：較醒目的注明在醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、陽 性標(biāo)志。性標(biāo)志。5、使用青霉素時(shí)，要現(xiàn)用現(xiàn)配，盡可能少產(chǎn)生其降解產(chǎn)物、使用青霉素時(shí)，要現(xiàn)用現(xiàn)配，盡可能少產(chǎn)生其降解產(chǎn)物 （過敏原）。（過敏原）。6、責(zé)任心：、責(zé)任心：1）嚴(yán)格查對(duì)制度）嚴(yán)格查對(duì)制度 2）注射前做好急救準(zhǔn)備工作）注射前做好急救準(zhǔn)備工作 3）注射后觀察）注射后觀察30分鐘，防止遲緩反應(yīng)的發(fā)生分鐘，防止遲緩反應(yīng)的發(fā)生8醫(yī)療參考（五）青霉素過敏試驗(yàn)液的配制（五）青霉素過敏試驗(yàn)液的配制方法方法1、皮內(nèi)試驗(yàn)液配制法、皮內(nèi)試驗(yàn)液配制法 標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含青霉素標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含青霉素200500的生理鹽水溶液的生理鹽水溶液 皮內(nèi)試驗(yàn)的劑量標(biāo)準(zhǔn)為皮內(nèi)試驗(yàn)的劑量標(biāo)準(zhǔn)為 2050u/0.1ml 以配制以配制200u/ml為例，步驟如下：為例，步驟如下：第一步：用第一步：用5ml注射器抽注射器抽4ml生理鹽水，溶解生理鹽水，溶解80萬萬u 青霉素粉劑青霉素粉劑1支支 第二步：第二步：1ml注射器吸取上液注射器吸取上液0.1ml+0.9ml生理鹽水生理鹽水 1ml（2萬萬u/ml）第三步：棄去第三步：棄去0.9ml，余，余0.1ml+0.9ml生理鹽水生理鹽水 1ml（2000u/ml）第四步：棄去第四步：棄去0.9ml，余，余0.1ml+0.9ml生理鹽水生理鹽水 1ml（200u/ml）9醫(yī)療參考2、皮內(nèi)注射：、皮內(nèi)注射：注射配制好的試驗(yàn)液注射配制好的試驗(yàn)液0.1ml，20分鐘后觀分鐘后觀 察結(jié)果（備察結(jié)果（備1支支0.1%鹽酸腎上腺素）。鹽酸腎上腺素）。3、結(jié)果判斷、結(jié)果判斷 陰性：陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。無自覺癥狀。陽性：陽性：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大 于于1cm，周圍有偽足，局部癢感，嚴(yán)，周圍有偽足，局部癢感，嚴(yán) 重時(shí)，頭暈，心慌，惡心，過敏性休重時(shí)，頭暈，心慌，惡心，過敏性休 克?？?。10醫(yī)療參考二、鏈霉素過敏試驗(yàn)法二、鏈霉素過敏試驗(yàn)法獨(dú)特的毒性反應(yīng)；獨(dú)特的毒性反應(yīng)；全身麻木，肌肉無力，抽搐，眩暈，全身麻木，肌肉無力，抽搐，眩暈，耳鳴，耳聾。耳鳴，耳聾。急救措施：急救措施：10%的葡萄糖酸鈣和的葡萄糖酸鈣和5%氯化鈣靜氯化鈣靜脈緩?fù)泼}緩?fù)?新斯的明新斯的明0.5-1g皮下注射皮下注射11醫(yī)療參考（一）皮內(nèi)試驗(yàn)（一）皮內(nèi)試驗(yàn)1、配制標(biāo)準(zhǔn)：、配制標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含鏈霉素每毫升含鏈霉素2500u的生理的生理 鹽水，皮內(nèi)注射鹽水，皮內(nèi)注射0.1ml（250u）。）。第一步第一步 用用5ml注射器，抽注射器，抽3.5ml生理鹽水，生理鹽水，溶解溶解100萬萬u/支的鏈霉素。