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1、 肝 臟 疾 病 教學內容簡介 肝臟的解剖、肝門及分葉分段 肝臟常見疾病 肝切除術的手術適應癥、步驟及常見問題 腹腔鏡肝臟手術及最新進展 一、肝臟的解剖、肝門及分葉分段1.肝臟的位置及韌帶2.肝蒂及肝門的解剖3.肝臟的分葉及分段4.肝臟的血流供應及生理功能 肝臟簡介肝臟是人體最大的實質性臟器（不規(guī)則的楔形器官，經(jīng)各韌帶固定于腹腔右上方，左側薄，右側圓鈍，重量約為體重的1/40，通常1200-1500g）可分為左、右、前、后四緣及膈、臟兩面除肝裸區(qū)（右冠狀韌帶前后頁之間）外，均被腹膜覆蓋，腹膜移行返折形成各韌帶（鐮狀韌帶、肝圓韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃、肝腎、肝結腸韌帶、肝十二指腸韌帶） 肝
2、臟周圍韌帶的組成膈面l 鐮狀韌帶l 圓韌帶l左右冠狀韌帶l左右三角韌帶 臟面l 肝胃韌帶（小網(wǎng)膜） l 肝十二指腸韌帶（肝蒂） 重點肝胃韌帶即小網(wǎng)膜。冠狀韌帶及三角韌帶均分左右，解剖右冠狀韌帶中部時注意保護第二肛門，勿損傷血管。解剖游離左三角韌帶時易損傷膈肌，導致膈肌穿孔，還應重視迷走膽管的存在，避免膽瘺。鐮狀韌帶較薄且有一定寬度，可用于覆蓋肝斷面。肝圓韌帶切斷后可用于向下牽拉肝臟，以利暴露，內有閉鎖的臍靜脈，通至門靜脈左支，必要時可用于測壓、造影、靜脈營養(yǎng)支持及插管化療。 肝蒂的解剖肝十二指腸韌帶（ 肝蒂）：位于肝門橫溝與十二指腸球部之間，右側游離，左側連于肝胃韌帶，后方為小網(wǎng)膜孔，內有膽總
3、管、肝固有動脈、門靜脈主干、神經(jīng)纖維及淋巴管走行，手術時可在此阻斷入肝血流。 肝十二指腸韌帶內的解剖 Glisson系統(tǒng)進肝的門靜脈、肝動脈及肝膽管被共同包裹于一個纖維結締組織鞘中，即Glisson系統(tǒng)。是肝臟分葉分段的解剖基礎 肝門分級的概念肝臟是一個節(jié)段性器官，各段均有獨立的血流供應及引流管道，因此功能上獨立的肝段，都有自己的“門”。第一肝門：肝門橫溝處血管、膽管出入左右半肝的“門”。半肝級別第二肝門：相當于二級膽管分出處的“門”（右側：右前、右后膽管分出處；左側：左內、左外膽管分出處 ）。肝葉級別第三肝門：相當于Couinand肝段的“門”，如左外上段及左外下段，是肝臟外科中能切除的最小
4、功能單位。肝段級別根據(jù)肝門分級的概念，做功能性肝切除術，可最大限度保留有功能的肝組織。 第一肝門即“H”橫溝，是一個立體的空間，肝管、門靜脈、肝固有動脈的左右支、淋巴管及神經(jīng)經(jīng)此出入肝實質，三者呈倒“品”字型走形，均有較多的解剖變異，手術分離時盡可能在肝內或鞘內解剖，膽管不建議肝外解剖。前緣為肝方葉，后緣為尾狀葉，右側壁為膽囊窩及肝右切跡，左側壁為臍裂及靜脈韌帶溝。 解剖結構 第二肝門肝靜脈（肝左、肝中、肝右）離肝匯入下腔靜脈處。肝右靜脈最為粗大肝靜脈壁薄，無靜脈瓣，被固定于肝實質內不易收縮。肝靜脈匯合部變異極多，手術時適當解剖游離，確保切除范圍后，即可用切割閉合器一次性離斷肝組織及肝靜脈，不
5、建議肝外進行肝靜脈過多游離， 解剖結構 第三肝門在肝臟后方，數(shù)目不等的肝短靜脈匯入下腔靜脈處。（3-30支不等，平均14支）引流尾狀葉的回血。右半肝切除時易損傷，發(fā)生難以控制的大出血。 肝臟的分葉及分段 肝臟的分葉及分段 肝臟上部的橫截面肝中靜脈分開、段 肝右靜脈分開、段鐮狀韌帶分開、段 門靜脈左支水平門靜脈左支水平一般較右側高，其上方為及a段，下方為及b段。 門靜脈右支水平門靜脈右支上方為、段下方為、段 脾靜脈水平肝中靜脈分開b、段 肝右靜脈分開、段鐮狀韌帶分開、b段 肝臟的血供肝動脈（內徑細小，血氧含量高達85%）門靜脈（內徑大，但血氧含量僅20%）l供血70%-75%l提供營養(yǎng)l供血25
6、%-30% l供氧40%-60 % 肝臟的生理功能分泌功能l每日持續(xù)分泌膽汁600-1200mll膽汁酸是膽汁的主要成分，有助于脂肪消化和脂溶性維生素的吸收代謝功能l參與蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素及激素的代謝l肝臟是合成白蛋白的唯一器官凝血功能l合成和產(chǎn)生凝血物質的場所l纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ . ） 維生素K 肝臟的生理功能解毒功能l單核吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬l分解、氧化和結合等方式吞噬及免疫功能l單核吞噬細胞系統(tǒng)的Kupffer細胞其他功能l肝內儲存在大量血液，并間接參與造血l肝內儲存鐵、銅、維生素B12和葉酸等 二、肝臟常見疾病肝膿腫肝腫瘤l原發(fā)性肝癌l繼發(fā)性肝癌l肝血管瘤肝
