《高血壓診治新進展》PPT課件

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1、1 2 3 4 5 6 美 國NHANES I1976-80 美 國NHANES II1988-91 中 國高 血 壓 調(diào) 查1991知 曉 率 51% 73% 27%治 療 率 31% 55% 12%控 制 率 10% 29% 3% 中 國高 血 壓 調(diào) 查200430.2%24.7% 6.1% 7 8 9 10 從 理 論 上 講 ， 分 界點 的 確 定 是 人 為 的 ， 但 從 臨 床 角 度 看 ， 這 個 點 應(yīng) 該是 能 區(qū) 別 “ 有 病 ” 和 “ 無 病 ” 的 最 佳 點 。 11 新 的 高 血 壓 治 療 指 南 JNC-7 (2003.5.) WHO / ISH

2、(2004.4) 中 國 高 血 壓 防 治 指 南( 2004. 9 ) BSH(2006.6) CSH（ 2007.1） ESH / ESC (2007.6) 7 12 13 14 15 類 別非 同 日 反 復(fù) 血 壓 測 量 16若 患 者 的 收 縮 壓 與 舒 張 壓 分 屬 不 同 的 級 別 時 ， 則 以 較 高 的 分 級為 準 。單 純 收 縮 期 高 血 壓 也 可 按 照 收 縮 壓 水 平 分 為 1、 2、 3級 。 17l 當(dāng) SBP和 DBP處 于 不 同 水 平 時 ， 以 更 高 的 血 壓 級 別 作 為 總 心 血 管 危 險 的 定 量 和 治 療

3、的 依 據(jù)l ISH應(yīng) 根 據(jù) 同 樣 血 壓 水 平 分 為 1、 2、 3級 ， 舒 張 期 低 血 壓 是 另 一 危 險 因 素l 高 血 壓 病 的 治 療 應(yīng) 兼 顧 控 制 血 壓 和 降 低 總 心 血 管 危 險 兩 個 方 面Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 正 常 血 壓正 常 高 值 18 _ 120 55歲 女 性 65歲 吸 煙 血 脂 紊 亂（ TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L,

4、 HDL-C 1.0mmol/L） 早 發(fā) 心 血 管 疾 病 家 族 史 (一 級 親 屬 ， 發(fā) 病 年 齡 85cm, 女 80cm,或 肥 胖 ： BMI18kg/m2 C反 應(yīng) 蛋 白 1 mg/dl 左 心 室 肥 厚（ 心 電 圖 ： Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超 聲 心動 圖 ： LVMI 男 125， 女 110g/m2） 超 聲 顯 示 動 脈 壁 增 厚（ 頸 動 脈 IMT 0.9mm或 粥樣 硬 化 斑 塊 ) 血 清 肌 酐 輕 微 升 高（ 男 115-133， 女 107-124mol/L） 微 白 蛋 白 尿（

5、30-300mg/24H; 白 蛋 白 /肌酐 比 值 男 22女 31） 腦 血 管 疾 病( 缺 血 性 腦 卒 中 ； 腦 出 血 ； 一過 性 腦 缺 血 發(fā) 作 ) 心 血 管 疾 病 ：(心 肌 梗 死 ； 心 絞 痛 ； 冠 脈 血運 重 建 ； 心 力 衰 竭 ) 腎 臟 病 變 ： 糖 尿 病 性 腎 臟 病 變 ； 腎 損 害（ 肌 酐 升 高 男 133,女124mol/L） ； 蛋 白 尿 300mg/24H腎 功 能 衰 竭 ， 血肌 酐 濃 177mol/L）糖 尿 病 ：空 腹 血 漿 葡 萄 糖 7.0mmol/L 餐 后 血 漿 葡 萄 糖 11.0mmol/

6、L 外 周 血 管 疾 病 視 網(wǎng) 膜 病 變 ： 出 血 或 滲 出 ， 乳 頭 水 腫 61Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2 0 0 7 ) 2 8 , 1 4 6 2 1 5 3 6 . 62 63 64 65 66 67 68 69 70 2.2 歐 洲 高 血 壓 指 南 2003（ 血 壓 水 平 為 I-II級 高 血 壓 ）SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其 它 危 險 因 素 、 靶 器 官 損 害 （ 腎 ）糖 尿 病 、

