《冠心病介入治療》PPT課件

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1、 冠 心 病 介 入 治 療(Percutaneous Coronary Intervention PCI)中 南 大 學(xué) 湘 雅 二 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開(kāi)創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。 Gruzentig 經(jīng) 皮 冠 脈 介 入 治 療 （ PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。 長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以

2、上。 PCI成 功 /并 發(fā) 癥 的 預(yù) 測(cè) 因 子 （ AHA/ACC) 解剖因素：危險(xiǎn)分層 低危 中等危險(xiǎn) 高危局限（長(zhǎng)度10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（45)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化 未完全閉塞非開(kāi)口病變未累及大分支無(wú)血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（45，90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（3個(gè)月）開(kāi)口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（90)完全閉塞3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變 臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病變 年齡：年齡增大

3、，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降 低風(fēng)險(xiǎn) PCI治 療 的 基 本 機(jī) 制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形 態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。 球 囊 成 形 術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁 擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓 縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離 支 架 植 入 術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍 治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層 預(yù)防再狹

4、窄的作用 冠狀動(dòng)脈橋血管支架 旋 磨 及 旋 切 術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開(kāi)口處病灶，球囊難以擴(kuò)開(kāi)的病灶和長(zhǎng)段血管病變。 其 它 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 技 術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少經(jīng)皮心肌血管成形術(shù) 不 同 類(lèi) 型 冠 心 病 介 入 治 療 選 擇 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛無(wú)癥狀或輕度心絞痛類(lèi)：未控制的糖尿病患者同時(shí)有無(wú)癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級(jí)) ，在12支冠脈上有一處或

5、多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類(lèi)患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級(jí))。a類(lèi)：臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同類(lèi)，只不過(guò)病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過(guò)的糖尿病患者(證據(jù)B級(jí))。級(jí)級(jí)心絞痛 類(lèi)：患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級(jí)) a類(lèi)：用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級(jí))。 確 診 或 懷 疑 冠 心 病 患 者 高 危 *預(yù) 后 的 無(wú) 創(chuàng) 性 實(shí) 驗(yàn) 預(yù) 測(cè)靜息左室功能?chē)?yán)重減退（LVEF35%

6、)活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分11）運(yùn)動(dòng)左室功能?chē)?yán)重減退（運(yùn)動(dòng)LVEF35%)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（2個(gè)截段）超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血* 年死亡率3 臨 床 試 驗(yàn)研究 年份 例數(shù) 病人特征 治療 隨訪 PCI 藥物治療 意義 ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT 19921997199719971999 2123281018

7、558341單支血管病變穩(wěn)定性心絞痛單支血管病變227例，2支血管病變101例心絞痛II級(jí)53%；即往MI47%；3支血管病變7%CAD和無(wú)癥狀心肌缺血?？剐慕g痛藥物治療183例；抗心絞痛抗缺血治療183例；PTCA或CABG血管重建治療192例穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病，左心功能正常和心絞痛I/II級(jí)3年2.7年2年1.5年藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛抗缺血治療與血運(yùn)重建治療比較藥物阿托伐他汀與PTCA比較心絞痛減輕者64%心絞痛減輕63%死亡或MI者6.3%死亡或MI者4.7%缺血性事件者21%心絞痛減輕者46%心絞痛減輕者48%死亡

8、或MI者3.3%缺血性事件者13% P0.01P=0.02P=0.02P0.01P=0.048以上實(shí)驗(yàn)均未使用支架及應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 臨床試驗(yàn)結(jié)果提示：對(duì)于大多數(shù)I/II級(jí)心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CABG治療ACIP試驗(yàn)提示，無(wú)癥狀心肌缺血和嚴(yán)重CAD的高危病人無(wú)論是CABG或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人AVERT試驗(yàn)提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處 急 性 冠 脈 綜 合 征 （ ACS）已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。復(fù)發(fā)性心