支的鏈霉素。第二步第二步 用用1ml注射器吸取上液注射器吸取上液0.1ml+0.9ml 生理鹽水生理鹽水=1ml（2.5萬萬u）第三部第三部 取取0.1ml+0.9ml生理鹽水生理鹽水=1ml （2500u）12醫(yī)療參考2、皮內(nèi)注射、皮內(nèi)注射：注射0.1ml（250u），20分鐘后觀 察結(jié)果。3、結(jié)果判斷、結(jié)果判斷：陰、陽性表現(xiàn)同青霉素。13醫(yī)療參考三、破傷風(fēng)抗毒素（三、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）過）過敏試驗(yàn)及脫敏注射法敏試驗(yàn)及脫敏注射法 破傷風(fēng)抗毒素是用破傷風(fēng)類毒素免疫馬血破傷風(fēng)抗毒素是用破傷風(fēng)類毒素免疫馬血漿經(jīng)物理、化學(xué)方法精制而成，能中和病人體漿經(jīng)物理、化學(xué)方法精制而成，能中和病人體液中的破傷風(fēng)毒素，作用兩方面：液中的破傷風(fēng)毒素，作用兩方面：1、救治破傷風(fēng)病人，利于控制病情發(fā)展。、救治破傷風(fēng)病人，利于控制病情發(fā)展。2、有潛在破傷風(fēng)危險(xiǎn)的外傷者，作被、有潛在破傷風(fēng)危險(xiǎn)的外傷者，作被 動(dòng)免疫預(yù)防注射。動(dòng)免疫預(yù)防注射。14醫(yī)療參考（一）原因：（一）原因：TAT對(duì)人體來說是一種異種蛋對(duì)人體來說是一種異種蛋 白，具有抗原性，用后可發(fā)生白，具有抗原性，用后可發(fā)生 反應(yīng)。反應(yīng)。（二）表現(xiàn)：（二）表現(xiàn)：發(fā)熱，速發(fā)型或遲緩型血清發(fā)熱，速發(fā)型或遲緩型血清 病，過敏性休克。病，過敏性休克。（三）特點(diǎn)：（三）特點(diǎn)：TAT是一種特異性抗體，無其是一種特異性抗體，無其 他藥可以代替。他藥可以代替。（四）皮內(nèi)試驗(yàn)液配制法（四）皮內(nèi)試驗(yàn)液配制法15醫(yī)療參考1、標(biāo)準(zhǔn)：、標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含每毫升含150u的的TAT生理鹽生理鹽 水，水，0.1ml含含15u。第一步第一步 用用1ml注射器，吸取注射器，吸取TAT藥液藥液 0.1ml（含（含150u）第二部第二部 加生理鹽水加生理鹽水0.9ml=1ml（150u）須作過敏試驗(yàn)的人群：須作過敏試驗(yàn)的人群：1 1 初用初用 ；2 2 用藥間隔超過用藥間隔超過7 7天天16醫(yī)療參考 2、皮內(nèi)注射、皮內(nèi)注射：注射注射0.1ml（15u），），20分鐘分鐘 后觀察結(jié)果。后觀察結(jié)果。3、結(jié)果判斷、結(jié)果判斷 陰性：陰性：局部無紅腫，無異常全身反應(yīng)局部無紅腫，無異常全身反應(yīng) 陽性：陽性：皮丘紅腫皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過紅暈范圍直徑超過4cm，有時(shí)出現(xiàn)有時(shí)出現(xiàn) 偽足或有癢感，全身過敏反應(yīng)與偽足或有癢感，全身過敏反應(yīng)與 青霉素過敏相同。青霉素過敏相同。