7、高 血 壓 關(guān) 聯(lián) 臨 床 狀 況生 活 方 式 改 變 、 糾 正 其 它 危 險 因 素 或 疾 病危 險 分 層 BP140/90 BP140/90藥 物 治 療 繼 續(xù) 監(jiān) 測 及 時 藥 物 治 療 及 時 藥 物 治 療 監(jiān) 測 3個 月 監(jiān) 測 3-12個 月SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考 慮 藥 物 治 療 繼 續(xù) 監(jiān) 測 71 2.3 歐 洲 高 血 壓 指 南 2003（ 血 壓 水 平 III級 高 血 壓 ）SBP 180 或 DBP 110mmHg 立 即 藥 物 治 療其 它 危 險 因 素 、 靶 器 官 損 害 （ 腎 ）糖 尿 病

8、、 高 血 壓 關(guān) 聯(lián) 臨 床 狀 況生 活 方 式 改 變 、 糾 正 其 它 危 險 因 素 或 疾 病 72 73 74 75 76 77 78 79 抗 高 血 壓 治 療 降 低 心 血 管 事 件以 事 件 為 指 標(biāo)以 血 壓 為 指 標(biāo) 80 平 均 降 低 卒 中 發(fā) 生 率 3540% 心 肌 梗 死 2025% 心 力 衰 竭 50% 81 82 治 療 目 標(biāo) 140/90mmHg 老 年 人 SBP150mmHg 糖 尿 病 或 腎 病 者 130/80mmHg 83 84 85 86 87 88 一 級 預(yù) 防 的 目 標(biāo)n 降 低 鈉 鹽 攝 入 量 ， 6克 /

9、天 以 下 ；n 控 制 或 降 低 體 重 ， BMI24Kg/m2；n 限 酒 （ 白 酒 1兩 ） ；n 保 持 心 情 舒 暢 ；n 控 制 其 他 心 血 管 病 危 險 因 素 ， 如 戒 煙 ， 調(diào)整 血 脂 異 常 等 。 89 每 天 鹽 的 攝 入 少 于 6g腦 卒 中 的 風(fēng) 險 降 低 24% IHD的 風(fēng) 險 降 低 18% 中 國 假 設(shè) 有 150萬 /年 腦 卒 中 的 死 亡 ， 這 種 攝 鹽 的 減 少 將 可 減 少 36萬 腦 卒 中 的 死 亡 。 90 五 、 降 壓 藥 的 應(yīng) 用 91 92 93 94 藥 名 劑 量 范 圍（ m g/d）

10、 作 用 時 間（ h） 副 作 用 注 意 事 項 噻 嗪 類雙 克 12.550 1218 腎 衰 時 可能 無 效鈉 催 離(壽 比 山 ) 1.255 1824 低 鉀 、 低 鎂 血癥 ， 高 尿 酸 血癥 ， 糖 耐 量 減退 ， 高 甘 油 三酯 、 高 膽 固 醇血 癥 ， 性 功 能減 退 對 腎 衰 病人 仍 有 效 95 藥 名 劑 量 范 圍（ m g/d） 作 用 時 間（ h） 副 作 用 注 意 事 項髓 襻 利 尿 劑速 尿 2080 36利 尿 酸 25100 36 低 鉀 、 低 鎂 血癥 ， 高 尿 酸 血癥 ， 糖 耐 量 減退 ， 高 甘 油 三酯 、

11、 高 膽 固 醇血 癥 ， 性 功 能減 退 慢 性 腎 衰時 有 效保 鉀 利 尿 劑安 體 舒 通 25100 36氨 苯 喋 啶 50150 36 高 鉀 血 癥 、 性 功 能 障 礙 腎 衰 或 與ACEI合 用時 ， 血 鉀 高 96 97 98 適 應(yīng) 癥 99 100 101 102 103 104 105 106 藥 名 藥 物 特 性 排 泄 途 徑 副 作 用美 托 洛 爾(倍 他 樂 克 ) 脂 溶 性 肝阿 替 洛 爾(氨 酰 心 安 ) 水 溶 性 腎 中 樞 神 經(jīng) 副作 用 多康 可(比 索 洛 爾 ) 水 、 脂 溶 性 肝 、 腎 雙 通 道 (50%） 1

