復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)

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1、外 科 創(chuàng) 傷 復(fù) 雜 創(chuàng) 面 的 修 復(fù)上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 燒 創(chuàng) 傷 中 心 賁 道 鋒 長(zhǎng) 海 賁 道 鋒 1. 全 身 病 情 危 重 （ 休 克 、 膿 毒 癥 、感 染 ）2. 糖 尿 病3. 營(yíng) 養(yǎng) 差 （ 低 血 色 素 、 低 蛋 白 ）4. 長(zhǎng) 期 服 用 激 素5. -外 科 創(chuàng) 傷 復(fù) 雜 創(chuàng) 面 的 全 身 因 素 長(zhǎng) 海 賁 道 鋒 1. 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 、 燒 傷2. 局 部 持 續(xù) 受 壓 、 血 供 差3. 血 管 性 疾 病 形 成 的 傷 口 （ 動(dòng) 脈性 或 靜 脈 性 潰 瘍 ， 動(dòng) 靜 脈 瘺 ）4. 外 科 切 口 感 染 愈 合 不 良5.

2、空 腔 、 異 物 、 局 部 使 用 激 素 、照 光 （ 粒 子 ） 、6. 腦 脊 液 漏 、 淋 巴 漏7. 腫 瘤 細(xì) 胞 殘 留8. -外 科 創(chuàng) 傷 復(fù) 雜 創(chuàng) 面 的 局 部 原 因 外 科 創(chuàng) 傷 復(fù) 雜 創(chuàng) 面 的 治 療 策 略 找 到 局 部 和 全 身 的 因 素 ， 并 提 出 針 對(duì) 性 措 施 1.讓 患 者 存 活 （ 失 血 性 休 克 、 重癥 監(jiān) 護(hù) 、 補(bǔ) 充 診 斷 和 治 療 ）2.維 持 好 各 個(gè) 臟 器 的 功 能3.空 腔 、 異 物 、 感 染 、 放 療 、 腫瘤4.充 分 的 清 創(chuàng) 引 流 燒 創(chuàng) 傷 監(jiān) 護(hù) 室 基 本 情 況 ：

3、 床 位 17張 （ 5+12） 手 術(shù) 室 與 燒 創(chuàng) 傷 中 心 監(jiān) 護(hù) 病 房 1門(mén) 之 隔黃 金 1小 時(shí)（ gold hour）損 傷 控 制 外科 （ DCS） 高 級(jí) 創(chuàng) 傷 生命 支 持 計(jì) 劃（ ATLS） 病 例 1尿 道 大 出 血2012-6-15 魏 小 飛 男 40歲 江 南 造 船 廠 40噸 鋼 板砸 傷 多 發(fā) 傷 DSA-髂 內(nèi) 動(dòng) 脈 2012年 6月 15日 中 午 12點(diǎn) ， 床 邊 B超 X片 、 深 靜脈 留 置 快 速 補(bǔ) 液 、 血 常 規(guī) 備 血 、 聯(lián) 系 DSA， 在 DSA封 堵 左 髂 內(nèi) 動(dòng) 脈 ， 當(dāng) 時(shí) 血 壓 68/34， 心

4、 率142， 呼 吸 34， 輸 血 1200。 13點(diǎn) 25回 監(jiān) 護(hù) 病 房 時(shí) ， 指 標(biāo) 尚 可 ， 但 尿 管 出 血 快速 ， 鮮 紅 色 。 13時(shí) 50無(wú) 創(chuàng) 血 壓 測(cè) 不 出 ， 摸 不 到 大 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) ， 飽和 度 飄 離 慢 慢 看 不 出 14點(diǎn) 患 者 心 率 147， 呼 吸 減 慢 由 22-14-11， 并 開(kāi) 始 點(diǎn) 頭 呼 吸 。病 例 1尿 道 大 出 血 加 壓 補(bǔ) 液 擠 血 、 苯 腎 升 壓 ； 壓 迫 止 血 快 速 補(bǔ) 液 ： “ 幾 路 液 體 同 時(shí) 用 手 擠 入 ； 加 壓 輸 液器 輸 血 ； 再 來(lái) 2000紅 懸 ,10