9、絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。 無(wú)創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。 左心室收縮功能障礙。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。 6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)PCI。 即往做過(guò)CABG。 缺乏以上表現(xiàn)，但無(wú)血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。 早期有創(chuàng)策略（early invasive strategy）：指UAP/NSTEMI患者無(wú)論有無(wú)明顯缺血證據(jù)，只要無(wú)明顯血運(yùn)重建禁忌證者，均于早期常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療。臨床試驗(yàn)：TIMI III B試驗(yàn)：VANQWISH試驗(yàn)：FRSIC-II試驗(yàn)TACTIC

10、S-TIMI18試驗(yàn)VINO試驗(yàn)：早期有創(chuàng)與早期保守治療比較無(wú)優(yōu)勢(shì)早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影，以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療較早期保守治療明顯降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率 2002年ESC會(huì)議均 支 持 早 期 有 創(chuàng) 治 療 明顯 優(yōu) 于 早 期 保 守 治 療RITA-3PRAG UE 急性心肌梗塞AMI對(duì) 于 急 性 透 壁 性 心 肌 梗 死 的 患 者 直 接 PCI替 代 溶 栓 治 療類(lèi)1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開(kāi)始12小時(shí)內(nèi)可實(shí)行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對(duì)于時(shí)間超過(guò)12小時(shí)但癥狀仍持續(xù)

11、存在的患者，PCI可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)A級(jí))。2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡75歲，且在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。a類(lèi)： 對(duì)有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者(證據(jù)C級(jí))。 臨床試驗(yàn)證明：開(kāi)通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就

12、地溶栓治療結(jié) 論 ： 直 接 PCI應(yīng) 成 為 AMI治 療 的 首 選 TIMI心肌灌注分級(jí)系統(tǒng)（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP)TIMP0級(jí) TIMP1級(jí)TIMP2級(jí) TIMP3級(jí) 無(wú)造影劑進(jìn)入心肌，沒(méi)有或有極少的一過(guò)性造影劑心肌染色（Blush）造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)（間隔30秒）仍然存在造影劑進(jìn)入心肌組織及排空延遲。即進(jìn)入心肌的造影劑呈“毛玻璃”樣，或在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高，持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期不消失或僅有稍許密度減低造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。

13、AMI開(kāi)通IRA必須充分、持續(xù)、完全TIMI分級(jí)可反應(yīng)IRA開(kāi)通情況，與死亡率相關(guān)TIMI3級(jí)：TIMP0或1級(jí)，死亡率高達(dá)5.4%； TIMP2級(jí)，死亡率為4.4%； TIMP3級(jí)，死亡率為2.0%；(p=0.007)TIMP分級(jí)是AMI病人30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 特殊復(fù)雜病變的處理分叉病變開(kāi)口病變左主干病變（LM)慢性完全閉塞病變（CTO) PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得）完善凝血全套 PCI術(shù)后處理 右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24小時(shí)。 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)24小時(shí)，并注意監(jiān)測(cè)心肌酶，腎功能情況。 術(shù)后補(bǔ)液2000300

14、0ml（包括口服和靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若無(wú)明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類(lèi)制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。 術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3 Qd+波立維75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一個(gè)月，然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續(xù)使用。 急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素8001000u/小時(shí)持續(xù)靜滴維持24小時(shí) PCI并發(fā)癥及處理血管穿刺并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過(guò)2.0mg/dl或較術(shù)前超過(guò)正常上限50%或更多，或患者需要透析治療死亡：病人因PCI在住院期間死亡CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。腦

15、血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)。再狹窄：隨訪時(shí)冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄50%；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對(duì)靶血管再次行血運(yùn)重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約為20% 40%。 術(shù) 后 再 狹 窄彈性回縮（elastic coil）內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia） 再狹窄的預(yù)防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開(kāi)口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見(jiàn)圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類(lèi)藥物） 再狹窄的處理球囊擴(kuò)張：支架植入：藥物洗脫支架（DES)切割球囊：旋磨術(shù)：血管內(nèi)放射治療（見(jiàn)圖）：CABG