12、07 藥 名 劑 量 應(yīng) 用 次 數(shù) 選 擇 性 脂 溶 性倍 他 樂 克（ 美 托 洛 爾 ） 25150 12 + +氨 酰 心 安（ 阿 替 洛 爾 ） 25100 12 + 0康 可（ 比 索 洛 爾 ） 530 1 + 108 心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯 哮 喘 慢 阻 肺 周 圍 血 管 病 患 者慎 用胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 109 110 111 血 管 平滑 肌 細胞 膜 鈣通 道 過 多開 放 Ca+內(nèi) 流 細 胞 內(nèi)Ca+ 小動脈收縮 血壓細 胞 內(nèi) 肌 漿網(wǎng) 釋 放 Ca+ CCB拮抗 112 常 見 是 因 血 管 擴 張 引 起 ： 頭 痛臉 面 潮 紅心

13、悸踝 部 水 腫禁 用 113 114 血 管 選 擇 性藥 名 劑 量 范 圍（ m g/d） 應(yīng) 用 次 數(shù)（ 次 /d） 持 續(xù) 時 間（ h） 外 周 冠 脈 腦心 痛 定 (硝 苯 吡 啶 ) 3060 34 6 拜 新 同(硝 苯 地 平 控 釋 片 ) 3060 1 36 波 依 定 (非 洛 地 平 ) 2.510 1 24 絡(luò) 活 喜 (氨 氯 地 平 ) 2.510 1 24 尼 群 地 平 520 2 12 尼 卡 地 平 3090 3 8 尼 莫 通 (尼 莫 地 平 ) 90180 3 4 115 116 藥 名 劑 量 范 圍(m g/d) 應(yīng) 用 次 數(shù)(次 /d

14、) 作 用 時 間 含 SH開 搏 通 卡 托 普 利 12.5150 23 短 +悅 寧 定 依 那 普 利 2.540 12 長 _洛 汀 新 苯 那 普 利 1040 1 2 長 _蒙 諾 福 辛 普 利 1040 12 長 _雅 施 達 培 哚 普 利 418 12 長 _ 117 高 血 壓 合 并 糖 尿 病并 發(fā) 心 功 能 不 全合 并 腎 臟 損 害 ， 有 蛋 白 尿適 應(yīng) 癥禁 用 妊 娠腎 動 脈 狹 窄腎 衰 （ 肌 酐 265mol/L或 3mg/dL） 118 119 120 121 干 咳 （ 10 30%）高 血 鉀血 管 神 經(jīng) 性 水 腫 （ 罕 見 、

15、嚴 重 ）含 巰 基 （ SH） 可 發(fā) 生 過 敏 反 應(yīng) ： (如 卡 托 普 利 )皮 疹 、 口 腔 潰 瘍腎 毒 性（ 改 用 另 一 種 ACEI即 可 消 失 ） 122 血 管 緊 張 素 II受 體 阻 滯 劑 (ARB) 氯 沙 坦 (科 素 亞 )、 纈 沙 坦 (代 文 )、 依 貝 沙 坦 (安 博維 )、 坎 地 沙 坦 、 替 米 沙 坦 （ 美 卡 素 ） AII AT1受 體 SMC增 殖 、 心 肌 肥 厚 、 血 管 痙 攣 機 制 ： (1)擴 張 血 管 (2)降 低 心 室 肥 厚 (3)抑 制 交 感 神 經(jīng) 活 性 (4)減 少 醛 固 醇 分

16、泌 (5)改 善 胰 島 素 抵 抗 123 124輕 微 頭 痛 、 頭 暈 （ 4%）偶 有 高 血 鉀無 干 咳 125 代 文 126 127 128 129 130 ESH-ESC Guidelines 2003 ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑 制 劑受 體 阻 滯 劑利 尿 劑 鈣 通 道 阻 滯 劑 受 體 阻 滯 劑ARB ACE抑 制 劑受 體 阻 滯 劑利 尿 劑 鈣 通 道 阻 滯 劑 受 體 阻 滯 劑ARB Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053. European Heart Journal (2