7、囊腫 肝膿腫肝膿腫細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫膽源性：膽道感染上行至肝（最常見原因）經(jīng)肝動脈：身體其他部位的感染經(jīng)血循環(huán) 經(jīng)門靜脈：闌尾炎及腸道的感染 細菌性肝膿腫致病菌 大腸桿菌及金黃色葡萄球菌最為見臨床表現(xiàn) (起病急、常繼發(fā)于某種感染性疾病)l肝區(qū)疼痛 (持續(xù)鈍或脹痛)、右肩放射l寒戰(zhàn)高熱 (馳張熱)l肝腫大l全身癥狀：惡心嘔吐、食欲不振和周身乏力l右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛 l右季肋區(qū)飽滿、皮膚水腫 診 斷癥狀體征實驗室檢查白細胞，中性粒特殊檢查X線：膈肌提高，活動受限，胸腔積液B超，陽性率96%以上CT，90%以上 鑒別診斷 治 療非手術治療l全身支持療法l抗生素治療l經(jīng)皮肝穿刺抽液及置管引流術
8、手術治療 l經(jīng)腹腔切開引流l經(jīng)腹膜外切開引流：肝右葉后側膿腫l肝葉切除：部位局限且形成堅厚膿壁者 原發(fā)性肝癌病因l病毒性肝炎：病毒性肝炎后l肝硬化：肝炎后肝硬化l黃曲霉素：富含于發(fā)霉的玉米和花生l化學致癌物質：亞硝胺等l水土因素 病理分類大體形態(tài)l結節(jié)型l巨塊型l彌漫型腫瘤大小l微小肝癌（直徑2cm）l小肝癌（直徑2cm，5cm）l大肝癌（直徑5cm，10cm） l巨大肝癌（直徑10cm） 病理分類組織學分型l肝細胞型（約占91.5%）l膽管細胞型l混合型 轉移方式 臨床表現(xiàn)癥狀（早期多無典型癥狀）l肝區(qū)疼痛不適：持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，急腹癥l消化道癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、發(fā)熱l晚期表
9、現(xiàn)：貧血、黃疸、腹水及惡液質l肝腫大：中晚期，發(fā)生率95%l肝外轉移：肺、骨和腦等體檢l肝腫大及肝區(qū)壓痛：質硬、邊緣不整、表面不平 l上腹可及包塊l肝濁音界上升l肝區(qū)可有叩痛 肝癌并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染 診 斷實驗室檢查AFP，400g/L（排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤）陽性率約70%，陰性不能排除本癥其他腫瘤標記物：AFP異質體等，有助于診斷特殊檢查定位檢查：B超，CT，MRI，放射性核素肝掃描，選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 B超下細針穿刺活檢術 B超檢查顯示病灶的大小、部位及門、肝靜脈中有無癌栓診斷符合率可達90%左右能發(fā)現(xiàn)1cm的病灶 CT檢查診斷符
10、合率可達90%以上，能發(fā)現(xiàn)1cm的病灶增強掃描可提高分辨率，有助于鑒別血管瘤 CAT(computed tomographic arterography，動脈造影CT) 提高小肝癌檢出率 其他檢查 MRI檢查l診斷價值同CT相仿選擇性腹腔動脈或肝動脈造影l(fā)有助于小肝癌的診斷 鑒別診斷肝硬化肝膿腫肝血管瘤轉移性肝癌 治 療手術治療 B超引導下消融治療化學藥物治療：介入治療或全身化療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療 手術治療手術適應證l一般情況較好，無重要臟器的器質性病變l肝功能分級I級，或II級，經(jīng)短期護肝治療恢復到I級l無廣泛肝外轉移灶 手術治療肝切除方式l左半肝切除l右半肝切除l左外葉切除l左三
