創(chuàng)傷評分 (1)

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1、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科游 概述早在20世紀(jì)50年代，國外就開始用量化的方法來評定創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度；現(xiàn)在創(chuàng)傷評分始于20世紀(jì)70年代；時至今日，科研和臨床使用的創(chuàng)傷評分已達(dá)數(shù)十種；創(chuàng)傷評分無論在傷情評估、治療方案的制定、治療順序的合理安排、治療方法的選擇、治療預(yù)后估計、治療效果和搶救水平認(rèn)定等方面，都是一項(xiàng)基本依據(jù)，也是臨床資料能否進(jìn)行國內(nèi)外交流的重要條件之一。 創(chuàng)傷評分的臨床意義評價病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)測病人預(yù)后；用評分衡量治療和護(hù)理效果，動態(tài)評分用以調(diào)整治療方案和策略；用評分知道臨床治療方案和治療時機(jī)的選擇；預(yù)測病人住院時間和醫(yī)療費(fèi)用；作為單個病人類選治療，進(jìn)入ICU或脫離監(jiān)

2、護(hù)的準(zhǔn)入、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)；作為ICU質(zhì)量控制和評價的標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)ICU資源的配置和利用；評價護(hù)理工作質(zhì)量和調(diào)整護(hù)理資源； 用評分控制研究分組的可比性；用評分了解病情嚴(yán)重度和某些特異性診斷標(biāo)志物或物質(zhì)的關(guān)系；用于學(xué)術(shù)交流 創(chuàng)傷評分分類適用范圍和目的分類院前評分著重于傷者的去向和現(xiàn)場處理院內(nèi)評分著重于指導(dǎo)治療、估計傷員的預(yù)后和評估救治質(zhì)量 院前創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷評分修正創(chuàng)傷評分 CRAMS計分法院前分類指數(shù)病傷嚴(yán)重度指數(shù)類選對照表類選指數(shù)類選計分法現(xiàn)場類選標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院前類選示意圖 院內(nèi)創(chuàng)傷評分簡明損傷定級損傷嚴(yán)重度評分新?lián)p傷嚴(yán)重度評分解剖要點(diǎn)法最高AIS值評分基于國際疾病分類編碼的損傷嚴(yán)重度評分創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)

3、重程度評分法創(chuàng)傷嚴(yán)重特征評估法急性生理學(xué)與慢性健康狀況 院前創(chuàng)傷評分 類選對照指標(biāo)類選對照指標(biāo)（Triage Checklist），1985年由Kane提出，不需計分。規(guī)定院前急救人員對傷員迅速檢查后，應(yīng)優(yōu)先快速將傷員轉(zhuǎn)送醫(yī)院的幾項(xiàng)指標(biāo)：收縮壓120次/分，呼吸30次/分或12次/分；頭、頸、胸腹或腹股溝穿透傷；意識喪失或嚴(yán)重障礙；腕、踝以上毀損離斷上；連枷胸；兩處以上長骨骨折； 5m以上高處墜落傷。 院前指數(shù)，PHI院前指數(shù)，Prehospital index 1986年由Kochler等提出規(guī)定收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項(xiàng)生理指標(biāo)05分的標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)計分相加，總分03分為輕傷，420分為重傷，

4、腹腔穿透傷另加4分。 院前指數(shù)，PHI CRAMS評分法 1982年由Gormican等提出根據(jù)循環(huán)、呼吸、腹和胸部、運(yùn)動和語言表現(xiàn)，按正常、輕度和重度改變，各項(xiàng)分別記2、1、0分。正?？偡?0分，又稱“五功能記分法”。按此法，分值越低傷情越重，910分輕度，78分重度，6分極重度。將8分作為應(yīng)立即轉(zhuǎn)送傷員到醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。 CRAMS評分法 創(chuàng)傷記分法（Trauma Score，TS） 1981年由Champion等提出根據(jù)呼吸頻率和幅度、收縮壓、毛細(xì)血管充盈狀況和格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）計分，5項(xiàng)分值相加總分116分分值越低傷情越重，12分為重傷，應(yīng)即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 創(chuàng)傷記分法（Trauma S

5、core，TS） 修正創(chuàng)傷計分法（Revised Trauma score，RTS） 1989年由Champion等對原TS法作出修正因呼吸幅度和毛細(xì)血管充盈狀況2項(xiàng)實(shí)用意義不大而刪去，其他計分標(biāo)準(zhǔn)也有調(diào)整。 創(chuàng)傷指數(shù) 1971年由Kirkpatrick JR等提出，1974年 Ogawa等對此進(jìn)行了修改按照損傷部位、損傷類型、循環(huán)（血壓、脈搏）、呼吸和神志等五方面進(jìn)行評定總分越高，傷情越重總分9分為輕損傷，門診治療即可1016分為中度傷； 17分為重度，應(yīng)收住院治療； 21分則病死率劇增 29分則80在1周內(nèi)死亡 創(chuàng)傷指數(shù) 院內(nèi)創(chuàng)傷評分法 “簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)”（Abbreviated inj