5、00漿 。 微 泵 苯 腎、 多 巴 胺 ； 保 暖 ， 抬 高 下 肢 ” 14點(diǎn) 30， 外 周 血 壓 78/4088/45， 飽 和 度90-95逐 步 不 漂 離 ， 呼 吸 開(kāi) 始 趨 于 平 穩(wěn) 約 25次。 穿 動(dòng) 脈 。 泌 尿 外 科 教 授 協(xié) 理 等 4人 處 理 尿 路 ， 明 確 膀 胱 損傷 不 重 ， 但 前 列 腺 損 傷 嚴(yán) 重 ， 立 即 重 置 22號(hào) 三腔 管 并 橡 皮 帶 壓 迫 加 持 續(xù) 大 量 沖 洗 ， 尿 路 顏 色 開(kāi)始 變 淡 些 。 病 例 2 胸 腔 出 血 開(kāi) 胸 搶 救 多 發(fā) 傷 2012-6-16 骨 盆 骨 折 、 左

6、下肢 毀 損 傷 、 血 氣 胸 。 急 診 行 左 下肢 截 肢 術(shù) ， 帶 管 回 ICU， 輸 血 補(bǔ)液 但 生 命 體 征 惡 化 下 午 3點(diǎn) 行 胸 腔 閉 式 引 流 出2800血 性 液 體 ， 心 率 開(kāi) 始 減 慢， 血 壓 靠 腎 上 腺 素 和 去 甲 腎 也 不能 維 持 急 診 行 胸 腔 探 查 止 血 一 邊 心 臟 按壓 一 邊 開(kāi) 胸 還 變 換 手 術(shù) 體 位 ， 最后 找 到 出 血 的 血 管 胸 腔 內(nèi) 數(shù) 千 毫 升 出 血 l 病 例 3： 2012年 7月 23日l(shuí) 入 院 查 體 和 主 訴 損 傷 外 觀 +B超 判 斷 ： 無(wú) 明 顯顱

7、腦 胸 腹 傷l 初 步 診 斷 ： 廣 泛 撕 脫 +左 股骨 干 中 段 骨 折 +骨 盆 骨 折 +外陰 尿 道 損 傷 +失 血 性 休 克有 沒(méi) 有 必 要能 不 能 l 建 立 深 靜 脈 通 道 +抽 血 +血 型 鑒 定l 開(kāi) 放 綠 色 通 道 ( 急 診 掛 號(hào) +電 子 住 院 證 +用 血 保 證 書(shū) )l 保 證 生 命 體 征 平 穩(wěn) （ 不 搬 動(dòng) +不 做 檢 查 包 括 拍 片 +有 創(chuàng) 血 壓 監(jiān) 測(cè) ）l 抗 休 克 治 療 ： 平 衡 鹽 、 低 右 、 血 漿 、 白 蛋 白 、 多 巴 胺 、 紅 細(xì) 胞 懸液l 手 術(shù) 室 拍 片 +左 大 腿 外

8、 固 定 +創(chuàng) 面 清 創(chuàng) 止 血 生 物 敷 料 覆 蓋 +膀 胱 造 瘺l 完 善 全 身 CT掃 描 等 檢 查 ， 明 確 診 斷l(xiāng) 分 次 取 頭 皮 大 腿 皮 、 清 創(chuàng) 植 皮 （ 網(wǎng) 狀 、 郵 票 皮 移 植 等 ）l 抗 感 染 、 保 護(hù) 內(nèi) 臟 、 并 發(fā) 癥 防 治早 期 抗 休 克 后 期 創(chuàng) 面 覆 蓋 取 后 背 1次 ， 頭 皮 2次 ，1月 基 本 封 閉 創(chuàng) 面黃 金 1小 時(shí) （ gold hour） 1.讓 患 者 存 活 （ 失 血 性 休 克 、重 癥 監(jiān) 護(hù) 、 補(bǔ) 充 診 斷 和 治 療）2.維 持 好 各 個(gè) 臟 器 的 功 能3.空 腔

