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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀 質(zhì)控辦 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀一、為什么要制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法？ 二、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容是什么？ 三、18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？ 一、為什么要制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法？醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對當(dāng)前構(gòu)
2、建分級診療體系等改革措施的落實和醫(yī)改目標的實現(xiàn)具有重要意義。多年來，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢。但是，醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項長期工作任務(wù)，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。辦法旨在通過頂層制度設(shè)計，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細化水平,提高不同地區(qū)、不同層級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法
3、主要內(nèi)容是什么？ 辦法共分8章48條。在高度凝練總結(jié)我國改革開放以來醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了以下制度設(shè)計: （一）建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度。 一是建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。 確定各級衛(wèi)生計生行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要作用。 二是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度。 完善評估機制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系。 三是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理制度。 鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。 四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系。
4、 總結(jié)提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。 （二）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié)。 明確醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學(xué)、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。 （三）強化監(jiān)督管理和法律責(zé)任。進一步明確各級衛(wèi)生計生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責(zé)任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制的前提下，明確了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問題的
5、法律責(zé)任。 三、18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)療質(zhì)量管理工具 18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。 醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？ 醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如
6、全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。 第一章 總則加強醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為保障醫(yī)療安全根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。 主要內(nèi)容 1.醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的“核心” 2.“醫(yī)院” 是醫(yī)療質(zhì)量是第一責(zé)任主體 第二章 組織機構(gòu)和職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理：院、科兩級責(zé)任制 醫(yī)院主要負責(zé)人-是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 科室主要負責(zé)人 是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 臨床科室 藥學(xué) 護理醫(yī)技 二級以上醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任:主要負責(zé)人委員:醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤
7、等相關(guān)職能部門負責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負責(zé)日常管理工作。 質(zhì)量-監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估、反饋（第十一條）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)制定：管理制度工作計劃實施方案人員培訓(xùn) 二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室 成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組 組長：科室主要負責(zé)人 主要職責(zé)：管理控制 分析評估 整改提高 教育培訓(xùn) 報送信息 （第十二條） 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 醫(yī)療質(zhì)量保障（一） 職責(zé)：履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。 依法執(zhí)業(yè)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 遵守法規(guī)：醫(yī)療機構(gòu)
8、應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。 遵循：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。 遵守：嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用 藥、合理治療。 醫(yī)療質(zhì)量保障（二） 藥事質(zhì)量管理 醫(yī)院感染管理 護理質(zhì)量管理 病歷質(zhì)量管理 醫(yī)技質(zhì)量管理 中醫(yī)治療管理 門急診質(zhì)量管理 患者知情同意 八個方面 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)
9、要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 全 全員 參與 全過程 覆蓋A B 以患者為中心 以疾病為鏈條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。多學(xué)科診療模式 滿意度監(jiān)測 就醫(yī)體驗 職業(yè)感受 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。 患 者 員 工A B 醫(yī)療 質(zhì)量 醫(yī)療 安全內(nèi)部公示制度內(nèi)部公示制度聘任、晉升、評先評優(yōu)的重
10、要指標。風(fēng)險預(yù)警有效干預(yù) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件： -信息采集 -記錄報告 國家建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)
11、和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。 提高醫(yī)療安全意識 建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系-防范、處理醫(yī)療糾紛預(yù)案-完善投訴管理保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾
12、紛的預(yù)案，預(yù)防、 減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。 第六章 監(jiān)督管理縣級以上地方衛(wèi)生計生委（局）質(zhì)控重點132縣醫(yī)院基層醫(yī)院民營醫(yī)院 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點加強對縣級 醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。 第七章 法律責(zé)任非法診療（范圍、資質(zhì)、違規(guī)項目）使用不合格藥品、醫(yī)療器械、耗材1234由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正逾期不改的，給予警告并處三萬元以下罰款依法追究刑事責(zé)任 1.首診負責(zé)制度 3.會診制度 5.值班和交接班制度 7.急危重患者搶救制度 9.死亡病例討論制度11.手術(shù)安全核查制度13.新技術(shù)和新項目準入制度15.病歷管理制度 17.臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 2.三級查房制度4.分級護理制度6.疑難病例討論制度8.術(shù)前討論制度10.查對制度12.手術(shù)分級管理制度14.危急值報告制度16.抗菌藥物分級管理制度 18.信息安全管理制度等。 第八章 附則 謝謝聆聽
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