6、ury scale，AIS）和“損傷嚴(yán)重度評分法”（Injury Severity Score，ISS），以及具有重要相關(guān)性的“器官損傷定級標(biāo)準(zhǔn)”（Organ Injury Scale，OIS）是目前使用較多的評分定級方法。 簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn) AIS發(fā)展簡史和國內(nèi)應(yīng)用 1969年美國醫(yī)學(xué)會（AMA）和機(jī)動車醫(yī)學(xué)發(fā)展會（AAAM）制定了AIS。使用中逐步改進(jìn)，幾易其稿，已先后有1985、1990、1998和2005四個修訂版本。重慶市急救中心已先后將每一修訂版本向國內(nèi)翻譯介紹。 AIS基本內(nèi)容 AIS將人體劃分為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表共9個部位。按組織器官解剖損傷程度，

7、規(guī)定了每處損傷16分的評分標(biāo)準(zhǔn)，將AIS逐項(xiàng)記錄。 AIS3分為重度損傷，6分屬于幾乎不能救治的致死性損傷。生命威脅較小的器官如胃、小腸、大腸和膀胱等的最高分值4分 先定級 1 級輕度; 2 級中度, 3 級重度(無生命危險) ; 4 級重度(有生命危險) , 5 級危重(死活未定)。 1級輕度創(chuàng)傷 1.全身: (l) 一般性疼痛; (2) 小撕裂傷、挫傷和擦傷; (3) 全部為或小面積或燒傷。2.頭頸: (l) 伴有頭痛或眩暈的顱腦傷( 神志清醒) ; (2) 體檢或X 線檢查無異常發(fā)現(xiàn)的頭部傷; (3)眼部損傷或挫傷; 玻璃體、視網(wǎng)膜出血。 動受限。3.腹: 肌肉疼痛或燒傷。4.四肢: 輕

8、度扭傷或指( 趾) 骨骨折或脫位。5.胸: 肌肉疼痛或胸壁活 2級中度創(chuàng)傷1.全身: (l) 大面積挫傷、擦傷。撕裂傷或撕脫傷(撕裂長度 7.6 2c m ) (2)面積為20 3 0%的或燒傷。2.頭頸: (l) 伴有或無顱骨骨折的顱腦傷, 意識喪失兒分鐘以上, 無 明顯的神經(jīng)體征, 有暫時性傷后遺忘癥( 3 小時); (2) 顱骨閉合性骨折有移位, 但無意識喪失或其它顱內(nèi)損傷 體征; (3) 視力喪失或視神經(jīng)撕脫; (4) 移位性領(lǐng)面骨折, 或頗竇、眼眶骨折。3. 胸: (1) 多發(fā)性肋骨骨折, 但無呼吸障礙; (2) 血胸或氣胸; (3) 隔肌破裂; (4) 肺挫傷。4.腹: (1) 腹

9、內(nèi)臟器挫傷; (2) 腹膜外膀胱破裂 (3) 腹膜后出血(血腫); (4) 輸尿管撕脫, (5) 尿道破裂; (6) 胸稚或腰推骨折, 但不累及神經(jīng)。5.四肢或骨盆: (1)長骨移位性骨折和(或)多發(fā)性手(足)骨折; (2) 單一開放性長骨骨折; (3)骨盆骨折伴移位; (4)大關(guān)節(jié)脫位; (5)多發(fā)性斷指(趾); (6) 肢體主要神經(jīng)或主要血譽(yù)撕裂傷。 4 級嚴(yán)重創(chuàng)傷(危及生命但可能存活) 全身: (1) 嚴(yán)重撕裂傷和撕脫傷(有大出血) ; (2)面積為3 0 5 0%的或燒傷。頭頸: (1) 顱腦損傷(有或無顱骨骨折), 意識喪失腸分鐘 以上, 有確定性神經(jīng)異常體征, 有創(chuàng)傷后遺忘完 3

10、1 2 小時; (2) 多發(fā)性顱骨骨折。 胸: 開放性胸部傷; 連枷胸, 縱隔積氣;心肌挫傷但無循環(huán)衰竭; 心包損傷。 腹: (l)腹腔內(nèi)臟器輕度破裂(包括脾、腎破裂和胰尾部損傷) ; (2)腹腔內(nèi)膀胱破裂; (3)生殖器撕脫傷; (4)胸椎或腰椎骨折， 并伴有截癱。 四肢: (1)多發(fā)性閉合性長骨骨折; (2)斷肢。 5 級最嚴(yán)重創(chuàng)傷(可能死亡) 全身: 面積為50%以上的或燒傷。 頭頸: (I) 伴有或無顱骨骨折的顱腦傷, 意識喪失2 4 小時以上; 傷后遺忘癥持續(xù)12 小時以上, 顱內(nèi)出血; 有顱內(nèi)壓增高 體征(意識不清, 心跳60 次以下, 進(jìn)行性血壓升高或瞳 孔不等大)。 (2)頸椎