9、、 異 物 、 感 染 、 放 療 、腫 瘤4.充 分 的 清 創(chuàng) 引 流 2011年 7月 11日 14時(shí) 05分 嚴(yán) 重 毀 損 傷 ： 心 率 156次 /分 、呼 吸 35次 /分 、 BP62/47（ 壓腹 主 ） 、 3小 時(shí) 低 血 壓 、 無(wú) 尿 全 麻 、 快 速 補(bǔ) 液 2000毫 升 和 輸血 3000毫 升 、 地 米 、 苯 腎 急 診 手 術(shù) 結(jié) 扎 右 側(cè) 髂 總 、 左 下 肢股 骨 中 上 段 截 肢 、 右 下 肢 髖 關(guān) 節(jié)水 平 離 斷 17時(shí) 46分 ： 心 率 106次 /分 、呼 吸 23次 /分 、 BP112/86、飽 和 度 99%病 例 1

10、： 嚴(yán) 重 多 發(fā) 傷 腦 病 例 1： 嚴(yán) 重 多 發(fā) 傷 -腦 成 功 ： 一 條 龍 急 診 手 術(shù)、 生 命 體 征 的 維 持 、 血管 活 性 藥 物 的 應(yīng) 用 、CVP、 BNP、 凝 血 、傷 口 的 手 術(shù) 室 處 理 、 造口 、 激 素 、 脫 水 、 真 菌感 染 失 敗 ： 鎮(zhèn) 靜 的 把 握 、 腦 損 傷的 動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 和 處 理黃 金 1小 時(shí)（ gold hour） 傷 后 6天 輾 轉(zhuǎn) 南 京 軍 區(qū) 總 院、 上 海 瑞 金 醫(yī) 院 、 上 海 第六 人 民 醫(yī) 院 等 6家 大 醫(yī) 院 腹 腔 內(nèi) 大 量 積 液 積 氣 、 膀胱 破 裂 出 血

11、、 腸 道 破 裂 待查 ？ 嚴(yán) 重 腹 脹 盆 腔 開(kāi) 放 ， 小 腸 膀 胱 等 臟器 外 露 呼 吸 循 環(huán) 紊 亂 高 熱 、 貧 血 、 低 蛋 白 、 電解 質(zhì) 紊 亂 骨 盆 骨 折 大 片 軟 組 織 撕 脫 傷病 例 2:嚴(yán) 重 多 發(fā) 傷 -腸 道 、 膀 胱case report of severe trauma2011年 11月 13日 病 例 2:嚴(yán) 重 多 發(fā) 傷 腸 道 、 膀 胱case report of severe trauma 膀 胱 ：1. 美 蘭2. 大 號(hào) （ 24號(hào) 導(dǎo) 尿 管 ） 不 容 易 堵 塞 3. 三 腔 導(dǎo) 尿 管 、 持 續(xù) 沖 洗

12、 （ 100-350ml/h）4. 快 速 沖 洗 打 碎 血 塊5. 測(cè) 腹 腔 引 流 液 中 肌 酐 尿 素 氮 800-1000以 上6. 聞 -尿 味7. 膀 胱 造 影 持 續(xù) 沖 洗 86天 2000-7000ml/d 病 例 2:嚴(yán) 重 多 發(fā) 傷 腸 道 、 膀 胱case report of severe trauma 腹 脹 熱 芒 硝 、 大 黃 、 溴 比 斯 的 明 、 胃 腸 減 壓 、 123灌腸 、 腸 梗 阻 引 流 導(dǎo) 管 （ 3腔 、 4000元 、 ERCP技 術(shù)下 放 置 到 十 二 指 腸 屈 指 韌 帶 遠(yuǎn) 、 130cm-第 二 天160cm）

