控煙監(jiān)督員、巡查員工作記錄表

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1、北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表(第一樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查藥房1.有 2.無1.有 2.無1。是 2。否1。有 2。無1.是 2.否收費處1。有 2。無1。有 2。無1。是 2.否1。有 2。無1。是 2。否輸液室1.有 2.無1。有 2。無1。是 2.否1.有 2。無1。是 2.否護士工作站1.有 2。無1.有 2。無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2。否急救門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2。否1。有 2.無1。是 2。

2、否傷科1.有 2.無1.有 2。無1。是 2.否1.有 2。無1。是 2.否內兒科1.有 2.無1.有 2。無1.是 2。否1.有 2.無1.是 2。否腸道門診1。有 2。無1。有 2。無1。是 2.否1。有 2.無1。是 2.否候診區(qū)1.有 2.無1.有 2。無1.是 2.否1。有 2。無1.是 2。否備注:北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第二樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查婦科1.有 2。無1.有 2。無1.是 2。否1.有 2。無1。是 2

3、。否心電圖室1。有 2.無1.有 2.無1。是 2。否1。有 2。無1。是 2。否化驗室1.有 2.無1。有 2。無1.是 2.否1。有 2.無1.是 2。否體檢中心1.有 2。無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2。無1。是 2。否全科診室1。有 2。無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否婦科檢查室1.有 2.無1.有 2。無1。是 2.否1。有 2.無1。是 2。否B超室1。有 2。無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2。無1。是 2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第三樓層)監(jiān)督日期: 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科

4、室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查中醫(yī)理療室1。有 2。無1。有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2。否康復室1。有 2。無1。有 2.無1。是 2。否1.有 2.無1。是 2。否放射科1.有 2。無1.有 2。無1.是 2。否1。有 2.無1。是 2.否藥庫1.有 2。無1。有 2.無1.是 2。否1.有 2.無1。是 2.否監(jiān)控室1.有 2。無1。有 2。無1.是 2.否1。有 2.無1。是 2.否中醫(yī)科1.有 2.無1。有 2。無1.是 2.否1.有 2。無1。是 2。否中醫(yī)宣教室1.有 2.無1。有 2.無1.是 2

5、。否1.有 2.無1。是 2.否備注:北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第四樓層)監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查護士工作站1.有 2.無1.有 2.無1。是 2.否1.有 2.無1。是 2。否醫(yī)師值班室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2。否1.有 2.無1.是 2。否病房1。有 2.無1。有 2。無1。是 2.否1。有 2.無1。是 2.否倉庫1。有 2。無1。有 2。無1。是 2。否1.有 2.無1。是 2。否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)

6、督員工作記錄表（第六樓層）監(jiān)督日期: 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查主任室1。有 2。無1。有 2.無1。是 2。否1。有 2。無1。是 2。否會計室1.有 2。無1。有 2.無1.是 2。否1。有 2.無1。是 2.否副主任室1。有 2。無1.有 2.無1。是 2。否1。有 2。無1.是 2。否會議室1。有 2。無1。有 2.無1。是 2。否1.有 2.無1.是 2.否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第七樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科

7、室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查會議室1.有 2.無1.有 2。無1。是 2。否1.有 2.無1。是 2。否天臺1.有 2。無1.有 2.無1。是 2.否1.有 2。無1。是 2.否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙巡查員工作記錄表樓層:第樓層 巡查日期： 年 月 日 巡查員： 1是否看到科室負責人在辦公區(qū)域吸煙? 1、是 2、否2是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是 2、否 如是，有 人吸煙2是否看到有人勸阻吸煙？ 1、是 2、否3是否看到有來訪者在科室吸煙？ 1、是 2、否 3、無來訪者4是否看到有人勸阻來

8、訪者吸煙? 1、是 2、否3、無來訪者吸煙5是否看到該科室成員中有人敬煙？ 1、是 2、否6是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？1、是 2、否7是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所吸煙？是 否如有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q 8 科室范圍內是否有明顯禁煙標志？ 1、是 2、否9科室范圍內是否看到煙頭？ 1、是 2、否10科室范圍內是否擺放煙具？ 1、是 2、否11科室范圍內是否聞到煙味? 1、是 2、否12科室負責人是否有人吸煙？ 1、是 2、否13科室負責人是否有人戒煙？ 1、是 2、否14科室其他成員是否有人戒煙？ 1、是 2、否如有，是否有記錄？ 1、是 2、否15其他,請?zhí)顚?.