17、007) 28, 14621536. 131 u 藥 物 因 素 u 治 療 順 從 性 差 u 假 性 頑 固 性 高 血 壓 u 伴 隨 不 良 因 素 u 繼 發(fā) 性 高 血 壓u 容 量 負 荷 過 多 治 療 效 果 不 好 的 可 能 原 因 132 禁 忌 癥類 別 適 應(yīng) 癥 強 制 性 可 能利 尿 劑 （ 噻 嗪 類 ） 充 血 性 心 力 衰 竭 ,老 年 高 血 壓 ,單 純收 縮 期 高 血 壓 痛 風(fēng) 妊 娠利 尿 劑 (袢 利 尿 劑 ) 腎 功 能 不 全 ,充 血 性 心 力 衰 竭利 尿 劑 (抗 醛 固 酮 類 ) 充 血 性 心 力 衰 竭 ,心 肌 梗

18、 死 后 腎 功 能 衰 竭 ,高 血 鉀 阻 滯 劑 心 絞 痛 ,心 肌 梗 死 后 ,快 速 心 律 失 常 ,充 血 性 心 力 衰 竭 ,妊 娠 度 房 室 阻 滯 ,哮喘 ,慢 性 阻 塞 性 肺 病 周 圍 血 管 病 -糖 耐 量 減低 經(jīng) 常 運 動 者鈣 拮 抗 劑 (二 氫 吡 啶 類 ) 老 年 性 高 血 壓 ,周 圍 血 管 病 ,妊 娠 ,單 純 收 縮 期 高 血 壓 ,心 絞 痛 快 速 心 律 失 常鈣 拮 抗 劑 (維 拉 帕 米 ,地爾 硫 卓 ) 心 絞 痛 ,頸 動 脈 粥 樣 硬 化 ,室 上 性 心動 過 速 2-3度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ,

19、充 血 性 心 力 衰 竭 充 血 性 心 衰 ACEI 充 血 性 心 力 衰 竭 ,心 肌 梗 死 后 ,左 室功 能 不 全 ,非 糖 尿 病 腎 病 ,1型 糖 尿病 腎 病 ,蛋 白 尿 妊 娠 ,高 血 鉀 ,雙 側(cè) 腎動 脈 狹 窄ARB 2型 糖 尿 病 腎 病 ,蛋 白 尿 ,糖 尿 病 微量 蛋 白 尿 ,左 室 肥 厚 ,ACEI所 致 咳 嗽 妊 娠 ,高 血 鉀 ,雙 側(cè) 腎動 脈 狹 窄 阻 滯 劑 前 列 腺 增 生 ,高 血 脂 體 位 性 低 血 壓 充 血 性 心 衰 133 不 同 類 降 壓 藥 在 某 些 方 面 的 相對 優(yōu) 勢預(yù) 防 卒 中 ： A

20、RB優(yōu) 于 阻 滯 劑預(yù) 防 心 衰 ： 利 尿 藥 優(yōu) 于 其 他 類延 緩 糖 尿 病 和 非 糖 尿 病 腎 病 的 腎 功 能 不 全 （ AIPRI實 驗 )： ACEI優(yōu) 于 其 他 類改 善 左 心 室 肥 厚 ： ACEI優(yōu) 于 利 尿 藥 或 阻 滯 劑延 緩 頸 動 脈 粥 樣 硬 化 ： CCB優(yōu) 于 利 尿 藥 或 阻 滯 劑 134 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 考 慮 冠 心 病 ： 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 時 首 選 阻 滯 劑 或 長作 用 鈣 劑 ,急 性 冠 脈 綜 合 征 時 選 用 阻 滯 劑 和 ACEI； 心 梗 后 病 人 用 ACEI和 阻 滯 劑 和 醛固 酮 拮 抗 劑 。 135 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 考 慮 136 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 考 慮 癥 狀 少 者 用 ACEI和 阻 滯 劑 ； 病 狀 多 者 將 ACEI、 阻 滯 劑 、 ARB和 醛 固 酮 拮 抗 劑 與 袢 利 尿 劑 合 用 137 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 考 慮 138