11、葉切除l右三葉切除l肝段切除l尾狀葉切除肝切除殘余容積要求l無肝硬化：至少保留30%l有肝硬化：至少保留50% B超引導下消融治療無水酒精注射微波消融射頻治療 介入治療經(jīng)股動脈超選擇插管至肝動脈l栓塞：碘化油、超液化碘油l化療栓塞：阿霉素、5-FU、順鉑等 繼發(fā)性肝癌系身體其他部位的惡性腫瘤轉移至肝，又稱轉移性肝癌來源以腹部內臟癌腫轉移多見（57%）以結直腸癌多見 臨床特點癥狀l肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主l可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水 AFP檢查多為陰性影像檢查多示肝內多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā) 治 療多系晚期，手術切除機會不大，預后較差結直腸癌肝轉移、無肝外轉移力爭根治性切除，效果好治療方法l肝葉、
12、肝段切除l TACE、PEI、RF等l二期切除 u肝動脈灌注化療u全身化療 肝海綿狀血管瘤臨床特點l常見于中年人l多為單發(fā)，亦可多發(fā)l腫瘤生長緩慢，常無任何自覺癥狀，瘤體增大腹部可不適或脹痛感l(wèi)血管瘤較大時，上腹可及囊性包塊，與肝臟相連檢查 l B超和CT可確診l CT的延遲掃描和MRI可提高準確性 肝海綿狀血管瘤治療l小、無癥狀者無需處理，定期復查l直徑10cm或5-10cm邊緣腫瘤或3-5cm有癥狀者可行肝葉切除l多發(fā)廣泛者可行肝動脈結扎及栓塞術并發(fā)癥l瘤體破裂腹腔內大出血 三、肝切除術概述手術適應癥：1.肝臟腫瘤：原發(fā)性肝癌：病人全身情況良好，肝功能Child A、B級，腫瘤較小或局限于
13、肝臟的一葉或半肝以內。繼發(fā)性肝癌：原發(fā)性腫瘤能夠切除或根治，肝臟轉移灶是單發(fā)或局限于肝臟的一葉。膽囊癌合并肝轉移：可連同肝中葉和膽囊整塊切除，并清除腫塊附近的淋巴結。肝臟良性腫瘤：海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫等。 2.外傷性肝破裂：肝內大血管、膽管破裂或斷裂，肝內血腫，膽道出血、膽漏。3.肝內膽管結石：長期的肝膽管阻塞、感染，導致肝臟的段、葉或半肝發(fā)生纖維化、萎縮、癌變，伴肝內膽管出血。4.慢性感染性病灶：膿腫：慢性壁厚、有死腔或竇道長期不愈合、肝臟萎縮纖維化或毀損。肝包蟲：局限在一葉或肝組織被嚴重破壞，形成慢性膿腫。炎性假瘤：直徑5cm的病灶。 手術禁忌癥：1.肝癌已有肺、骨、腦等遠處轉移。
14、2.肝臟病變?yōu)閺浡浴?.病人有明顯黃疸、大量腹水、惡病質、肝功能Child C級。4.伴有心、肺、腎功能衰竭。5.嚴重出血傾向。 肝切除術的類型1.規(guī)則性肝切除（解剖性肝切除）：根據(jù)肝段解剖實施單段或多段肝切除，要求預先解剖并阻斷供給某肝段的入肝血流，然后按血供界限切除有關肝段。能完整切除供應肝段的血管及分支，減少肝癌術后復發(fā)的機會。 2.非規(guī)則性肝切除（非解剖性肝切除）：即肝部分或局部切除術，不需要根據(jù)解剖平面做肝切除，適用于小肝癌及伴有肝硬化的肝癌切除術。 3.體外離體肝切除術：根據(jù)肝移植手術中的低溫灌注及靜脈轉流技術，兼有肝切除及肝移植的技術特征，用于某些特殊部位的腫瘤，如腫瘤侵犯下腔
15、靜脈、肝靜脈腔靜脈匯合部及肝內主要血管等。 4.腹腔鏡肝臟切除術：是較新的微創(chuàng)手術方式，包括氣腹或免氣腹、手助及腹腔鏡下的小切口肝切除術，適用于肝左外葉、右前葉的較小腫瘤，與肝內大血管或下腔靜脈有一定距離的腫瘤。 肝切除術的入路1.后入路法：最傳統(tǒng)、經(jīng)典的方法，要求先切斷肝臟周圍的固定韌帶，充分游離肝臟，然后行肝切除術。優(yōu)點：手術步驟易于理解及掌握，學習曲線短。缺點：阻斷或扭轉第一、第二肝門，壓迫下腔靜脈，導致余肝缺血再灌注損傷?？赡軐е履[瘤瘤體破裂，肝內播散、腹腔種植或血行及淋巴轉移。可能撕裂肝靜脈、導致不可控制的大出血。 2.前入路法：逆行性肝切除，不游離肝臟切開肝包膜，建立肝后隧道，處理
16、肝短及肝靜脈，最后游離肝臟并切除標本。優(yōu)點：避免長時間搬動及擠壓病肝，游離及處理血管方便。缺點：建立肝后隧道時容易損傷肝短及肝靜脈，導致術中大出血。 術中注意事項1.術中避免過度擠壓腫瘤和旋轉肝臟，以免肝內播散及遠處轉移。2.切肝前宜盡量阻斷腫瘤區(qū)域的入肝及出肝血流，行規(guī)則性肝切除，減少術中出血，切緣距瘤體應大于1cm，特殊情況也應緊貼腫瘤包膜分離。3.術中如發(fā)現(xiàn)多發(fā)的肝內微轉移灶，可行腫瘤姑息切除，并對微癌灶行微波、射頻或插管化療。4.嚴重肝硬化時避免大塊肝切除，切除范圍不宜超過全肝的50%。 術后處理原則1.維持有效循環(huán)血量，防止發(fā)生休克，嚴密觀察生命體征。2.維持水電解質及酸堿平衡。3.