13、 、 腹 腔 鏡 下 空 腸 造 瘺 或 置 管 、 胃 管 或 腸 梗阻 引 流 導(dǎo) 管 引 流 量 腹 水 引 流 、 B超 、 置 管 、 蘑 菇 頭 、 反 復(fù) 移 動(dòng) 部 位 腸 破 裂 腹 水 中 膽 紅 素 淀 粉 酶 含 量 、 滲 出 還 是 漏 出 液 病 例 腸 道 、膀 胱 腸 道 功 能 基 本 恢 復(fù) 創(chuàng) 面 消 滅 了 85% 內(nèi) 環(huán) 境 等 平 穩(wěn) 呼 吸 循 環(huán) 等 生 命 體 征平 穩(wěn) Hr： 150-100；R： 40-20；T： 39-40-37-38 1.讓 患 者 存 活 （ 失 血 性 休 克 、重 癥 監(jiān) 護(hù) 、 補(bǔ) 充 診 斷 和 治 療）2.

14、維 持 好 各 個(gè) 臟 器 的 功 能3.空 腔 、 異 物 、 感 染 、 放 療 、腫 瘤4.充 分 的 清 創(chuàng) 引 流 空 腔 、 死 骨 、 感 染 、 放 療 空 腔 1.讓 患 者 存 活 （ 失 血 性 休 克 、重 癥 監(jiān) 護(hù) 、 補(bǔ) 充 診 斷 和 治 療）2.維 持 好 各 個(gè) 臟 器 的 功 能3.空 腔 、 異 物 、 感 染 、 放 療 、腫 瘤4.充 分 的 清 創(chuàng) 引 流 壞 死 性 筋 膜 炎 高 熱 、 急 性 腎 衰BP+清 創(chuàng) +透 析 +內(nèi) 環(huán) 境 +感 染 （ 40度 以 上 連 續(xù) 9天 ） +免 疫 功 能 低 下普 通 外 科 沖 洗 引 流 系

15、 統(tǒng) 、 3000毫 升 沖 洗 、 關(guān) 節(jié) 鏡 套 硬 膜 外 管 沖 洗 +負(fù) 壓 引 流雙 套 管 沖 洗引 流 負(fù) 壓 封 閉 引 流 技 術(shù) 比 較 成 熟 的 新 的 治 療 技 術(shù) 和 方 法 -KCL 不 易 堵 塞 吸 盤(pán) 技 術(shù) 壓 力 可 控 波 動(dòng) 壓 力 治 療 便 攜 面 積 大 小 選 擇 造 口 袋 替 代 -沖 洗 引 流 價(jià) 格 低 廉 操 作 簡(jiǎn) 易 方 便 觀 察 動(dòng) 態(tài) 調(diào) 整 創(chuàng) 傷 外 科 復(fù) 雜 創(chuàng) 面 的 覆 蓋植 皮 手 術(shù) 選 擇 ： 網(wǎng) 狀 和 meek植 皮皮 瓣 選 擇 ： 因 地 制 宜 植 皮（ 一 ） 郵 票 皮 移 植 （ s

16、tamp-skin graft ）（ 二 ） 大 張 皮 移 植 （ Large skin graft ）（ 三 ） 網(wǎng) 狀 皮 移 植 （ Mesh-skin graft ）（ 四 ） MEEK植 皮 （ MEEK skin graft ）（ 五 ） 微 粒 皮 移 植 （ Micro-skin graft ）（ 六 ） 異 體 皮 打 洞 自 體 嵌 皮 （ Intermingled allograft and autograft ） 大 面 積 撕 脫 傷 兒 童截 肢 +47%創(chuàng) 面 +多 發(fā) 骨 折 +低 蛋 白 +低 Hb網(wǎng) 狀 皮 移 植 （ Mesh-skin graft ） 噴 膠 、 轉(zhuǎn) 移 、 移 植 MEEK植 皮 （ MEEK skin graft ） 歡 迎 您 蒞 臨 指 導(dǎo) ！