17醫(yī)療參考脫敏注射脫敏注射機(jī)理：機(jī)理：IgE抗體消耗抗體消耗原則：少量多次，逐漸加量原則：少量多次，逐漸加量 注射間隔為注射間隔為20分鐘分鐘 密切觀察密切觀察18醫(yī)療參考破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射法破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射法次數(shù)次數(shù) TAT量（量（ml）加入生理鹽（加入生理鹽（ml）1 0.1 0.9 2 0.2 0.8 3 0.3 0.7 4 余量余量 稀釋至稀釋至1ml 每隔每隔20分鐘皮下或肌內(nèi)注射一次，直至完分鐘皮下或肌內(nèi)注射一次，直至完成總劑量注射（成總劑量注射（1500u），如病人出現(xiàn)氣促，），如病人出現(xiàn)氣促，面色蒼白，紫紺，蕁麻疹，頭暈，心跳等不適面色蒼白，紫紺，蕁麻疹，頭暈，心跳等不適時(shí)，應(yīng)立即停止注射。時(shí)，應(yīng)立即停止注射。19醫(yī)療參考四、普魯卡因過敏試驗(yàn)法四、普魯卡因過敏試驗(yàn)法 是一種局部麻醉藥，可引起輕重不一的過是一種局部麻醉藥，可引起輕重不一的過敏反應(yīng)，用前先作過敏試驗(yàn)，結(jié)果陰性才可敏反應(yīng)，用前先作過敏試驗(yàn)，結(jié)果陰性才可使用。使用。1、皮內(nèi)試驗(yàn)液配制：、皮內(nèi)試驗(yàn)液配制：（皮試液為原藥液）（皮試液為原藥液）0.25%普魯卡因溶液普魯卡因溶液0.1ml，皮內(nèi)注射，皮內(nèi)注射，20分鐘觀察。分鐘觀察。2、結(jié)果判斷：、結(jié)果判斷：參照青霉素，參照青霉素，20醫(yī)療參考碘過敏試驗(yàn)法碘過敏試驗(yàn)法造影前1-2天試驗(yàn)方法有四種；滴眼法、口服法、皮滴眼法、口服法、皮內(nèi)注射法、靜脈注射法內(nèi)注射法、靜脈注射法（須先做皮內(nèi)注射）過敏反應(yīng)處理同青霉素21醫(yī)療參考五、細(xì)胞色素五、細(xì)胞色素C過敏試驗(yàn)法過敏試驗(yàn)法細(xì)胞色素細(xì)胞色素C是一種細(xì)胞呼吸激活劑（是一種細(xì)胞呼吸激活劑（1支支2ml含含15mg），作為組織缺氧治療的急），作為組織缺氧治療的急救和輔藥。救和輔藥。22醫(yī)療參考五、細(xì)胞色素五、細(xì)胞色素C過敏試驗(yàn)法過敏試驗(yàn)法皮內(nèi)試驗(yàn)法皮內(nèi)試驗(yàn)法：標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含0.75mg的細(xì)胞色素的細(xì)胞色素C等滲生理鹽水。等滲生理鹽水。1、細(xì)胞色、細(xì)胞色C0.1ml+0.9ml生理鹽水生理鹽水=1ml（0.75mg）2、皮內(nèi)注射、皮內(nèi)注射0.1ml含含0.075mg，20分鐘后觀察結(jié)果分鐘后觀察結(jié)果23醫(yī)療參考劃痕法：劃痕法：細(xì)胞色素細(xì)胞色素C原液原液1滴于前臂作劃痕試驗(yàn)，滴于前臂作劃痕試驗(yàn)，20分鐘觀察。分鐘觀察。24醫(yī)療參考 結(jié)果判斷結(jié)果判斷 陽性：陽性：局部紅腫局部紅腫 直徑大于直徑大于1cm 有丘疹有丘疹25醫(yī)療參考六、頭孢菌素藥物過敏試六、頭孢菌素藥物過敏試驗(yàn)法驗(yàn)法是一類高效、低毒、廣譜應(yīng)用廣泛的抗是一類高效、低毒、廣譜應(yīng)用廣泛的抗菌素菌素頭孢菌素類藥物和青霉素之間呈現(xiàn)不完頭孢菌素類藥物和青霉素之間呈現(xiàn)不完全的交叉過敏反應(yīng)。對(duì)青霉素過敏者約全的交叉過敏反應(yīng)。對(duì)青霉素過敏者約有有10%-30%對(duì)頭孢菌素過敏，而對(duì)頭對(duì)頭孢菌素過敏，而對(duì)頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素過敏。孢菌素過敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素過敏。