11、損傷伴肢體癱瘓, (3) 嚴(yán)重呼吸道梗阻。 胸: (1) 胸部損傷伴有嚴(yán)重的呼吸障礙(氣管裂傷、縱隔積血 等) ; (2) 主動脈破裂 (3) 心肌破裂或挫傷, 伴有循環(huán)衰竭。 腹: 腹腔內(nèi)血管或器官破裂(除腎、脾或輸尿管以外) 。 四肢: 多處開放性骨折。 6 級-致死性創(chuàng)傷(24 小時內(nèi)死亡) (l) 身體某部位有致命性損傷; (2) 致命燒傷。 怎么算分分 別取3個損傷部位最嚴(yán)重的傷的級別的平方數(shù), 然 后相加所得的和就為該傷員創(chuàng)傷嚴(yán)重度的總分?jǐn)?shù)。 例如l 個傷員有主動脈撕裂傷(“ 標(biāo)淮” = 5), 多發(fā)性閉合長骨骨折(“標(biāo)準(zhǔn)” =4)和腹膜后出血 (“標(biāo)淮” =3), 其創(chuàng)傷嚴(yán)重度的

12、總分?jǐn)?shù)就是: 52 十42+ 32 = 50。如 A IS為6時直接升為75 分。15分為輕傷，15分為重度傷，25分為 危重度傷，35分為極危重度傷。 (1) AIS應(yīng)該是一種按嚴(yán)重度來對損傷進(jìn)行分級的簡易方法; (2) 用來描述損傷的術(shù)語應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)化的; (3) AIS應(yīng)適用于多種原因?qū)е碌膿p傷; (4)AIS既適用于大數(shù)據(jù)樣本, 又適用于小數(shù)據(jù)樣本; (5) 損傷描述以解剖學(xué)概念為基礎(chǔ), 而非生理學(xué)概念; (6) 每一個嚴(yán)重度分值只能反映已發(fā)生的一種損傷; (7) 每一種損傷的AIS嚴(yán)重度分值應(yīng)是專一的、與時限無關(guān) 的值; (8) AIS只評定損傷本身, 而非損傷造成的長期后果; (9)

13、 AIS不是僅僅用來評價死亡率或致命性的一種方法; AIS 應(yīng)能反映在其他方面仍然是健康的成人損傷嚴(yán)重度; (10) 特定損傷的嚴(yán)重度應(yīng)該考慮其對全身的重要性。 ISS及其與AIS的關(guān)系 1974年，Baker在基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷的ISS，此法將人體分為6個區(qū)域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎和盆腔臟器）、四肢（包括骨盆）、體表。 ISS值為三個最嚴(yán)重部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一個最高值，不超過3區(qū)域。一處AIS分6分時，ISS直接升為75分（相當(dāng)于3個5的平方和）。 Baker提出，ISS16分為嚴(yán)重多發(fā)傷，50分者死亡率很高，75分者極少存活；死亡患者ISS平均

14、值通常在3642分。 AIS-ISS的應(yīng)用范圍 AIS-ISS為解剖評分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)依據(jù)，但創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難以準(zhǔn)確評分。因此，AIS-ISS主要適用于院內(nèi)評分，院前急救中不宜采用。 AIS-ISS已成為當(dāng)前國際通用的院內(nèi)創(chuàng)傷評分法，尤其用在多發(fā)傷的評估。任何創(chuàng)傷病例臨床資料的總結(jié)交流，應(yīng)有這一評分法的準(zhǔn)確記錄；而對臟器損傷，則應(yīng)當(dāng)有AAST-OIS的表達(dá)。否則，診治效果和水平的評估很難具有價值 AIS-ISS存在的不足 ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也有利于國內(nèi)外交流，但也存在不足。例如，同一區(qū)域只記一個傷，多臟器傷的嚴(yán)重性不能真實(shí)反映

15、；肝、胰十二指腸等復(fù)雜臟器與脾、小腸等區(qū)別不夠；限取3部位分值，更過部位傷的嚴(yán)重性無法體現(xiàn)；胸腰椎分別列入胸腹，骨盆列入下肢，不能顯示同時損傷與單一損傷嚴(yán)重度區(qū)別；顱腦傷的反映也欠準(zhǔn)確。因此，ISS有待進(jìn)一步完善 器官損傷定級為了對臟器損傷的嚴(yán)重程度加以量化，20世紀(jì)90年代初，美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（American Association for the surgery of Trauma，AAST）制定了OIS。 OIS評估范圍幾乎全面包括了胸腹各重要器官，也涉及周圍血管等損傷。通常器官損傷級別與AIS分值一致，但多以2分為起點(diǎn)，即I、II級均為2分；也受最高分值限制，即有的器官V級損傷僅為4分或3分。同一器官多處損傷增加一級。 OIS不僅反映了臟器損傷的嚴(yán)重程度和提示預(yù)后，更是不同外科治療手段選擇的重要依據(jù)。不同級別肝臟損傷應(yīng)正確選擇相應(yīng)手術(shù)方式便是典型例子。 因此，臨床工作中應(yīng)對器官損傷準(zhǔn)確定級 還有多種評分方法，如用于預(yù)測傷員存活概率的TRISS法和ASCOT法，以及用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的APACHE評估系統(tǒng)等，此處不詳加介紹