17、加強營養(yǎng)支持，輸注人血白蛋白或血漿、新鮮全血等。4.保肝治療，防止肝功能衰竭。5.保持引流管通暢。 主要并發(fā)癥1.肝功能衰竭：特別是肝切除量超過全肝50%以上的肝硬化病例，多發(fā)生于術后2周內，術中避免輸注大量庫存血，術后加強保肝治療，改善凝血功能，補充新鮮血漿、纖維蛋白原及凝血因子，嚴重肝功能障礙者可予人工肝支持。 2.術中大出血：.創(chuàng)面、斷面出血。.腫瘤侵犯或緊貼下腔靜脈、肝靜脈或門靜脈主干，術中損傷或撕裂血管，導致大出血。.肝功能障礙，凝血機制異常或衰竭。.巨大的腫瘤瘤體破裂出血。.鄰近的臟器損傷。 3.術后腹腔內出血：包括肝斷面及手術部位出血，由于止血不徹底或肝組織壞死、痂殼脫落導致繼發(fā)
18、性出血，凝血機制異常引起的出血。多見于肝周圍韌帶處、肝裸區(qū)的后腹壁粗糙面、肝斷面及左三角韌帶上的血管。術后應嚴密觀察生命體征，觀察腹腔引流管的通暢情況，引流液的量及顏色，預防術后繼發(fā)感染。如術后確實繼發(fā)大出血時應積極行手術止血。 4.術中膽管損傷：腫瘤導致肝臟局部解剖發(fā)生改變，術中對主要膽管的識別及分離存在困難，特別是左肝管的橫部在第一肝門處緊貼肝方葉下緣，行第一肝門處肝方葉、肝尾狀葉腫瘤切除時最易損傷左肝管。 5.術后膽漏：局部肝組織壞死或膽管斷端結扎線松脫，發(fā)生膽汁外漏，引起膽汁性腹膜炎，繼發(fā)彌漫性細菌性腹膜炎。術中應仔細檢查肝斷面有無遺漏未處理的膽管，膽管斷端應用細線結扎或縫扎，肝斷面噴
19、涂生物蛋白膠或纖維蛋白原凝膠，可有效減少術后膽瘺。術后應在肝創(chuàng)面或斷面處放置引流管，術后如發(fā)生大量膽漏，建議盡早手術。 6.膈下感染：患者出現(xiàn)高熱不退、上腹部或季肋區(qū)疼痛、全身感染中毒癥狀及腹膜炎體征，行B超或CT檢查明確診斷，可在B超引導下穿刺抽膿，必要時再次手術，清除膿液及壞死物，沖洗腹腔，充分引流。7.其他并發(fā)癥：如肺不張、肺炎、腹膜炎、腎功能不全、靜脈血栓形成等。 四、腹腔鏡肝切除術及最新進展 參考專著及雜志黃家駟外科學第6版 吳階平主編 人衛(wèi)出版社 腹部外科學黃潔夫 主編 人衛(wèi)出版社肝臟膽道腫瘤外科學黃潔夫 主編 人衛(wèi)出版社腹部外科臨床解剖學 裘法祖 主編 山東科技出版社Surgery of the Liver and Biliary tract 3rd LH.Blumgart . Elsevier Science Press肝臟外科學圖解楊鎮(zhèn)主編 上?？茖W技術出版社 Thank You
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