26醫(yī)療參考 皮試液配制方法皮試液配制方法（以先鋒霉素為例）：以含先以先鋒霉素為例）：以含先鋒霉素鋒霉素500ug/1ml500ug/1ml的生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)的生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)1 1、于內(nèi)含先鋒霉素、于內(nèi)含先鋒霉素0.5g0.5g的瓶?jī)?nèi)注入的瓶?jī)?nèi)注入2ml2ml生理鹽水，生理鹽水，則則1ml1ml含先鋒霉素含先鋒霉素250mg250mg；2 2、取上液、取上液0.2ml0.2ml，加生理鹽水至，加生理鹽水至1ml1ml，則，則1ml1ml內(nèi)含內(nèi)含先鋒霉素先鋒霉素50mg50mg；3 3、取上液、取上液0.1ml0.1ml，加生理鹽水至，加生理鹽水至1ml1ml，則，則1ml1ml內(nèi)含內(nèi)含先鋒霉素先鋒霉素5mg5mg；4 4、取上液、取上液0.1ml0.1ml，加生理鹽水至，加生理鹽水至1ml1ml，則，則1ml1ml內(nèi)含內(nèi)含先鋒霉素先鋒霉素500ug500ug。27醫(yī)療參考小結(jié)1.1.青霉素過敏試驗(yàn)法及過敏反應(yīng)的護(hù)理青霉素過敏試驗(yàn)法及過敏反應(yīng)的護(hù)理（1 1）過敏反應(yīng)的預(yù)防）過敏反應(yīng)的預(yù)防（2 2）過敏試驗(yàn)法）過敏試驗(yàn)法（3 3）過敏反應(yīng)的護(hù)理）過敏反應(yīng)的護(hù)理 2.2.其他藥物過敏試驗(yàn)法及過敏反應(yīng)的護(hù)理其他藥物過敏試驗(yàn)法及過敏反應(yīng)的護(hù)理（1 1）破傷風(fēng)抗毒素（）破傷風(fēng)抗毒素（TATTAT）：皮內(nèi)試驗(yàn)法；陽性病）：皮內(nèi)試驗(yàn)法；陽性病人脫敏注射法人脫敏注射法（2 2）鏈霉素）鏈霉素 （3 3）普魯卡因）普魯卡因 （4 4）細(xì)胞色素）細(xì)胞色素C C（5 5）碘劑）碘劑 28醫(yī)療參考青青霉霉素素過過敏敏性性休休克克，最最早早出出現(xiàn)現(xiàn)的的癥癥狀是狀是 A中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 B循環(huán)衰竭癥狀循環(huán)衰竭癥狀 C呼吸道癥狀呼吸道癥狀 D消化道癥狀消化道癥狀 E。泌尿道癥狀。泌尿道癥狀29醫(yī)療參考青青霉霉素素過過敏敏性性休休克克，最最早早出出現(xiàn)現(xiàn)的的癥癥狀是狀是 A中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 B循環(huán)衰竭癥狀循環(huán)衰竭癥狀 C呼吸道癥狀呼吸道癥狀 D消化道癥狀消化道癥狀 E。泌尿道癥狀。泌尿道癥狀30醫(yī)療參考下列皮試液，每下列皮試液，每 ml的含量哪項(xiàng)正確的含量哪項(xiàng)正確 A青霉素青霉素50U B鏈霉素鏈霉素2500U。C普魯卡因普魯卡因25mg D細(xì)胞色素細(xì)胞色素 C 75 mg E破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)抗毒素1500IU31醫(yī)療參考下列皮試液，每下列皮試液，每 ml的含量哪項(xiàng)正確的含量哪項(xiàng)正確 A青霉素青霉素50U B鏈霉素鏈霉素2500U。C普魯卡因普魯卡因25mg D細(xì)胞色素細(xì)胞色素 C 75 mg E破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)抗毒素1500IU32醫(yī)療參考